康復(fù)醫(yī)學(xué)講義：攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙

攣縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙一、概述1、定義攣縮（contracture）和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙(jointmotiondisorder)是骨關(guān)節(jié)與肌肉傷病后關(guān)節(jié)內(nèi)外或周圍的纖維組織緊縮和縮短所引起的該關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍受限。常見于骨骼、關(guān)節(jié)和肌肉系統(tǒng)損傷及疾病后、各種類型的神經(jīng)癱瘓以及長期臥床、長期坐輪椅的患者，均可造成明顯的肢體功能障礙，是康復(fù)醫(yī)學(xué)所面臨的常見問題。本節(jié)主要敘述引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的纖維性因素，骨性原因見其它章節(jié)。2、發(fā)生機(jī)制纖維性關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙是由有于關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織的攣縮或瘢痕粘連所致。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷、創(chuàng)傷后血腫纖維化與瘢痕粘連；關(guān)節(jié)囊及附近組織的粘連與攣縮；跨關(guān)節(jié)的肌肉、肌腱與周圍滑囊等組織攣縮和粘連使肌腱上下滑移幅度縮小，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限；關(guān)節(jié)外的創(chuàng)傷后制動(dòng)所帶來的失用性關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱攣縮；另外，關(guān)節(jié)非功能位造成關(guān)節(jié)畸形與關(guān)節(jié)及肌肉、肌腱本身的損傷或炎癥時(shí)，又可使關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，引起更多的纖維組織的損傷與修復(fù)，使瘢痕粘連廣泛、致密，加重關(guān)節(jié)攣縮。二、康復(fù)問題攣縮導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙，尤其是下肢，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)和工作、學(xué)習(xí)、個(gè)人社會(huì)形象。骨關(guān)節(jié)疾病和骨科手術(shù)后患者在原發(fā)疾病治愈后，因制動(dòng)或直接創(chuàng)傷引起關(guān)節(jié)功能障礙甚至比原發(fā)疾病所帶來的ADL影響更大。攣縮和關(guān)節(jié)功能障礙的外科手術(shù)后出血、充血又重新出現(xiàn)粘連，最后導(dǎo)致攣縮，若無及時(shí)、恰當(dāng)?shù)目祻?fù)措施，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的改善效果欠佳。各種類型癱瘓所引起的肢體廢用或痙攣而導(dǎo)致肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)內(nèi)外的結(jié)締組織的攣縮，進(jìn)一步加重癱瘓肢體的功能障礙。三、康復(fù)治療基礎(chǔ)1、盡量消除導(dǎo)致攣縮的一切原因，注意與原來疾病的協(xié)調(diào)，不要加重原發(fā)疾病。在纖維組織攣縮未形成或關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連開始之前，持久、溫和的牽引可防止攣縮的發(fā)生；2、纖維組織包括肌腱、韌帶等具有一定的強(qiáng)度和剛度，在拉力的作用下，產(chǎn)生應(yīng)力應(yīng)變關(guān)系，導(dǎo)致彈性和塑性延長；3、纖維組織在拉力的作用下，產(chǎn)生一種不再回縮的塑性延長，這種非彈性延長可達(dá)原長的6%至8%，然后才產(chǎn)生斷裂；4、纖維組織在外力的作用下粘彈性的特點(diǎn)：應(yīng)力應(yīng)變、滯后袢、蠕變、應(yīng)力松弛等，反復(fù)牽拉后每次取得一定的延長，所需應(yīng)力逐漸減少，最終使導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的攣縮組織得以松解，關(guān)節(jié)ROM范圍改善。四、攣縮的預(yù)防1、持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）（1）應(yīng)用范圍骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換、成形及引流術(shù)后、關(guān)節(jié)攣縮粘連松解術(shù)后和關(guān)節(jié)軟骨損傷術(shù)后等。（2）作用機(jī)制①溫和持續(xù)地牽引關(guān)節(jié)及周圍組織，可防止纖維攣縮和松解粘連，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；②關(guān)節(jié)面相對(duì)運(yùn)動(dòng)加速關(guān)節(jié)液的流轉(zhuǎn)與更新，同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的交替壓力，可促使軟骨基質(zhì)內(nèi)液與關(guān)節(jié)液的交換，保持軟骨營養(yǎng)，防止其退變；③在軟骨修復(fù)過程中，CPM可促進(jìn)未分化細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，關(guān)節(jié)面由透明軟骨覆蓋，減少骨關(guān)節(jié)病的發(fā)生率；④CPM可減輕韌帶的萎縮，增加修復(fù)后韌帶的強(qiáng)度；⑤CPM可保持本體感覺的沖動(dòng)發(fā)放，阻斷疼痛信號(hào)的傳遞，減輕疼痛；⑥同一般運(yùn)動(dòng)相比，作用時(shí)間長，運(yùn)動(dòng)緩慢、穩(wěn)定、可控，更為安全、舒適，CPM關(guān)節(jié)受力小，在關(guān)節(jié)損傷或炎癥早期應(yīng)用而不引起損害。（3）操作方法CPM需用相應(yīng)關(guān)節(jié)的專用器械，肌肉充分放松，關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度、速度和持續(xù)時(shí)間可按需設(shè)定。關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度一般從無痛可動(dòng)范圍開始，酌情擴(kuò)大，直至產(chǎn)生輕微疼痛為止。幅度每分鐘一個(gè)周期，關(guān)節(jié)術(shù)后或炎癥活動(dòng)期可更緩慢。運(yùn)動(dòng)時(shí)間開始24h持續(xù)進(jìn)行，逐漸縮短為每天12、8、4或2h。但防止粘連形成宜24h持續(xù)進(jìn)行，時(shí)間不少于一周，然后改為間歇進(jìn)行。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后常常間歇應(yīng)用CPM1~2周。五、康復(fù)治療1、關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)（1）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)肌肉，活躍肢體血液循環(huán)，消除腫脹。進(jìn)行時(shí)根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，不易造成損傷，宜早期實(shí)施。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)早期或輕度攣縮效果較好，對(duì)后期關(guān)節(jié)攣縮粘連牢固者效果欠佳。開始動(dòng)作宜平緩，盡可能達(dá)最大關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度，然后再維持。用力以引起緊張或輕度疼痛為度，每一動(dòng)作重復(fù)至少20~30次。多軸關(guān)節(jié)各方向依次進(jìn)行，每天練習(xí)2~4次。（2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由治療師幫助或患者自我用健肢進(jìn)行，治療手法包括西方的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和中醫(yī)的推拿按摩術(shù)兩類。其作用較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有力，活動(dòng)到最大幅度也可短時(shí)維持。必須小心根據(jù)疼痛感覺控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的損傷。（3）助力運(yùn)動(dòng)通常由健肢徒手或借助棍棒、滑輪、繩索、方向盤、肋木、拉力器等多種簡單器械，對(duì)患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)施加輔助力量，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)治療中應(yīng)用廣泛。（4）關(guān)節(jié)功能牽引對(duì)需擴(kuò)大活動(dòng)范圍的關(guān)節(jié)作一定時(shí)間持續(xù)的牽引，使攣縮及粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長，同時(shí)該方法牽引力穩(wěn)定，不易引起新的損傷。關(guān)節(jié)功能牽引的基本方法是將攣縮關(guān)節(jié)的近端肢體用支架或特制的牽引裝置穩(wěn)定的固定于適當(dāng)姿勢(shì)，充分放松關(guān)節(jié)周圍肌群后，在其遠(yuǎn)端肢體按需要方向用沙袋進(jìn)行重力牽引。沙袋重量以引起一定的緊張或輕度疼痛感覺，可以耐受，但不引起反射性肌痙攣為度。一次牽引持續(xù)時(shí)間10~20min，不同關(guān)節(jié)、不同方向的牽引可依次進(jìn)行，每天進(jìn)行1~2次。2、物理因子治療蠟療、電療、熱療、水療等物理因子早期可防止粘連形成、后期可使攣縮的纖維組織軟化而彈性增加等多種作用，詳見其相應(yīng)章節(jié)。3、矯形器可作為一種輔助性治療手段，在術(shù)后早期固定關(guān)節(jié)于理想的最大角度，或在康復(fù)治療進(jìn)展期鞏固治療結(jié)果，待關(guān)節(jié)角度進(jìn)一步改善時(shí)更換矯形器，阻止纖維組織的攣縮。多采用臨時(shí)性矯形器，如系列石膏、可調(diào)控夾板等，但應(yīng)防止矯形器下的皮膚壓傷，禁忌劇烈疼痛。4、手術(shù)治療（1）麻醉下大推拿在反復(fù)經(jīng)以上治療未見效果后可采用。常規(guī)手術(shù)室麻醉（基礎(chǔ)麻醉多用）完畢后，手法用力牽拉和屈伸關(guān)節(jié)，撕裂關(guān)節(jié)內(nèi)外的粘連纖維組織，達(dá)接近理想的關(guān)節(jié)角度起到松解作用。術(shù)后冰敷、加壓包扎以減輕關(guān)節(jié)內(nèi)出血和水腫，同時(shí)采用矯形器輔助固定。但麻醉下大推拿容易導(dǎo)致骨折、肌肉肌腱斷裂、關(guān)節(jié)內(nèi)出血和血管神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。（2）關(guān)節(jié)鏡下松解在關(guān)節(jié)鏡下切除關(guān)節(jié)內(nèi)增生的瘢痕組織，首先解除引起關(guān)節(jié)功能障礙的關(guān)節(jié)內(nèi)因素，術(shù)中若未達(dá)到理想角度，再進(jìn)行手法牽伸。以進(jìn)一步牽拉攣縮的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)外導(dǎo)致攣縮與粘連，接近理想角度后，根據(jù)具體情況，決定是否采