國家心力衰竭指南2023（精簡版）（下）

心力衰竭|指南|中國|更新｜全面學習筆記（下）國家心力衰竭指南2023（精簡版）指南推薦級別本指南采用國際通用方式對診療措施標明相應的推薦類別（表1）和證據(jù)水平（表2）標題文本標題文本推薦級別定義術語Ⅰ類有證據(jù)已證實和(或)一致公認為有益、有用和有效的操作或治療推薦/建議Ⅱ類有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療

Ⅱa類有關證據(jù)/觀點傾向于有用和(或)有效，應用這些操作或治療是合理的應該考慮

Ⅱb類有關證據(jù)/觀點尚不能被充分證明有用和(或)有效，應用這些操作或治療可能是合理的可以考慮Ⅲ類有證據(jù)已經(jīng)證實和(或)一致公認為無用和(或)無效，甚至這些操作或治療對一些病例可能有害不推薦/不建議證據(jù)水平定義證據(jù)水平A級資料來源于多項隨機對照研究或薈萃分析證據(jù)水平B級資料來源于單項隨機對照研究或多項非隨機對照研究證據(jù)水平C級僅為專家共識、建議、小型臨床研究、回顧性研究或注冊登記研究表1

推薦類別分類、定義及相關術語表2證據(jù)水平分類及定義目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理急性心力衰竭定義、診斷與臨床分類

AHF是指心衰的癥狀和（或）體征迅速發(fā)生或急性加重，通常伴有循環(huán)中利鈉肽水平升高，常危及生命，需要立即進行醫(yī)療干預，通常需要緊急住院或急診就診。01急性心衰的定義急性心衰的診斷1AHF的病因和（或）誘因圖5急性心力衰竭的診斷流程2新發(fā)生的或惡化的心衰癥狀和（或）體征3心臟影像學檢查異常或血利鈉肽水平升高急性心衰的臨床分類類型占比干暖型6%~10%濕暖型70%~76%干冷型17%~20%濕冷型0.4%~0.9%急性心衰的診斷流程

根據(jù)發(fā)作時患者是否存在淤血以及低灌注，分為“干”和“濕”、“冷”和“暖”急性心力衰竭的治療和管理01圖6急性心力衰竭的初始評估與緊急處理急性心衰的評估與緊急處理急性心衰的管理內容一般處理無創(chuàng)性心電監(jiān)測、建立靜脈通路、調整體位及出入量管理氧療和呼吸支持①適應證：無低氧血癥患者不常規(guī)給予氧療②氧療方式：常規(guī)氧療方法包括鼻導管吸氧及面罩吸氧。利尿和減容治療伴有容量超負荷證據(jù)的AHF患者均推薦應用利尿劑治療推薦盡早使用、首選靜脈應用袢利尿劑血管擴張劑主要適用于AHF早期階段，尤其是伴有血壓升高的患者正性肌力藥兒茶酚胺類（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶-3抑制劑（米力農）、鈣離子增敏劑（左西孟旦）、洋地黃類藥物（西地蘭、地高辛注射液）血管收縮藥或升壓藥去甲腎上腺素和腎上腺素，適用于應用正性肌力藥后仍出現(xiàn)CS或合并明顯低血壓狀態(tài)的AHF患者阿片類藥物AHF患者不推薦常規(guī)使用嗎啡（Ⅲ類推薦，C級證據(jù)），除非發(fā)作時伴有嚴重的或難治性的疼痛或焦慮、煩躁不安急性心力衰竭的治療流程01圖7急性心力衰竭的治療流程

CRRT：連續(xù)腎臟替代治療；GDMT：指南指導的藥物治療；INTERMACS：機械輔助循環(huán)支持的機構間登記；LVAD：左心室輔助裝置。*：在評估禁忌證和相對禁忌證后，INTERMACS分級2~4級為植入LVAD的最佳時機，INTERMACS分級5~6級合并高危因素的患者，可以根據(jù)具體情況評估LVAD治療心原性休克

CS是一種復雜的臨床綜合征，由于原發(fā)性心臟疾病和（或）功能異常引起的心輸出量降低或不足導致嚴重的終末器官低灌注和缺氧狀態(tài)，常導致多器官衰竭和死亡。01心原性休克的定義心原性休克的診斷1持續(xù)性低血壓2血液動力學障礙3同時伴有以下至少一項組織器官低灌注的臨床表現(xiàn)或實驗室指標異常

收縮壓＜90mmHg或平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，持續(xù)＞30min，或需要升壓藥等循環(huán)支持才能夠維持收縮壓≥90mmHg或MAP≥60mmHg

Swan-Ganz漂浮導管測量PCWP＞15mmHg且心臟指數(shù)＜2.2L/（min·m2）

意識狀態(tài)改變

尿量明顯減少

肢端或皮膚發(fā)冷、出汗（濕冷）、蒼白或發(fā)紺或網(wǎng)狀青斑

動脈血乳酸水平升高心原性休克的臨床分期

A（Atrisk）期：危險期

B（Beginning）：CS開始期

C（Classic）：典型期

D（Deteriorating）：惡化期

E（Extremis）：極端期或終末期心原性休克的病因和治療01心原性休克的病因

ACS，尤其是急性心肌梗死（AMI），是導致CS最常見病因。

其他非AMI相關的CS，包括暴發(fā)性心肌炎、嚴重瓣膜性心臟病或人工瓣膜功能異常等。對于ACS導致CS患者，推薦早期侵入式血運重建策略，選擇PCI或者冠狀動脈旁路移植術病因治療正性肌力藥：維持臟器功能血管收縮藥：CS患者使用正性肌力藥后仍有低血壓，可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素血管活性藥物治療MCS

MCS是合并CS的AHF患者重要治療措施之一，可以進一步改善CS患者的血液動力學狀態(tài)短期MCS中長期MCS對于優(yōu)化藥物治療仍然不能維持終末器官灌注的難治性CS患者，應該考慮短期MCS改善患者的血液動力學狀態(tài)，維持重要臟器灌注對于應用短期MCS后仍不能維持組織灌注或依賴短期MCS的難治性CS患者，綜合評估后可以考慮有經(jīng)驗中心應用長期MCS目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理心臟康復02心臟康復可以顯著改善CHF患者的心功能狀態(tài)，活動耐量及生活質量。推薦把心臟康復納入心衰患者的綜合管理，對于所有病情穩(wěn)定，能夠運動的心衰患者，都應該推薦進行心臟康復?；颊咝墓δ軤顟B(tài)、身體活動能力和耐受性的基線評估心衰及其合并癥的個體化風險評估個體化的運動處方運動監(jiān)測患者及家屬的健康教育、醫(yī)患溝通互動飲食和營養(yǎng)咨詢實施戒煙計劃適當?shù)男睦碓u估和治療個體化康復進程和整體計劃目標的監(jiān)督用藥綜合評估和管理目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理晚期心力衰竭03心衰分LVEF水平晚期心力衰竭的定義

晚期心衰是指給予GDMT、器械或外科治療后，患者仍存在進行性和（或）持續(xù)性嚴重心衰癥狀，伴有嚴重體力活動受限，需要采取進一步更高級的干預措施，以改善癥狀，提高生活質量，延長生命。在優(yōu)化的GDMT、器械或外科治療情況下，必須同時滿足以下標準：(1)存在嚴重的進行性或持續(xù)性心力衰竭癥狀(NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級)(2)存在嚴重心臟功能障礙，滿足以下至少一條標準：?①LVEF≤30%；?②孤立性右心衰竭；?③存在不能手術的嚴重瓣膜性心臟病；?④存在不能手術的嚴重先天性心臟病；?⑤LVEF≥40%，利鈉肽水平持續(xù)升高(或較前升高)，存在嚴重的心臟舒張功能不全或左心室結構異常的證據(jù)(3)過去1年內發(fā)生>1次由于下列原因引起的計劃外門診或急診就診或住院：?①肺循環(huán)或體循環(huán)淤血需要高劑量靜脈應用利尿劑或利尿劑聯(lián)合治療；?②心輸出量降低導致低血壓需要應用(或依賴)正性肌力藥或血管活性藥；?③惡性心律失常(4)估計由心臟原因引起的活動耐量嚴重受損導致不能運動，或6分鐘步行距離<300m，或心肺運動試驗提示峰值耗氧量<12~14ml/(kg·min)或<50%預計值表14晚期心力衰竭的診斷標準晚期心力衰竭的診斷晚期心力衰竭03心衰分LVEF水平晚期心衰的治療內容及時轉診一旦臨床診斷，建議轉診到有治療經(jīng)驗的醫(yī)學中心進行更嚴格的治療藥物治療首先優(yōu)化GDMT；其次，考慮間斷應用正性肌力藥首選左西孟旦，也可以應用米力農如果仍有持續(xù)性低血壓，也可以考慮使用血管收縮藥，首選去甲腎上腺素MCS①對于優(yōu)化藥物治療仍不能維持血液動力學穩(wěn)定或依賴靜脈持續(xù)應用血管活性藥物的晚期心衰患者，應該考慮短期MCS，維持終末器官灌注②對于依賴靜脈持續(xù)應用血管活性藥物或短期MCS晚期心衰患者，如果經(jīng)過評估不適合心臟移植或存在禁忌證，應該考慮在有經(jīng)驗的醫(yī)學中心應用長期MCS心臟移植無禁忌證的晚期心衰患者治療的“金標準”心力衰竭的惡化

心衰惡化（worseningofheartfailure，WHF）是指CHF患者經(jīng)過一段時間臨床穩(wěn)定期并且接受穩(wěn)定抗心衰治療后，出現(xiàn)心衰癥狀和（或）體征加重，需要強化抗心衰治療

對于WHF患者的處理，參考圖7心力衰竭的惡化臨床場景

住院進行緊急評估，接受靜脈藥物治療或其他特殊治療急診就診接受靜脈藥物治療（包括靜脈利尿劑）短期（1~3d）后出院，并酌情口服利尿劑和增加GDMT劑量

門診強化抗心衰藥物治療，包括靜脈應用利尿劑，或增加口服利尿劑劑量目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理右心衰竭04定義病因評估診斷治療原則治療措施

由于右心系統(tǒng)心肌結構或功能異常，右心室前負荷（容量負荷）或后負荷（壓力負荷）過重導致右心室射血（收縮）功能或充盈（舒張）功能受損，伴有體循環(huán)淤血的一種復雜的臨床綜合征

右心室受累的原發(fā)性心肌病、右心室心肌缺血和心肌梗死或心肌炎、外科心臟術后、各種引起右心室容量負荷增加的疾病及右心室壓力負荷增加的疾病

病史、體格檢查、心臟生物標志物檢測、心電圖、超聲心動圖、CMR檢查及肺動脈導管（PAC）檢查

存在可能導致右心衰竭的病因存在右心衰竭相關的癥狀和（或）體征；存在右心結構和（或）功能異常及心腔內壓力升高證據(jù)

積極治療導致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心室前后負荷，增強心肌收縮力，維持竇性節(jié)律及心臟收縮同步性，積極糾正導致右心衰竭發(fā)作的誘發(fā)因素

優(yōu)化前負荷

降低后負荷

增強心肌收縮力目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理心力衰竭合并-心血管疾病05高血壓心律失常冠狀動脈疾病瓣膜性心臟病PH腦卒中

目標血壓為＜130/80mmHg

合并HFrEF：推薦先應用心衰GDMT合并HFmrEF：ARNI/AECI/ARB、β受

合并HFpEF：無禁忌證時推薦使用SGLT2i以降低心衰再入院或心血管死亡風險

房顫/心房撲動（房撲）：①識別和糾正病因和誘因

②抗凝治療③心室率控制

④節(jié)律控制

室性心律失常：β受體阻滯劑能夠降低HFrEF患者的SCD風險

緩慢性心律失常：臨床應用His束起搏或左束支起搏等生理性起搏方式

診治流程和管理措施見圖8，推薦意見見表15

藥物治療：首選藥物為β受體阻滯劑

血運重建治療：對于適合手術的CAD患者，特別是糖尿病和多支病變患者，應該考慮首選CABG作為血運重建策略

主動脈瓣狹窄：首選超聲心動圖檢查，通過平均跨瓣壓差、峰值跨瓣流速和瓣口面積等指標評估AS的嚴重程度

主動脈瓣關閉不全/反流：重度AR會導致進行性左心室擴張，繼而出現(xiàn)心功能障礙、心衰和結局惡化

二尖瓣關閉不全/反流:診治流程見圖10

三尖瓣關閉不全/反流:應用利尿劑和神經(jīng)激素拮抗劑等藥物，外科手術和經(jīng)導管三尖瓣介入

以治療原發(fā)左心疾病為主。不推薦常規(guī)使用靶向藥物

心衰合并腦卒中患者的死亡率高于無腦卒中患者降低后負荷

對于心衰合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、腦卒中風險較高且無大出血風險的患者，可以考慮使用低劑量利伐沙班心力衰竭合并-心血管疾病05心衰分LVEF水平圖8心力衰竭合并心房顫動/心房撲動的診治流程圖9癥狀性重度主動脈瓣狹窄的診治流程心力衰竭合并-心血管疾病05心衰分LVEF水平推薦意見推薦級別證據(jù)水平抗凝治療

推薦使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分評估心衰合并房顫/房撲患者的栓塞和出血風險Ⅰ類A級

心衰合并房顫/房撲的患者，CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分，推薦長期口服抗凝藥物預防血栓栓塞事件Ⅰ類A級

無中重度風濕性二尖瓣狹窄和(或)機械瓣置換術后的房顫/房撲患者，推薦優(yōu)先選擇DOAC用于預防血栓栓塞Ⅰ類A級

對于CHA2DS2-VASc評分男性1分、女性2分的心衰合并房顫/房撲患者，若無抗凝禁忌證，應該考慮長期口服抗凝藥物治療Ⅱa類B級

具有抗凝禁忌證的心衰合并房顫/房撲患者可以考慮行左心耳封堵術Ⅱb類B級急性心衰發(fā)作患者的心室率控制

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導致急性心衰發(fā)作，血液動力學穩(wěn)定，如果為HFrEF，應該考慮靜脈應用洋地黃類藥物控制心室率Ⅱa類C級

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導致急性心衰發(fā)作，血液動力學穩(wěn)定，如果為HFpEF或HFmrEF，應該考慮靜脈應用速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)或非二氫吡啶類CCB(如地爾硫草卓)控制心室率Ⅱa類C級

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導致急性心衰發(fā)作，血液動力學穩(wěn)定，如果為HFrEF，可以考慮靜脈應用胺碘酮或速效、超短效、高選擇性的β受體阻滯劑(如艾司洛爾、蘭地洛爾)控制心室率Ⅱb類C級

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導致急性心衰發(fā)作，血液動力學穩(wěn)定，如果為HFpEF或HFmrEF，可以考慮靜脈應用胺碘酮或洋地黃類藥物控制心室率Ⅱb類C級慢性心衰患者的心室率控制

對于慢性HFrEF合并房顫/房撲的患者，推薦β受體阻滯劑控制心室率Ⅰ類A級

對于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB(維拉帕米或地爾硫草卓)控制心室率Ⅰ類C級

對于慢性HFrEF合并房顫/房撲的患者，若對β受體阻滯劑有禁忌證、不耐受或反應不佳，應該考慮口服地高辛控制心室率Ⅱa類B級

對于慢性HFpEF或HFmrEF合并房顫/房撲的患者，若對β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB有禁忌證、不耐受或反應不佳，可以考慮口服地高辛控制心室率Ⅱb類C級

慢性心衰合并房顫/房撲的患者，如果對于β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB或地高辛均不能耐受或使用后心率仍控制不佳時，可以考慮單獨口服胺碘酮或在使用β受體阻滯劑/地高辛的基礎上口服胺碘酮控制心室率Ⅱb類C級

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)，藥物難以控制心室率，無法進行導管消融術或導管消融術失敗，可以考慮房室結消融聯(lián)合雙心室起搏或CRT控制心室率Ⅱb類C級

HFrEF合并房顫/房撲患者，避免使用非二氫吡啶類CCB控制心室率Ⅲ類C級Ⅲ類C級節(jié)律控制

房顫/房撲伴有快速心室率(>100次/min)導致急性心衰發(fā)作，伴血液動力學不穩(wěn)定時，推薦緊急同步直流電復律Ⅰ類C級

房顫/房撲導致急性心衰發(fā)作，但血液動力學穩(wěn)定，如果房顫/房撲為首次發(fā)生，或持續(xù)時間<48h，或經(jīng)食道超聲心動圖檢查除外心房血栓時，推薦藥物復律(首選胺碘酮)或同步直流電復律Ⅰ類C級

慢性HFrEF合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀的患者，應該考慮在有經(jīng)驗的中心，經(jīng)過綜合評估后進行導管消融術，以改善患者的癥狀，降低死亡和住院風Ⅱa類B級

慢性HFpEF合并房顫/房撲，接受GDMT后仍有癥狀患者，應該考慮在有經(jīng)驗的中心經(jīng)過綜合評估后進行導管消融術，改善患者的癥狀和生活質量Ⅱa類C級

HFrEF合并房顫/房撲患者，避免使用Ⅰc類抗心律失常藥物或決奈達隆維持竇性心律Ⅲ類A級表15心衰合并房顫/房撲的推薦意見匯總心力衰竭合并-心血管疾病05心衰分LVEF水平推薦意見推薦級別證據(jù)水平重度AS

對于癥狀性高壓差型重度AS的患者(瓣口面積≤1cm2

PGmean≥40mmHg，Vmax≥4m/s)，建議行SAVR或TAVRⅠ類B級

對于癥狀性低流量-低壓差型重度AS且LVEF＜50%，但有血流儲備證據(jù)的患者，建議行SAVR或TAVRⅠ類B級

對于無其他原因的無癥狀重度AS患者，LVEF＜50%或因其他病因需行心臟手術者，建議行SAVR或TAVR

Ⅰ類B級

SAVR和TAVR的選擇推薦由心臟團隊根據(jù)患者年齡、預期壽命、手術風險、臨床特征、解剖和操作特點，以及個人意愿等因素進行綜合評估、權衡利弊后決定Ⅰ類C級

無癥狀重度AS患者，如運動試驗陽性(出現(xiàn)癥狀或血壓持續(xù)下降>20mmHg)應該考慮行SAVR或TAVRⅡa類B級

對于LVEF＞55%的無癥狀且運動試驗陰性的患者，如果手術風險低且存在以下情況：極重度AS(PGmean≥60

mmHg或Vmax≥5m/s)、重度瓣膜鈣化和Vmax進展迅速(每年≥0.3m/s)、或多次BNP水平>3倍正常值且無其他原因可以解釋者，應該考慮行SAVR或TAVRⅡa類B級

對于癥狀性低流量-低壓差且LVEF正常的AS患者，當仔細評估確認為重度AS時，應該考慮行SAVR或TAVRⅡa類C級

LVEF逐漸下降且連續(xù)3次超聲心動圖檢查<60%時，可以考慮行SAVR

Ⅱb類B級SMR

對于左心室功能障礙導致的嚴重SMR，建議在優(yōu)化GDMT治療(包括CRT)后再評估是否需要干預SMRⅠ類C級

對于不適合外科干預且無需行CABG的嚴重SMR患者，經(jīng)優(yōu)化GDMT治療后癥狀仍無法緩解時，由心臟團隊進行仔細全面評估，符合COAPT研究的入選標準*應考慮行TEERⅡa類B級

對于嚴重SMR合并CAD需要血運重建的患者，若無嚴重合并癥且預期壽命>1年，應該考慮CABG聯(lián)合二尖瓣手術Ⅱa類C級

無需行CABG的嚴重SMR患者，經(jīng)優(yōu)化GDMT治療后癥狀仍無法緩解且不符合COAPT研究的入選標準*手術風險較低時可以考慮外科手術，也可考慮行TEER以改善癥狀Ⅰ類C級表16心力衰竭合并瓣膜性心臟病的推薦意見圖10嚴重繼發(fā)性二尖瓣關閉不全的診治流程心力衰竭合并-2型糖尿病05心衰分LVEF水平表17心力衰竭合并2型糖尿病的推薦意見推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于HFrEF合并2型糖尿病的患者，推薦使用恩格列凈、達格列凈及索格列凈等SGLT2i，降低心力衰竭住院及心血管死亡風險Ⅰ類A級對于HFpEF合并2型糖尿病的患者，推薦應用恩格列凈或達格列凈等SGLT2i，降低心力衰竭住院或心血管死亡風險Ⅰ類A級對于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，如果存在SGLT2i禁忌證或不能耐受不良反應，應該考慮使用GLP-1受體激動劑Ⅱa類B級對于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，應該考慮二甲雙胍作為一線用藥Ⅱa類C級對于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，可以考慮使用部分DPP-4抑制劑，如西格列汀、阿格列汀或利格列?、騜類B級對于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物Ⅲ類A級對于2型糖尿病合并心力衰竭的患者，避免使用沙格列汀和維格列汀Ⅲ類B級2型糖尿病是心衰的獨立危險因素，與無糖尿病心衰患者相比，2型糖尿病合并心衰患者的預后更差。不同降糖藥物對心衰的作用不同，應優(yōu)先考慮能夠減少心衰相關事件且安全性良好的藥物。心力衰竭合并癥05慢性腎臟病甲狀腺功能異常肥胖虛弱、肌少癥和惡液質高尿酸血癥和痛風睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）

心衰與CKD常同時存在，促使彼此惡化加重功能惡化，在啟動RAS抑制劑或SGLT2i時，可能會出現(xiàn)一過性eGFR降低和血肌酐升高，但不影響對患者長期預后和腎功能的獲益。

甲減和甲亢均會增加心衰風險。

當促甲狀腺激素＞10mIU/L，特別是年齡<70歲的人群，需接受甲狀腺激素替代治療

評估：建議在體重指數(shù)基礎上再測量腰圍或腰臀比，尤其是女性患者

治療：肥胖HFpEF患者通過限制熱量攝入、增加運動、減輕體重以改善生活質量，提高運動耐量

心衰和虛弱互相影響。心衰患者虛弱的患病率高達45%，比非心衰患者高6倍。心衰合并虛弱患者的功能受損更嚴重、生活質量更差，虛弱與心衰死亡、住院以及住院時間較長等預后相關

心衰患者合并高尿酸血癥者高達50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥

當心衰患者急性痛風發(fā)作時，建議首選秋水仙堿，嚴重腎功能不全患者慎用，透析患者禁用。非甾體類抗炎藥會惡化腎功能并導致ADHF，不推薦。

白天嗜睡心衰患者或可疑SAS時，應該考慮進行多導睡眠呼吸監(jiān)測以明確診斷和分型??展開了解心衰合并CKD心力衰竭合并-CKD05圖11CKD患者心力衰竭相關指南指導的藥物治療SGLT2i：達格列凈和恩格列凈可以顯著降低eGFR>20~25的CKD患者的腎臟病進展及心血管死亡風險等，且無論是否合并糖尿病獲益一致。MRA：可用于eGFR＞30血鉀≤5.0且發(fā)生血肌酐顯著升高和高鉀血癥風險較低的患者，但在用藥期間需密切監(jiān)測血鉀。對于eGFR≥25且血鉀≤5.0的癥狀性心衰患者，因男性乳房發(fā)育等不良反應不能耐受螺內酯時，可以考慮使用非奈利酮。RAS抑制劑：對未接受透析的CKD合并嚴重蛋白尿患者，不論是否合并高血壓，均推薦使用ACEI或ARB。β受體阻滯劑：使用不受腎功能影響，在eGFR>30患者中可以顯著降低死亡風險，但重度CKD患者中獲益證據(jù)有限。維立西呱：維立西呱可用于eGFR>15的HFrEF患者，降低主要終點事件風險的作用不受腎功能影響且藥物本身對腎功能無影響。利尿劑：AHF時利尿劑的使用可能會導致血肌酐的短暫輕度升高，在患者無明顯充血情況下與結局無關。鉀離子結合劑：適用于心衰合并CKD患者高鉀血癥的治療和維持，對于使用RAS抑制劑和MRA的患者可有效降低血鉀水平。心力衰竭合并-電解質紊亂0501鉀離子異常①低鉀血癥：口服鉀補充劑、RAS抑制劑、保鉀利尿劑等。同時要注意補鎂，因低鉀常伴有低鎂，同時補鉀、補鎂降低心律失常的發(fā)生風險，且機制協(xié)同互補；②高鉀血癥：新型鉀結合劑，適用于伴或不伴有CKD心衰患者的高鉀血癥的治療和維持，可用于RAS抑制劑或MRA導致的高鉀血癥，提高其耐受劑量。02鈉離子異常①低鈉血癥：托伐普坦能快速有效降低體重，意向性亞組分析顯示對心衰伴有低鈉患者可降低心血管死亡率；②高鈉血癥：根據(jù)細胞外容量狀態(tài)選擇補液或利尿等不同的方式，嚴重者采用血液凈化治療。03鎂離子異常多見于心功能惡化的心衰患者，可能與復雜的室性心律失常及死亡率增加有關。治療應首先尋找和處理可能的病因，然后首選口服鎂劑心衰患者常合并電解質紊亂/離子異常，與不良預后密切相關，并影響藥物治療，及時發(fā)現(xiàn)和管理心衰患者合并的離子異常，維持電解質平衡，具有重要的臨床意義。心力衰竭合并癥05慢阻肺對于高心血管風險的COPD患者，吸入糖皮質激素和β腎上腺素能激動劑不影響心血管預后自身免疫性疾病糖皮質激素、氯喹/羥氯喹在內常規(guī)藥物治療均可能增加心衰風險，即使是較低劑量的糖皮質激素避免心臟毒性藥物的應用，強化原發(fā)免疫疾病的治療焦慮和抑郁由于三環(huán)類抗抑郁藥物可以導致低血壓、心功能惡化和心律失常，心衰患者應避免使用認知障礙采用簡易精神狀態(tài)檢查、蒙特利爾認知評估量表篩查心衰合并認知障礙患者，根據(jù)心衰患者認知功能水平，提供個性化的出院后管理計劃目錄CONTENT01急性心力衰竭02心臟康復03晚期心力衰竭04右心衰竭05心力衰竭病因或合并癥06特殊心力衰竭人群的管理特殊心力衰竭人群的管理06腫瘤妊娠與心衰老年心衰患者管理女性心衰患者管理兒童心衰管理高原特發(fā)心血管病

常見引起腫瘤治療相關心功能不全（CTRCD）的藥物包括蒽環(huán)類藥物、抗人類表皮生長因子受體2單克隆抗體

診斷、監(jiān)測和治療推薦參見表18

禁忌藥物：ACEI、ARB、ARNI、MRA、伊伐布雷定、SGLT2i和維立西呱

可用藥物：β1高選擇性的β受體阻滯劑（如美托洛爾）、地高辛、呋塞米、肼苯噠嗪、口服硝酸鹽和甲基多巴。因有氰化物中毒風險不宜使用硝普鈉，腎上腺素能藥物也可能有害。

老年患者避免發(fā)生電解質及酸堿平衡紊亂。

綜合評估和多學科管理方式進行及時識別和有效糾正虛弱、抑郁、認知障礙等簡化和優(yōu)化藥物種類、劑量，監(jiān)測藥物長期副作用重視合并癥的管理

重視對患者及其家庭的隨訪和支持

SGLT2i對女性心血管結局的改善與男性一致，但SGLT2i增加女性生殖器感染的風險較男性高（10%vs.2.6%）。

血清地高辛濃度＞1.2ng/ml時女性患者的全因死亡風險。

兒童心衰的一般癥狀和體征包括生長發(fā)育不良、呼吸困難和運動耐力下降，其診斷主要基于臨床癥狀和體征，并結合運動測試、影像學和生物標志物等檢查結果。

使用糖皮質激素、利尿劑等。慢性高原心臟病是由慢性低壓低氧引起的PH伴或不伴右心衰竭的心臟病，確診后應盡快將患者轉運至平原地區(qū)，主要治療措施包括改善缺氧、控制呼吸道感染、糾正右心衰竭。特殊心力衰竭人群的管理-腫瘤06心衰分LVEF水平表18腫瘤治療相關心肌損傷臨床處理建議類別腫瘤治療相關心肌損傷臨床處理建議推薦級別證據(jù)水平腫瘤治療相關心功能不全LVEF下降至＜40%中斷原腫瘤治療方案，啟動指南指導下的抗心力衰竭治療Ⅰ類B級LVEF下降≥10%且LVEF下降至40%~49%啟動腫瘤科、心臟科MDT討論中斷或繼續(xù)原腫瘤治療方案Ⅰ類C級啟動ACEI或ARB和(或)β受體阻滯劑(優(yōu)選卡維地