病歷質(zhì)控需知的幾點(diǎn)

病歷質(zhì)控需知的幾點(diǎn)病歷未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)（超時(shí)）對(duì)于超時(shí)病歷，病歷書(shū)寫(xiě)人需要填寫(xiě)超時(shí)申請(qǐng)，待質(zhì)控科審批后才可以進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。入院記錄（病人入院24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)）首次病程記錄（病人入院8小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)）主治、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄（病人入院48小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)）手術(shù)記錄（病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)）出院記錄、死亡記錄（病人出院24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)）病歷超時(shí)質(zhì)控對(duì)于需要規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)的病歷，病歷所有內(nèi)容都書(shū)寫(xiě)了才能進(jìn)行簽名，系統(tǒng)提取的是：（病歷第一次簽名時(shí)間-病人入院時(shí)間）是否大于規(guī)定的時(shí)間來(lái)進(jìn)行病歷是否超時(shí)的判斷。即病歷的完成時(shí)間默認(rèn)為病歷第一次的簽名時(shí)間，后面對(duì)病歷進(jìn)行多次撤銷簽名修改再簽名都不會(huì)有影響。病歷無(wú)法簽名的問(wèn)題病歷質(zhì)控的原因，病歷的所有內(nèi)容都要完成了填寫(xiě)才可以進(jìn)行簽名。如果存在病歷的所有內(nèi)容都已經(jīng)填寫(xiě)但還是簽不了名，請(qǐng)根據(jù)系統(tǒng)彈出的提醒窗去找原因，舉下面的例子進(jìn)行說(shuō)明（以“主訴”為例）：主訴內(nèi)容沒(méi)有填寫(xiě)空空點(diǎn)擊“返回修改”，填寫(xiě)主訴即可。主訴內(nèi)容已經(jīng)填寫(xiě)（兩種情況）第一種情況：原因：病歷書(shū)寫(xiě)人改變了原模板格式，主訴填寫(xiě)的內(nèi)容沒(méi)有在系統(tǒng)指定的位置。如下圖所示：左側(cè)點(diǎn)擊對(duì)應(yīng)的“主訴”提綱，可以看到光標(biāo)的位置在“入院癥見(jiàn)”前，而光標(biāo)正確的位置應(yīng)該在“主訴：”后面，如下圖：如果出現(xiàn)這種情況而無(wú)法簽名，點(diǎn)擊對(duì)應(yīng)提綱找到光標(biāo)，并調(diào)整到正確的位置即可（醫(yī)務(wù)人員在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)盡量不要改變?cè)０宓母袷骄筒粫?huì)出現(xiàn)此問(wèn)題）第二種情況：原因：填寫(xiě)的提綱內(nèi)容沒(méi)有在系統(tǒng)指定的位置，左側(cè)點(diǎn)擊對(duì)應(yīng)的“診療計(jì)劃”提綱