教學查房 呼吸內科病例討論

呼吸(Xi)內科教學查房

2014級規(guī)培住院醫(yī)師2016.07.28**1第一頁，共十七頁。該病例引發(fā)的探討1、CT影像提示肺結節(jié)考慮？2、確診需要的檢查手段3、進(Jin)一步治療方案第二頁，共十七頁。肺結節(jié)(Fleishner協(xié)會術語命名委員會)：小的、類球形的,局限性的不正常組織，CT上看起來是圓的或不規(guī)則陰影,直徑小于(Yu)等于(Yu)3厘米。第三頁，共十七頁。針對該患者，其肺結節(jié)首先考慮的診斷及鑒別：1.肺惡性腫瘤

依據：患者老年男性，以“發(fā)現(xiàn)左肺占位4月余為主訴”入院.查體：胸廓對稱無畸形，叩診雙肺呼吸音清，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，影像輔助檢查支持。2.肺結核青年多見，可有咳嗽，一般伴有發(fā)熱、盜汗等，結核菌素試驗常陽性，結核球CT可見較規(guī)則的類圓形；中央區(qū)大片均勻壞死（CT上中央區(qū)不增強）周圍纖維化或伴鈣化；常伴有小的衛(wèi)星灶?？?Kang)結核治療有效。

第四頁，共十七頁。3.炎(Yan)性病變

也有咳嗽、咳痰癥狀，肺部慢性炎癥機化，可形成團塊狀的炎性假瘤，抗感染治療有效。

4.塵肺有塵肺作業(yè)史，CT表現(xiàn)：兩肺彌漫性間質纖維化、塵肺結節(jié)、融合團塊、胸膜病變等5.錯構瘤

肺內孤立結節(jié)，腫塊呈圓形或橢圓形，病灶直徑多數小于4cm,病灶邊界清晰，輪廓光滑，很少分葉。第五頁，共十七頁。優(yōu)選方法：CT引導下經皮肺穿刺活檢術

內窺鏡檢查，如(Ru)纖維支氣管鏡檢查取病理，但對邊緣結節(jié)診斷意義有限超聲引導下自動活檢槍（目前未普及）PET-CT、骨掃描檢查綜合評估全身病灶轉移情況，為后期手術治療做準備。確診需哪些進一步檢查第六頁，共十七頁。第七頁，共十七頁。該患者選擇CT引導(Dao)下經皮肺穿刺活檢（2016.7.20）病理結果回示（2016.7.26）：肺腺癌最終診斷：肺腺癌Ia期（T1N0M0）肺腺癌治療方案？第八頁，共十七頁。1、手術對于可耐受手術的Ia、Ib、IIa和IIb期患者，首選手術。對于IIIa期，若患者的也可年齡、心肺功能和解剖位置合適，也可考慮手術.該患者分期系Ia期（肺癌早期），患者肺功能正常，心臟(Zang)輕度瓣膜病變，可考慮手術治療，但有一定風險性，需請外科醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師評估手術風險以及麻醉風險。

肺腺癌的治療方案第九頁，共十七頁。2、靶向治療EGFR基因檢測突變的患者，可考慮口服靶向藥物治療。3、放療III期患者以及拒絕或不能耐受手術的I、II期患者均可考慮根治性放療。4、化療

副反應大，多適(Shi)應于IIIb期以后癌癥患者，本患者年齡大，不適宜。第十頁，共十七頁。3、肺部結節(jié)影像學鑒(Jian)別特征1、病灶大小、部位、形態(tài)

肺癌好發(fā)于胸膜下，多呈類圓形典型腫塊（長、寬、高大致相等）；炎性病變多呈三角形、長條形及片狀或長寬高不等的不典型腫塊。2、分葉征、毛刺征·肺癌常見于深分葉，錯構瘤及結核球多呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則狀?！ぜs90%的毛刺結節(jié)呈惡性結節(jié)，部分良性結節(jié)邊緣也可見毛刺,多為長毛刺及“尖角征”。

第十一頁，共十七頁。3、胸膜凹陷征

典型的胸膜凹陷征兩端呈臍凹狀

，見于肺癌；結核球與炎性假瘤為胸膜線(Xian)影或尖角征。4、空泡征及空腔征

多為2~3mm大小，空泡征是未閉塞的小支氣管或肺泡，此征多見于腺癌，空腔是指由于牽拉而出現(xiàn)的較大的管腔或空泡。5、邊緣及邊界

主要看邊界是否清楚，周圍有無衛(wèi)星灶。炎性假瘤抗炎治療后多消失。第十二頁，共十七頁。6、血管集束征(Zheng)

周圍型肺癌的發(fā)病率為65.1%，良性結節(jié)約20%7、液化膿腔征

多見于炎性病灶。8、空洞管壁厚度<=4mm傾向于良性，>=18mm傾向于惡性，癌性空洞多為不規(guī)則厚壁（遠側）偏心空洞。9、病灶密度病灶較小而密度較高傾向于良性結節(jié)；邊界清楚、密度較低的毛玻璃樣結節(jié)傾向于原位腺癌。第十三頁，共十七頁。肺部結節(jié)影像學鑒別(Bie)特征6、血管集束征

周圍型肺癌的發(fā)病率為65.1%，良性結節(jié)約20%7、液化膿腔征

多見于炎性病灶。8、空洞管壁厚度<=4mm傾向于良性，>=18mm傾向于惡性，癌性空洞多為不規(guī)則厚壁（遠側）偏心空洞。9、病灶密度病灶較小而密度較高傾向于良性結節(jié)；邊界清楚、密度較低的毛玻璃樣結節(jié)傾向于原位腺癌。第十四頁，共十七頁。10、鈣化最常見于錯構瘤和結核球，錯構瘤30%有爆米花樣鈣化；結核球常見弧形或環(huán)形鈣化；而沙粒(Li)樣鈣化多見于惡性結節(jié)，但很少見。11、結核球的特殊影像學特征

較規(guī)則的類圓形；中央區(qū)大片均勻壞死（CT上中央區(qū)不增強）周圍纖維化或伴鈣化；常伴有小的衛(wèi)星灶。第十五頁，共十七頁。謝(Xie)謝(Xie)聆聽！第十六頁，共十七頁。內(Nei)容總結呼吸內科教學查房。中央區(qū)大片均勻壞死（CT上中央區(qū)不增強）周圍纖維化或伴鈣化。PET-CT、骨掃描檢查綜合評估全身病灶轉移情況，為后期手術治療做準備。肺癌好發(fā)于胸膜下，