心臟科就診患者心理處方專家共識(shí)解讀

如何為心血管科患者制定心理處方

—心臟科就診患者心理處方專家共識(shí)解讀共識(shí)制定過程專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織實(shí)施2012年開始籌備，歷時(shí)1年專家團(tuán)隊(duì)傾力寫作丁榮晶、耿慶山、郭蘭、劉遂心、毛家亮、勝利、楊菊賢反復(fù)討論修改共識(shí)目錄我國心血管病患者精神心理問題現(xiàn)狀如何識(shí)別精神心理問題心血管病合并精神心理問題患者的臨床處理支持性心理幫助藥物治療放松訓(xùn)練與生物反饋技術(shù)特殊疾病的處理：譫妄、驚恐發(fā)作分工、轉(zhuǎn)診以及與精神科合作心內(nèi)科醫(yī)生門診處理心理問題患者時(shí)應(yīng)注意的問題及可以采用的流程雙心培訓(xùn)模式軀體與神經(jīng)密不可分

心血管疾病相關(guān)癥狀暈厥血壓高心動(dòng)過速胸悶、胸痛氣急、氣短呼吸困難、頭暈、頭痛睡眠障礙過度擔(dān)心悲觀厭世焦慮/抑郁障礙相關(guān)癥狀我國心血管科患者焦慮抑郁患病率2005年北京心血管內(nèi)科門診患者調(diào)查顯示，焦慮發(fā)生率為42.5%抑郁發(fā)生率為7.1%2004年Wang等發(fā)現(xiàn)住院冠心病患者抑郁癥狀達(dá)46.6%重癥抑郁為13.4%焦慮癥狀達(dá)54%共病達(dá)38%心內(nèi)科門診患者精神障礙患病率劉梅顏，胡大一.中華內(nèi)科雜志，2008，47（4）精神應(yīng)激是心血管疾病重要危險(xiǎn)因素之一

---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---精神應(yīng)激 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy心血管醫(yī)生關(guān)注精神心理問題的6個(gè)理由精神心理應(yīng)激產(chǎn)生不良行為習(xí)慣，治療依從性差表現(xiàn)為心臟病癥狀心血管病患病率高增加心血管事件，影響生存質(zhì)量心血管疾病本身特點(diǎn)多數(shù)不符合焦慮癥、抑郁癥診斷3/4胸痛心悸，84%漏診16%-50%之間制定共識(shí)的目的

促進(jìn)臨床研究和處理與心血管疾病相關(guān)的精神、社會(huì)因素及行為問題的醫(yī)學(xué)對(duì)心血管疾病來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為類似心臟病癥狀的精神心理問題，進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)關(guān)注改善患者的生活質(zhì)量和治療效果心血管科就診患者精神障礙的識(shí)別生理-心理-社會(huì)問診模式=雙心醫(yī)學(xué)模式開始交談詢問病史確認(rèn)、解釋和計(jì)劃結(jié)束交談體格檢查生物學(xué)病史社會(huì)心理因素更全面獲取病史資料的途徑有如下情況患者考慮有精神障礙因軀體化癥狀反復(fù)就診：心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、頭暈有心臟病癥狀，客觀檢查正常，但感覺自己有不治之癥，精神壓力大治療后客觀證據(jù)顯示恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作存在抑郁癥狀：情緒低落，對(duì)事情失去興趣，無原因乏力，睡眠困難，早醒，有自殺念頭存在焦慮癥狀：緊張不安，失眠煩躁，易疲勞，注意力不集中，對(duì)外界刺激不相稱的過分擔(dān)憂簡單篩查問題睡眠如何？是否因此白天精力減退情緒好嗎？有沒有心情煩亂或興趣下降是否有明顯的身體不適，但沒有檢查出病因？

回答1個(gè)“是”為可疑，回答2個(gè)“是”為高度可疑精神障礙篩查問卷自評(píng)量表：患者健康問卷9項(xiàng)（PHQ9）和廣泛焦慮問卷（GAD7）綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS)軀體化癥狀自評(píng)量表醫(yī)務(wù)人員使用意識(shí)模糊評(píng)定法(CAM):用于譫妄患者漢密爾頓焦慮抑郁評(píng)價(jià)量表心血管科患者精神障礙的處理

器質(zhì)性心臟病合并精神心理問題患病后異常心理反應(yīng)對(duì)疾病不了解，出現(xiàn)過度緊張或回避冠心病，心肌梗死，高血壓，心房顫動(dòng)，功能性早搏病情嚴(yán)重導(dǎo)致譫妄、驚恐發(fā)作：心衰，心梗，惡性心律失常對(duì)治療方法和結(jié)果不了解，發(fā)生恐懼擔(dān)心PCI術(shù)后，起搏器植入術(shù)后，ICD植入術(shù)后心血管疾病合并精神障礙的常見原因單純的精神心理問題常因軀體癥狀，首先到心內(nèi)科就診最常見：驚恐發(fā)作的常見癥狀為胸悶、胸痛、氣急精神心理問題合并心血管疾病，癥狀混淆由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病---高血壓，應(yīng)激性心肌病心臟康復(fù)綜合心理干預(yù)治療非藥物治療藥物治療常用的非藥物治療方法

——支持性心理幫助

一般患病反應(yīng)的處理：健康教育良好的醫(yī)患溝通能力聽清楚：了解患者的癥狀和治療過程、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、有無負(fù)性生活事件、患者的擔(dān)心和困惑，心臟癥狀外的其他軀體表現(xiàn)說明白：明確的信息：患者的癥狀是什么，不是什么爭取患者配合：治療效果欠佳的原因，換個(gè)治療思路選擇樂觀表達(dá)方式：根據(jù)患者的擔(dān)心解釋病情，不說最壞預(yù)期加強(qiáng)治療指導(dǎo)，給予患者鼓勵(lì)定期隨訪，提高治療依從性調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，提高家屬的信心、耐心和技巧行為治療：運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)處方，有效降低焦慮抑郁放松訓(xùn)練：腹式呼吸，肌肉放松訓(xùn)練、冥想、生物反饋治療改善心血管科患者軀體癥狀的藥物

——改善心血管病患者癥狀和生活質(zhì)量，治愈部分患者有臨床證據(jù)，證明安全有效選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普蘭復(fù)合制劑：氟哌噻噸/美利曲辛片目前心內(nèi)科使用的安全性不確定5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑；去甲腎上腺素和特異性5-HT受體拮抗劑;多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑中藥價(jià)值SSRIs類抗抑郁劑的特點(diǎn)氟西汀/帕羅西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普蘭特點(diǎn):使用方便，安全有效，起效慢（2周）使用劑量：從半片開始飯后服用，一般劑量1片/日不良反應(yīng)：頭痛、胃腸道反應(yīng)、性功能障礙注意事項(xiàng)：抗心律失常藥，如奎尼丁應(yīng)減少劑量；降糖藥、華法林、洋地黃等合用應(yīng)慎重；特點(diǎn)：使用方便，安全有效，起效快（3-5天）適用于輕中度焦慮抑郁；神經(jīng)衰弱；心因性抑郁焦慮使用劑量：成人：每天2片，早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可。注意事項(xiàng)：心肌梗死急性期，循環(huán)衰竭，束支傳導(dǎo)阻滯。急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。

氟哌噻噸/美利曲辛的特點(diǎn)輔助治療——抗焦慮藥物苯二氮卓類短效：羅拉（從半片日二次開始）、奧沙西泮、咪達(dá)唑侖長效：安定、艾司唑侖、氯硝安定（從1/4片開始）注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓，重癥患者注意呼吸抑制作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性焦慮中老年人出現(xiàn)病理性成癮少見避免突然停藥藥物使用注意事項(xiàng)治療目標(biāo)要確切，如針對(duì)明顯焦慮癥狀或抑郁癥狀；全面考慮患者的癥狀譜特點(diǎn)（如是否伴有失眠）、年齡、軀體疾病狀況、有無合并癥、藥物的耐受性等，盡量做到個(gè)體化用藥；劑量逐步遞增，采用最低有效量。與患者有效的溝通治療的方法、藥物的性質(zhì)、作用、可能的不良反應(yīng)及對(duì)策，增加患者治療的依從性。新型抗抑郁藥物一般治療在2周左右開始起效，如足量治療6-8周無效，應(yīng)重新評(píng)估病情（咨詢精神科），考慮換用作用機(jī)制不同的藥物。治療持續(xù)時(shí)間一般在3個(gè)月以上，具體療程目前缺乏研究證據(jù)，需根據(jù)具體病情決定后續(xù)康復(fù)措施和藥物治療角色下列情況需將患者轉(zhuǎn)診至精神科就診篩查量表評(píng)分提示為重度焦慮、抑郁的患者；明確除外心臟病，經(jīng)過心理認(rèn)知治療，不接受精神障礙診斷和治療的患者；需要出具疾病學(xué)診斷證明者；抗抑郁藥物治療無效或療效不佳者；嚴(yán)重的自殺企圖或既往有自殺未遂病史者；有幻覺、妄想等精神病性癥狀。心血管病患者相關(guān)精神障礙治療注意事項(xiàng)首先詳細(xì)了解病史，細(xì)致體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室，避免誤診。精神障礙是心血管病的危險(xiǎn)因素，不是主要治療目標(biāo)。給予抑郁狀態(tài)、焦慮狀態(tài)的診斷，便于對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行治療。如患者需要疾病學(xué)的診斷，建議轉(zhuǎn)診精神科?？山o予心臟神經(jīng)癥、植物神經(jīng)功能失調(diào)或其他患者可以接受的解釋，而重在保證臨床處理能夠進(jìn)行。個(gè)體化治療，考慮藥物的相互作用特殊疾病治療譫妄狀態(tài)驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作（PanicDisorder）是臨床心血管科和急診科最常見的導(dǎo)致患者反復(fù)就診的心理障礙多表現(xiàn)為急性心臟病發(fā)作癥狀伴強(qiáng)烈的恐懼、瀕死感做各種檢查和治療，往往得到陰性的結(jié)果高誤診疾病誤診率達(dá)100%占就診人數(shù)的5%左右誤診疾病包括：冠心病腦血管病急性高血壓美尼爾氏病頸性眩暈等就診率高至少就診2次以上平均就診次數(shù)7-8次，最高達(dá)20次找過不同的醫(yī)生1-10人至少住院1次以上，最高達(dá)3次/年，住院時(shí)間達(dá)3個(gè)月反復(fù)檢查：心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腦CT、腦核磁、冠脈CT、冠脈造影、核素心肌顯像等檢查至少一次，多達(dá)3次確診時(shí)間平均2.8年（1-10年不等）驚恐發(fā)作的臨床表現(xiàn)日常活動(dòng)中無誘因突然出現(xiàn)精神癥狀：強(qiáng)烈的恐懼沒有明顯外在威脅反應(yīng)過度瀕死感感到大難臨頭自主神經(jīng)癥狀心血管系統(tǒng)：心悸、心慌胸痛或胸悶呼吸系統(tǒng)：呼吸困難窒息感皮膚：出汗忽冷忽熱，皮膚潮紅或蒼白發(fā)冷自主神經(jīng)癥狀消化系統(tǒng)：惡心或腹部不適、排尿/便次數(shù)增多類神經(jīng)系統(tǒng)（過度換氣）：頭暈、感到站立不穩(wěn)或昏倒；震顫或發(fā)抖；手腳麻木或針刺感繼發(fā)回避行為害怕再次發(fā)作，不敢單獨(dú)出門，不愿到人多的場合預(yù)期性焦慮驚恐發(fā)作的診斷突然發(fā)作，癥狀迅速達(dá)到高峰（≤10分鐘），持續(xù)5～20分鐘，很少超過1小時(shí)強(qiáng)烈的恐懼、瀕死體驗(yàn)，伴有自主神經(jīng)功能紊亂和過度換氣發(fā)作可自然緩解，發(fā)作間期精神活動(dòng)正常量表評(píng)估不確切每月發(fā)作3次以上稱為驚恐障礙每月發(fā)作3次以下稱為驚恐發(fā)作病因病理遺傳易感性多種神經(jīng)遞質(zhì)及受體功能異常有關(guān)多巴胺能系統(tǒng)活性下降去甲腎上腺素能系統(tǒng)活性增加5-HT能系統(tǒng)活性下降苯二氮卓類受體數(shù)量減少下丘腦功能異?？衫^發(fā)于精神因素和應(yīng)激事件，有時(shí)無明確誘因應(yīng)對(duì)策略掌握驚恐障礙的診斷和鑒別診斷（冠心病，高血壓，頸性眩暈）綜合治療藥物治療聯(lián)合心理治療個(gè)體化治療根據(jù)患者的年齡、既往治療反應(yīng)、耐受性等選擇合適的藥物治療和心理治療長期維持治療：很少自然緩解，是一種慢性、易復(fù)發(fā)疾病急性期治療遵循足量、足療程的原則，一般持續(xù)12周，控制癥狀維持期治療一般1年左右，根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)考慮逐漸減藥，減藥使用雙心臨床思維模式，改善治療效果詳細(xì)詢問病史做相關(guān)心血管病檢查進(jìn)行軀體化癥狀自評(píng)量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表評(píng)估已確診心血管病的患者，首先調(diào)整心血管病藥物治療，控制心絞痛、心衰如果精神癥狀存在已較長時(shí)間（1個(gè)月以