高血壓急癥 急救學(xué)習(xí)課件

高血壓急癥

濟寧市第一人民醫(yī)院屈峰高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓危象高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)和高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies)高血壓急癥指血壓升高(BP>180/120mmHg)，并伴有進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)，包括--腦卒中、高血壓腦病、ACS、肺水腫、夾層）高血壓亞急癥指血壓嚴(yán)重升高，但不伴有靶器官損害高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓危象（hypertensivecrisis）

高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

舒張壓（DBP）在120mmHg～130mmHg以上

DBP高于140mmHg～150mmHg和（或）收縮壓(SBP)高于220mmHg時，無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓危象高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

除了血壓升高的絕對水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要，在并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管疾病時，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象高血壓急癥急救學(xué)習(xí)全國高血壓患者超過了1億其高血壓危象發(fā)病率占5%高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓危象的類型

高血壓急癥（hypertensiveemergencies）

高血壓急癥指高血壓伴有急性進(jìn)行性靶器官病變，常需在1小時內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害，且需要靜脈內(nèi)用藥高血壓急癥急救學(xué)習(xí)1．高血壓腦病2．急進(jìn)型/惡性高血壓有心、腦、腎、眼底損害3．嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

(1)腦血管病腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血急性腦梗塞

(2)快速進(jìn)行性腎功能衰竭

(3)心臟疾病急性左心衰竭急性心肌梗死（AMI）不穩(wěn)定性心絞痛急性主動脈夾層高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

(4)子癇或妊娠期嚴(yán)重高血壓

(5)兒茶酚胺過高分泌狀態(tài)嗜鉻細(xì)胞瘤危象

高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓腦病

指高血壓病程中發(fā)生急性循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)

只要血壓顯著升高，均可引起高血壓腦病，常伴劇烈頭痛和神志改變，有時出現(xiàn)肢體活動障礙隨著血壓迅速而及時控制，可以完全恢復(fù)正常，但如處理不當(dāng)可留下后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡

高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)

本病常因過度勞累、緊張和情緒激動、氣候波動所誘發(fā)，出現(xiàn)高血壓腦病一般需經(jīng)12～48小時，嚴(yán)重時在幾分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)高血壓腦病高血壓急癥急救學(xué)習(xí)血壓急劇升高

原有高血壓的基礎(chǔ)上，血壓短時間內(nèi)升高到200～260/140～180mmHg高血壓急癥急救學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期癥狀為彌漫性的劇烈頭痛，未及時治療者可持續(xù)1～2天，伴煩躁不安、興奮或精神萎靡、嗜睡、木僵、意識模糊，嚴(yán)重時出現(xiàn)不同程度的昏迷腦水腫顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為頭痛，噴射性嘔吐、頸項強直、視力模糊、偏盲、黑蒙，嚴(yán)重者可暫時性失明、心率變慢高血壓急癥急救學(xué)習(xí)腦實質(zhì)受損的表現(xiàn)可出現(xiàn)一過性或游走性局限性精神癥狀和體征，如暫時性偏癱、局限性抽搐、四肢肌肉痙攣、失語和刺激過敏等，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難和循環(huán)衰竭高血壓急癥急救學(xué)習(xí)輔助檢查眼底檢查視網(wǎng)膜動脈呈彌漫性或局限性強烈痙攣、硬化，可有出血滲出和視乳頭水腫頭部CT檢查無顱內(nèi)出血及梗死灶高血壓急癥急救學(xué)習(xí)診斷

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)及輔助檢查特征，特別是采取迅速降壓、脫水、鎮(zhèn)靜止痙治療后上述癥狀在數(shù)小時或1～2天內(nèi)明顯減輕或消失，不留任何腦損害后遺癥的特點，一般不難診斷高血壓急癥急救學(xué)習(xí)急進(jìn)型惡性高血壓

指高血壓發(fā)病過程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)—血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBP大于140mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出，眼底分級Ⅲ級），如不及時治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓

高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種（眼底分級Ⅳ級），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病發(fā)展過程中的兩個不同階段

高血壓急癥急救學(xué)習(xí)病因

惡性高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其基礎(chǔ)病因以原發(fā)性高血壓為主，繼發(fā)性高血壓中多為腎臟疾病常見高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

原發(fā)性急進(jìn)型

病因不明，發(fā)病一開始血壓就已很高，舒張壓常>130mmHg高血壓急癥急救學(xué)習(xí)原發(fā)性高血壓緩進(jìn)型

在某些誘因如極度疲勞、神經(jīng)過度緊張、寒冷刺激、更年期內(nèi)分泌改變等作用下可演變成惡性高血壓高血壓急癥急救學(xué)習(xí)繼發(fā)性高血壓

腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、急性腎小球腎炎、主動脈縮窄合并動脈粥樣硬化的高血壓更易突變成惡性高血壓高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)本病多見于青年人和中年人

約80%患者年齡在30歲左右，男性居多，多數(shù)在發(fā)展成惡性高血壓前有良性高血壓史，以后血壓逐漸增高，發(fā)展甚快。約20%發(fā)病一開始即為惡性型高血壓高血壓急癥急救學(xué)習(xí)血壓顯著升高

常持續(xù)在200/130mmHg以上，特別舒張壓多持續(xù)在130mmHg以上高血壓急癥急救學(xué)習(xí)癥狀多而明顯

頭痛占70%且較劇烈，伴視力模糊，有胸悶、心慌氣短、惡心嘔吐、煩躁多尿，尤其是夜尿增多。疾病嚴(yán)重階段可發(fā)生DIC、全身出血傾向，女性月經(jīng)量增多高血壓急癥急救學(xué)習(xí)預(yù)后差

一般病程少于2年，多死于急性腎功能衰竭，少數(shù)死于腦卒中、心肌梗塞或心力衰竭。近年來由于新的抗高血壓藥物的不斷問世，該病的治療效果好轉(zhuǎn)，病程有延長趨勢高血壓急癥急救學(xué)習(xí)惡性高血壓臨床表現(xiàn)發(fā)生頻率

高血壓急癥急救學(xué)習(xí)心電圖檢查

心電圖有左室肥大、勞損等改變，可伴心律失常高血壓急癥急救學(xué)習(xí)診斷要點多見于年輕人常有突然頭痛、頭暈、視力模糊、心悸、氣促和體重減輕等常有心、腎功能不全的表現(xiàn)動脈舒張壓常持續(xù)超過130mmHg眼底檢查常有出血、滲出和視乳頭水腫由繼發(fā)性高血壓所致者尚有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。危重者可有彌漫性血管內(nèi)凝血和微血管病性溶血性貧血高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓腦卒中

高血壓引起腦部的血液循環(huán)障礙，突然發(fā)病，并且很快達(dá)到高峰的感覺、運動或智能障礙等神經(jīng)功能損害稱為腦卒中。高血壓腦卒中包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦梗塞高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)血壓明顯增高,多見于中老年人不同程度的意識障礙顱內(nèi)高壓征和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱腦CT可以明確病變部位及性質(zhì)高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓性心臟病、急性左心衰竭

長期的高血壓病引起心臟器質(zhì)性改變，左心室肥厚擴張，當(dāng)舒張功能減退，左室舒張末期容量、室壁張力增加，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血、肺毛細(xì)血管通透性增加，臨床上出現(xiàn)心力衰竭，主要是左心衰竭（晚期也可表現(xiàn)為全心衰竭）高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。紫紺,咳粉紅色泡沫痰兩肺濕羅音,心率增快,心尖部可聞及奔馬律高血壓急癥急救學(xué)習(xí)主動脈夾層

長期的高血壓病、動脈粥樣硬化，造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂,在內(nèi)膜與中外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力作用，致使此層面縱行剝離而形成的血腫稱為主動脈夾層動脈瘤。在美國每年至少新發(fā)現(xiàn)主動脈瘤20000例，年發(fā)病率為5－10例/100萬人，國內(nèi)發(fā)病率尚不清楚高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)多見中老年，多50歲后發(fā)病，男明顯高于女長期高血壓病史尤其是未及時有效治療者胸痛撕裂性有窒息感的胸痛休克有休克癥狀,但無心肌梗死的征象誘因負(fù)荷突然增加（如舉重）等誘發(fā)預(yù)后差未及時治療的患者,24小時有25％患者死亡，一周內(nèi)有50％死亡高血壓急癥急救學(xué)習(xí)嗜鉻細(xì)胞瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)組織的腫瘤。由于腫瘤細(xì)胞分泌過量的兒茶酚胺類物質(zhì)（主要是去甲腎上腺素和腎上腺素），引起以血壓持續(xù)或陣發(fā)性升高為主要表現(xiàn)的綜合征高血壓急癥急救學(xué)習(xí)臨床表現(xiàn)高血壓常在應(yīng)激時更高,如精神刺激、過度勞累等。因體位改變或受到擠壓等原因使腫瘤突然分泌大量腎上腺素和去甲腎上腺素，而使血壓急劇升高，可達(dá)

200～300/110～180mmHg高血壓急癥急救學(xué)習(xí)交感神經(jīng)興奮癥狀:心悸、出汗、面色蒼白、嘔吐、心率增快芐胺唑啉試驗陽性尿中排泄的香草基杏仁酸(VMA)明顯增多,每24小時超過9mg(正常時為6mg)B型超聲波、CT檢查對嗜鉻細(xì)胞瘤可以定位診斷高血壓急癥急救學(xué)習(xí)妊娠高血壓綜合征

妊高征是妊娠期特有的疾病,常于妊娠20周后出現(xiàn)高血壓、水腫和蛋白尿,我國妊高征科研協(xié)作組調(diào)查370萬人,發(fā)現(xiàn)妊高征平均發(fā)病率9.2％，其中輕度、中度、先兆子癇和子癇的發(fā)病率分別為4.7％、2.6％、1.7％和0.2％高血壓急癥急救學(xué)習(xí)重度妊高征（先兆子癇和子癇）

臨床表現(xiàn)先兆子癇血壓160/110mmHg，或尿蛋白++.++++，24小時尿蛋白定量5g，伴水腫及頭痛等癥狀，三項中有一項者子癇妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓危象的治療原則迅速、安全、有效的降低血壓，個體化用藥糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能對繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓急癥處理原則：加強監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測血壓，盡快選擇合適的降壓藥物，阻止靶器官進(jìn)一步損傷，保護(hù)靶器官的功能降壓目標(biāo)：1-2h內(nèi)使平均動脈血壓下降不超過25%，在以后2-6h內(nèi)血壓將至160/100-110mmHg選擇靜脈制劑高血壓急癥急救學(xué)習(xí)高血壓腦病首先硝普鈉，近來推薦硝酸甘油靜滴以替代硝普鈉。以一小時內(nèi)平均動脈壓降低20~30%,舒張壓降低至100mmHg為宜。高血壓急癥急救學(xué)習(xí)蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓超過180mmHg時降壓，首選尼莫地平或尼卡地平，6~12小時內(nèi)將平均動脈壓降低20~25%，或達(dá)到目標(biāo)水平170~180/100mmHg。降壓過程中如果臨床癥狀加重，應(yīng)停藥使血壓回升到原來水平。高血壓急癥急救學(xué)習(xí)顱內(nèi)出血血壓低于180/105mmHg無需降壓，血壓180～230/105～120mmHg時，靜脈或口服給予拉貝洛爾。亦可口服硝苯地平或卡托普利。血壓超過230/120mmHg時，靜脈給予拉貝洛爾。舒張壓大于140mmHg時，使用硝普鈉。高血壓急癥急救學(xué)習(xí)腦梗死同腦出血目標(biāo)血壓為：原來血壓正常者降低至160～170/100mmHg；高血壓者至180/110mmHg高血壓急癥急救學(xué)習(xí)急性主動脈夾層應(yīng)迅速降壓，15~30分鐘使收縮壓降低至100~120mmHg，平均動脈壓小于80mmHg。首先硝普鈉，同時靜脈應(yīng)用β阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾，使心率降低至60次/分左右。高血壓急癥急救學(xué)習(xí)急性左心衰如果血壓≥230/120～130mmHg，硝普鈉或硝酸甘油。高血壓急癥急救學(xué)習(xí)ACS硝酸甘油高血壓急癥急救學(xué)習(xí)病情需要時吸氧，密切注意神志改變監(jiān)測生命體征立即開放靜脈通道，必要時進(jìn)行動脈內(nèi)測壓，定時測量血壓、心率和呼吸確評定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg

左右），以緩解靶器官急性損害高血壓急癥急救學(xué)習(xí)常用降壓藥物的評價及應(yīng)用選擇硝普鈉(nitroprussidesodium)

特點

硝普鈉對動、靜脈有直接擴張作用，其特點是起效快、作用強、持續(xù)時間短，由于擴張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜高血壓急癥急救學(xué)習(xí)

用法用量

將本藥25

50mg溶于5％

10％葡萄糖250

500ml內(nèi)靜脈滴注，20

30ug/分鐘。靜滴時密切監(jiān)測血壓，防止血壓下降幅度過大，血壓一般控制在150

160/90

100mmHg為宜。在無條件監(jiān)測硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽濃度時，應(yīng)用硝普鈉不宜超過一周

副作用硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)高血壓急癥急救學(xué)習(xí)硝酸甘油(nitroglycerin)

特點

本藥靜脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜滴作用亦消失，小劑量時以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時降低后負(fù)荷，該藥有擴張冠狀動脈作用，故對高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時尤為適宜用法用量一般劑量為5

10mg加入5％-10％葡萄糖250-500ml溶液中以20-50ug/分鐘的速度靜脈滴注，血流動力學(xué)監(jiān)測較硝普鈉簡單副作用副作用少，主要副作用為部分患者頭部脹痛高血壓急癥急救學(xué)習(xí)壓寧定(ebrantil,鹽酸烏拉地平)

特點

該藥具有外周和中樞雙重的作用機制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后α1受體，使外周阻力顯著下降，擴張血管。同時也有中等的α２受體阻斷作用,阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過激活5-羥色胺-1A受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭高血壓急癥急救學(xué)習(xí)用法用量

壓寧定25mg

50mg加入10％250

500ml

溶液中靜脈滴注,每小時滴注150mg，維持降壓作用。亦可用壓寧定25mg加入10％葡萄糖20

40ml溶液中緩慢靜脈推注。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠