2024年急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理專家共識(shí)

急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理專家共識(shí)（2024）演講人2024-07-1901急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理實(shí)踐流程02哪些急危重癥患者能從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益03哪些策略可以提高鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的安全性04急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)05急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管拔管管理要點(diǎn)目錄一、急危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高危人群

多種因素致胃動(dòng)力下降，如藥物使用、機(jī)械通氣、疾病原因。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選

優(yōu)勢(shì)：降低感染發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、降低病死率、減少醫(yī)療費(fèi)用。

空腸營(yíng)養(yǎng)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高效率，幽門后喂養(yǎng)是胃喂養(yǎng)不耐受患者的首選。二、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)已成為主要營(yíng)養(yǎng)支持治療方式之一。國(guó)內(nèi)外指南有綜合指導(dǎo)建議，但臨床實(shí)踐中置管、喂養(yǎng)及拔管管理等關(guān)鍵問(wèn)題仍需探究。三、專家共識(shí)結(jié)合國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基于文獻(xiàn)循證，經(jīng)專家會(huì)議反復(fù)討論、修改，最終形成急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理專家共識(shí)。文獻(xiàn)來(lái)源：各國(guó)指南制定組織網(wǎng)站及Cochrane、PubMed、EMBASE、CINAHL、WebofScience、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞：“Criticalcare/Criticalill”“EnteralNutrition/Naso-jejunalTubes/Post-PyloricFeeding”“急危重癥/危重癥”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/空腸營(yíng)養(yǎng)/幽門后喂養(yǎng)”。檢索時(shí)間：截至2024年1月31日。證據(jù)等級(jí)：分三級(jí)，具體見(jiàn)表1。急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理實(shí)踐流程01急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管管理實(shí)踐流程按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程(StandardOperatingProcedure,SOP)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，有助于保障營(yíng)養(yǎng)治療的有效性，更易達(dá)到能量目標(biāo)，提高醫(yī)療安全。哪些急危重癥患者能從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益02哪些急危重癥患者能從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益推薦意見(jiàn)1:對(duì)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、胃排出梗阻、胃癱等患者進(jìn)行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)，無(wú)需對(duì)所有急危重癥患者常規(guī)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。(證據(jù)水平高)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)與鼻空腸營(yíng)養(yǎng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)通常是首選，具有生理學(xué)意義，允許高滲和大劑量營(yíng)養(yǎng)配方使用。急危重癥患者常胃動(dòng)力受損，空腸吸收能力強(qiáng)且運(yùn)動(dòng)能力受損少，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)在以患者為中心的結(jié)果方面更有益，如減少胃殘余量、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)等。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)與鼻胃管營(yíng)養(yǎng)優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表2。哪些急危重癥患者能從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益鼻空腸營(yíng)養(yǎng)適用人群存在鼻飼誤吸史、無(wú)法抬高床頭等誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者。因膿毒癥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛/肌松藥物等致胃功能不全患者。病情較重的ICU患者（但尚不能得出急危重癥患者均建議空腸營(yíng)養(yǎng)的結(jié)論）。從空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益更多的患者使用促胃腸動(dòng)力藥物24-48小時(shí)后喂養(yǎng)不耐受仍存在。誤吸高風(fēng)險(xiǎn)。疾病原因無(wú)法經(jīng)胃喂養(yǎng)。藥物原因致胃排空延遲。反復(fù)嘔吐、嚴(yán)重反流。接受大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者。結(jié)論無(wú)需對(duì)所有急危重癥患者常規(guī)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。哪些急危重癥患者能從鼻空腸營(yíng)養(yǎng)中獲益推薦意見(jiàn)2:鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的相對(duì)禁忌證:口腔、鼻咽或食管完全梗阻，嚴(yán)重且不可糾正的凝血功能障礙，彌漫性腹膜炎，遠(yuǎn)端胃腸道機(jī)械性梗阻，行放/化療中的消化道腫瘤、近期口鼻部手術(shù)，解剖性畸形，面部及頭頸部骨折等。(證據(jù)水平中)采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療的急危重癥患者數(shù)量增多。臨床醫(yī)師對(duì)急危重癥患者EN喂養(yǎng)部位的選擇是基于多種因素的臨床決策，包括患者疾病情況、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度、潛在耐受性評(píng)估及所在單位醫(yī)療水平。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入需考慮禁忌證評(píng)估，還需考慮相關(guān)醫(yī)療資源可及性、置管并發(fā)癥、轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、置管導(dǎo)致延遲EN對(duì)患者的影響等。哪些策略可以提高鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的安全性03哪些策略可以提高鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的安全性鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備工作推薦意見(jiàn)3:構(gòu)建由臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師等人員在內(nèi)的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)。(證據(jù)水平低)推薦意見(jiàn)4:明確置管人員的資質(zhì)及能力要求，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證。(證據(jù)水平低)越來(lái)越多學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員已參與到鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入過(guò)程，建立負(fù)責(zé)急危重癥患者營(yíng)養(yǎng)管理的多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)，可有效保障患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。此外，明確鼻空腸營(yíng)養(yǎng)置管人員的資質(zhì)及能力要求，進(jìn)而進(jìn)行培訓(xùn)、評(píng)估和認(rèn)證是保障鼻空腸管放置安全的首要內(nèi)容，現(xiàn)有指南及共識(shí)均未涉及此內(nèi)容。本共識(shí)建議置管人員經(jīng)過(guò)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)相關(guān)培訓(xùn)，并取得授權(quán)證書(shū)。哪些策略可以提高鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入的安全性推薦意見(jiàn)5:置管前評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻腔情況、胃腸功能及配合程度，評(píng)估患者是否存在潛在禁忌證，是否適合進(jìn)行床旁置管。(證據(jù)水平低)推薦意見(jiàn)6:置管前保持一定程度的胃排空;若胃腸動(dòng)力不足，置管前可使用甲氧氯普胺/紅霉素等藥物。(證據(jù)水平中)并非所有患者都適合經(jīng)鼻置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，置管前患者評(píng)估很重要，包括意識(shí)狀態(tài)、病情、吞咽功能等，識(shí)別相關(guān)禁忌證及出血風(fēng)險(xiǎn)等。影響幽門后營(yíng)養(yǎng)管置管成功率的獨(dú)立因素有促胃腸動(dòng)力藥物使用、APACHEII評(píng)分<20分、SOFA評(píng)分<12分、無(wú)血管活性藥物使用?？梢暬夹g(shù)引導(dǎo)下的置管方式安全性高，內(nèi)鏡下置管更安全。甲氧氯普胺/紅霉素是常見(jiàn)促胃排空藥物，可改善鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入過(guò)程，縮短置管時(shí)間，其療效已被證實(shí)。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中的患者安全推薦意見(jiàn)7:根據(jù)患者病情、營(yíng)養(yǎng)需求、置管方式的特點(diǎn)及置管的可及性，選擇合適的置管方法:內(nèi)鏡和X線引導(dǎo)下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)置管是有效的置管方法，但需?？漆t(yī)師實(shí)施置管;對(duì)無(wú)法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)下置管的患者，可選擇X線或超聲引導(dǎo)下置管。(證據(jù)水平中)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的置管方式?jīng)]有通用標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)明顯優(yōu)越的方式，見(jiàn)表3。內(nèi)鏡和X線引導(dǎo)下置管最有效，但依賴設(shè)備、不及時(shí)、增加成本、需?？漆t(yī)師且常作為置管失敗的補(bǔ)救方法。超聲引導(dǎo)下置管隨重癥超聲技術(shù)發(fā)展而普及，無(wú)法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管時(shí)可選擇X線或超聲引導(dǎo)。電磁引導(dǎo)置管在床旁可行，能降低成本，發(fā)展迅猛，但暫不清楚是否優(yōu)于內(nèi)鏡引導(dǎo)置管。盲插置管可及時(shí)進(jìn)行、程序簡(jiǎn)化、降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，但并非所有患者適用。電磁引導(dǎo)置管及盲插置管可由接受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行，不局限于?？漆t(yī)師。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中的患者安全鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中的患者安全推薦意見(jiàn)8:根據(jù)患者病情、治療需要選擇合適的鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管類型:單腔管路管腔大、操作簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用廣泛;雙腔管路可在EN的同時(shí)實(shí)施胃腸減壓;三腔管路更符合生理要求，但管理難度大。(證據(jù)水平低)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管類型包括單腔、雙腔及三腔管路。單腔管路管腔大、不易堵管、置入簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用廣泛。雙腔管路有獨(dú)立喂養(yǎng)腔和獨(dú)立吸引腔，可同時(shí)營(yíng)養(yǎng)和胃腸減壓。三腔胃腸管有獨(dú)立喂養(yǎng)腔、獨(dú)立吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔，更符合生理要求，用于重癥胰腺炎等患者。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管過(guò)程中的患者安全推薦意見(jiàn)9:可遵循以下置管流程:向患者解釋流程及注意事項(xiàng)(如適用)、必要時(shí)使用促進(jìn)胃排空藥物、予患者右側(cè)臥位(如適用)、評(píng)估需置入的長(zhǎng)度、確定管路尖端置入胃內(nèi)、根據(jù)管路類型選擇合適的方法使管路通過(guò)幽門、確認(rèn)位置、固定管路;并在置管過(guò)程中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、血氧飽和度及呼吸頻率等生命體征，密切觀察置管并發(fā)癥。(證據(jù)水平低)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方面有經(jīng)驗(yàn)，具體步驟有差異，但整體流程趨向一致，與多種因素相關(guān)。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入并發(fā)癥發(fā)生率約10%，主要包括氣胸等，各項(xiàng)并發(fā)癥具體發(fā)生率不明。最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥是置入支氣管樹(shù)，若未及時(shí)識(shí)別，可能導(dǎo)致肺炎和（或）氣胸。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管后的管理要點(diǎn)推薦意見(jiàn)10:置管后對(duì)管路位置進(jìn)行放射學(xué)確認(rèn)，標(biāo)記管路的外露刻度，并在病歷中記錄管路的材料、型號(hào)、內(nèi)徑及置入深度。(證據(jù)水平高)空腸營(yíng)養(yǎng)管尖端位置評(píng)估方法有聽(tīng)診、觀察引流液顏色、pH檢測(cè)等，缺乏客觀性，X線檢查是最可靠方法，超聲成像受關(guān)注但作用有待探究，X線禁忌患者可考慮超聲定位。置管失敗再次置管的間隔時(shí)間無(wú)相關(guān)報(bào)道。鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管型號(hào)和內(nèi)徑影響可輸注的營(yíng)養(yǎng)配方和藥物類型，內(nèi)徑因器械材料和型號(hào)而異。置管后記錄置入深度對(duì)監(jiān)測(cè)管路移位重要。急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)04急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)前/后應(yīng)做哪些方面的評(píng)估推薦意見(jiàn)11:啟動(dòng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)前、間歇性喂養(yǎng)前后、連續(xù)性喂養(yǎng)時(shí)至少每8~12h一次，確定鼻空腸管尖端位置;可根據(jù)外露刻度是否移位，患者是否存在頻繁惡心/嘔吐、反流、咳嗽等不適癥狀進(jìn)行初步評(píng)估，一般不需對(duì)管路位置進(jìn)行定期重復(fù)的放射學(xué)確認(rèn)。(證據(jù)水平高)開(kāi)始鼻空腸營(yíng)養(yǎng)前要確定鼻空腸管尖端位置在空腸內(nèi)。間歇性喂養(yǎng)前后、連續(xù)性喂養(yǎng)時(shí)至少每8-12小時(shí)檢查管路外露刻度是否移位，評(píng)估患者不適癥狀并記錄。若有變化，可用床旁可視化工具判斷，必要時(shí)放射學(xué)檢查確定管路尖端位置。不能確認(rèn)管路位置時(shí)，暫停營(yíng)養(yǎng)或給藥。急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)研究顯示，誤吸高風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)械通氣、年齡>70歲、意識(shí)水平降低、口腔護(hù)理不良、護(hù)/患比例不足、平臥位、神經(jīng)功能障礙、胃食管反流、使用間歇性營(yíng)養(yǎng)等多種因素相關(guān)。針對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)采取措施積極降低誤吸風(fēng)險(xiǎn):(1)啟動(dòng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首先確定管路尖端位置是否在空腸內(nèi);(2)至少每8~12h一次評(píng)估鼻空腸營(yíng)養(yǎng)患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn);(3)床頭抬高30~45;(4)考慮每天兩次氯已定漱口水對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理;(5)以相對(duì)恒定的速度進(jìn)行持續(xù)營(yíng)養(yǎng);(6)臨床可行的情況下，使用甲氧氯普胺/紅霉素。對(duì)存在喂養(yǎng)不耐受且不緩解、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可監(jiān)測(cè)GRV，GRV達(dá)到500mL/6h時(shí)，延遲或停止?fàn)I養(yǎng)，但GRV監(jiān)測(cè)不作為急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)的常規(guī)護(hù)理。腹內(nèi)高壓在ICU患者中的發(fā)生率可達(dá)30%~急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)推薦意見(jiàn)12:啟動(dòng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)前，至少每8~12h一次評(píng)估患者的喂養(yǎng)耐受性、誤吸風(fēng)險(xiǎn);對(duì)行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)仍存在喂養(yǎng)不耐受且不緩解、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，進(jìn)行胃殘余量(gastricresidualvolume,GRV)監(jiān)測(cè)，但無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè);對(duì)腹內(nèi)壓增高的患者，采用間接測(cè)量法監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，并根據(jù)腹內(nèi)壓適當(dāng)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案。(證據(jù)水平中)1.醫(yī)護(hù)人員每天對(duì)保留鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管患者進(jìn)行體格檢查和耐受性評(píng)估。-至少每8-12小時(shí)監(jiān)測(cè)耐受性，根據(jù)癥狀、檢查、腹部X線等監(jiān)測(cè)。-保持持續(xù)輸注。-可行時(shí)用促胃腸動(dòng)力藥物。-必要時(shí)監(jiān)測(cè)GRV。急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)管理要點(diǎn)2.誤吸高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素眾多。-針對(duì)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，采取確定管路尖端位置等措施降低風(fēng)險(xiǎn)。-至少每8-12小時(shí)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)。-床頭抬高30°-45°等。3.存在喂養(yǎng)不耐受且不緩解、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者可監(jiān)測(cè)GRV，但不作為常規(guī)護(hù)理。4.腹內(nèi)高壓在ICU患者中發(fā)生率高，常用膀胱測(cè)壓法間接反映腹內(nèi)壓。-IAP增高時(shí)不當(dāng)EN會(huì)增加腹腔內(nèi)容物，可監(jiān)測(cè)IAP并根據(jù)變化調(diào)整EN方案。-IAP12-15mmHg可繼續(xù)EN，16-20mmHg采用低劑量EN，>20mmHg暫停EN。急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)注意哪些方面推薦意見(jiàn)13:采用彈性膠布固定鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，至少每8~12h一次評(píng)估管路固定處皮膚和黏膜受壓情況。(證據(jù)水平中)推薦意見(jiàn)14:采用營(yíng)養(yǎng)泵以恒定速度進(jìn)行持續(xù)輸注。(證據(jù)水平高)推薦意見(jiàn)15:對(duì)沒(méi)有床頭抬高禁忌證的患者，床頭抬高30~45。(證據(jù)水平中)推薦意見(jiàn)16:給藥前后、間歇性營(yíng)養(yǎng)前后及管路夾閉時(shí)間超過(guò)24h時(shí)，用20~30mL的溫開(kāi)水或生理鹽水，脈沖式?jīng)_洗鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管;持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)期間，至少每4h用20~30mL的溫開(kāi)水或生理鹽水，脈沖式?jīng)_洗鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，可考慮使用營(yíng)養(yǎng)泵自動(dòng)沖洗;若管路堵塞且用水沖洗無(wú)法疏通時(shí)，可使用5%碳酸氫鈉溶液嘗試溶解。(證據(jù)水平中)急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)注意哪些方面1.采用鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管宜用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注，營(yíng)養(yǎng)中斷加劇營(yíng)養(yǎng)丟失，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議不隨意中斷急危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.多項(xiàng)RCT研究顯示持續(xù)輸注模式對(duì)急危重癥患者較優(yōu)，但持續(xù)輸注速度存在差異，未形成共識(shí)。-有學(xué)者建議初始速度20-25mL/h，每天增加25mL/h至達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)。-也有學(xué)者指出小腸營(yíng)養(yǎng)高達(dá)180mL/h的輸注速率可耐受。3.床頭抬高30°-45°可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。4.鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管沖洗量和頻率在臨床實(shí)踐中存在差異。-給藥前后等進(jìn)行管路沖洗預(yù)防阻塞重要，中華護(hù)理學(xué)會(huì)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)建議用20-30mL溫開(kāi)水脈沖式?jīng)_管。-有學(xué)者指出持續(xù)性營(yíng)養(yǎng)每4-8小時(shí)沖洗20-100mL，給藥前后等沖洗15-100mL防止堵塞。2急危重癥患者鼻空腸營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)注意哪些方面推薦意見(jiàn)17:每日監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)(鉀、鎂、磷酸鹽)水平。(證據(jù)水平中)對(duì)于急危重癥患者，至少在鼻空腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始的前7d內(nèi)，每日監(jiān)測(cè)血糖及電解質(zhì)(鉀、鎂、磷酸鹽)水平;其