特種設(shè)備安裝改造維修告知書（表一）_第1頁
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特種設(shè)備安裝改造維修告知書（表1）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）設(shè)備名稱型號（參數(shù)）設(shè)備代碼出廠編號設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備地點安裝改造維修起止日期施工單位全稱施工類別安裝□改造□維修□許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：單臺設(shè)備告知單按表1填寫；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3:提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書一式3份。特種設(shè)備安裝改造維修告知書（表2）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）設(shè)備制造單位全稱制造許可證編號設(shè)備地點安裝改造維修起止日期施工單位全稱施工類別安裝□改造□維修□許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：2臺設(shè)備以上告知單按表2填寫；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3：提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書一式3份。 特種設(shè)備安裝改造維修告知書附件（2臺設(shè)備以上）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）序號設(shè)備名稱設(shè)備型號設(shè)備代碼出廠編號12345此附件加蓋施工單位公章生效；此附件為告知書表2附表，表頭所示單位、編號、日期均與告知單相符。特種設(shè)備安裝改造維修告知書（表2）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）項目名稱安裝地點安裝改造維修起止日期施工單位全稱陜西鼎固建筑工程有限公司施工類別安裝□改造□維修□許可證編號許可證有效期聯(lián)系人電話傳真地址郵編使用單位全稱陜西榆林中燃天然氣有限公司聯(lián)系人電話傳真地址郵編注1：2臺設(shè)備以上告知單按表2填寫；注2：施工單位應(yīng)提交《特種設(shè)備安裝改造維修許可證》原件和復(fù)印件（加蓋施工單位公章）。注3：提交特種設(shè)備安裝改造維修告知書一式3份。 特種設(shè)備安裝改造維修告知書附件（2臺設(shè)備以上）施工單位：（加蓋公章）使用單位：（加蓋公章）序號管線起訖樁號管道級別設(shè)計壓力設(shè)計溫度輸送介質(zhì)管道材質(zhì)管道規(guī)格管道

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