風(fēng)濕病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心瓣膜病

關(guān)于風(fēng)濕病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心瓣膜病第五節(jié)風(fēng)濕病

Rheumatism133第2頁,共78頁，星期六，2024年，5月

概述常見，古老的疾病秦漢時代—“風(fēng)庳”“白虎”“厲節(jié)”“痛風(fēng)”“風(fēng)水”風(fēng)濕(中醫(yī))：泛指關(guān)節(jié)、骨、肌肉慢性

疼痛通常的關(guān)節(jié)炎≠風(fēng)濕病此“風(fēng)濕”非彼“風(fēng)濕”第3頁,共78頁，星期六，2024年，5月概念與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。病變累及全身結(jié)締組織最常侵犯心臟、關(guān)節(jié)和血管，以心臟最為嚴(yán)重第4頁,共78頁，星期六，2024年，5月結(jié)締組織病

（connectivetissuedisease）

膠原?。╟ollagendisease）是一組與免疫反應(yīng)有關(guān)的人體多器官、多系統(tǒng)結(jié)締組織的炎癥性疾?。恢饕∽?yōu)檎骋盒运[、纖維蛋白樣壞死及壞死性血管炎。人體四大組織：上皮組織、肌肉組織、神經(jīng)組織和結(jié)締組織。結(jié)締組織包括：真皮層、血管、淋巴管、骨和血液等，遍及全身，出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)也是多種多樣的。第5頁,共78頁，星期六，2024年，5月connectivetissuedisease風(fēng)濕病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎硬皮病皮肌炎結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡等第6頁,共78頁，星期六，2024年，5月急性期：風(fēng)濕熱，發(fā)熱，心臟和關(guān)節(jié)損傷，環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)，舞蹈癥等；

血清學(xué)改變：抗O↑，血沉加快，WBC↑等慢性期：輕重不等的心臟病變，特別是慢性心瓣膜?。?0－40歲）風(fēng)濕病第7頁,共78頁，星期六，2024年，5月臨床特點(diǎn)(clinicalfeatures)發(fā)病年齡：5-14歲，6-9歲高峰，無性別差異發(fā)病前2-3周鏈球菌感染史發(fā)熱,游走性大關(guān)節(jié)炎皮膚環(huán)形紅斑,皮下小結(jié)心臟炎:心慌，心動過速，雜音,ECG血液檢查：抗0抗體(ASO)，血沉加快冬、春季多發(fā)，寒冷區(qū)↑，熱帶↓，東北、華北↑，反復(fù)發(fā)作，

!!舔關(guān)節(jié),咬心臟!!第8頁,共78頁，星期六，2024年，5月一.病因與發(fā)病機(jī)理

(etiology&pathogenesis)與鏈球菌感染有關(guān)1）發(fā)病前鏈球菌性咽喉炎（發(fā)病率1-3%）2）流行地區(qū)、季節(jié)一致3）抗菌素防治有效4）抗鏈球菌抗體,抗O(ASO>1:500)ReferredtoInfectionofhemolyticstreptococcus第9頁,共78頁，星期六，2024年，5月病因分析(Analysisofetiology)非鏈球菌直接感染1)感染后2-3W發(fā)病2)病變不在鏈球菌感染原發(fā)部位3)病灶及血培養(yǎng)均無鏈球菌4)無化膿性病變Notdirectinfectionofhemolyticstreptococcus第10頁,共78頁，星期六，2024年，5月病因分析

(Analysisofetiology)Allergicinflammatorydiseasethatreferredtoinfectionofhemolyticstreptococcus可能為變態(tài)反應(yīng)性疾病1）發(fā)病與抗體形成時期一致2）ASO與病情進(jìn)展一致3）心內(nèi)膜、心肌自身抗體4）病灶為結(jié)締組織病變，IgG沉積5）菌壁抗原M-蛋白與心肌、關(guān)節(jié)等組織；菌壁C-蛋白與CT有共同抗原,交叉反應(yīng)

第11頁,共78頁，星期六，2024年，5月summary

疾病性質(zhì)(Nature):

A組β型溶血鏈球菌感染有關(guān)變態(tài)反應(yīng)性疾病

病變組織(Tissues):全身結(jié)締組織

侵犯部位(Sites):心臟、關(guān)節(jié)、皮膚、血管、神經(jīng)系統(tǒng)等

發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis):

與鏈球菌感染有關(guān)的自身免疫疾病/交叉免疫反應(yīng)/遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)(Allergicinflammatorydisease)第12頁,共78頁，星期六，2024年，5月二、基本病理變化

Basicpathologicalchangeofrheumatism第13頁,共78頁，星期六，2024年，5月(1)變質(zhì)滲出期

(Degenerativeandexudativephase)早期改變，1m，部位：心臟、漿膜、關(guān)節(jié)、皮膚等病變：膠原纖維腫脹(collagenswelling)

粘液變性(mucoiddegeneration)

纖維素樣壞死(fibrinoidnecrosis)

少量炎C（淋巴、漿、中性、單核）第14頁,共78頁，星期六，2024年，5月(2)增生期:(Proliferativephase)，2-3m特征性病變(characteristiclesion)：

——形成風(fēng)濕肉芽腫（風(fēng)濕小體）（Aschoffbody，Aschoffnodule）診斷意義(diagnosticvalue)Basicpathology

ofrheumatism第15頁,共78頁，星期六，2024年，5月Aschoffbody部位:間質(zhì)(尤小血管旁)，梭形結(jié)節(jié)病灶中央：纖維素樣壞死(fibrinoidnecrosis)周圍：風(fēng)濕細(xì)胞，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤

Aschoffcell:漿豐富，嗜堿，核大，梟眼，毛蟲

Aschoffgiantcel1:多個泡狀核來源:巨噬細(xì)胞(CD68,Mac387,Lys)(+)(desmin,actin)(-)第16頁,共78頁，星期六，2024年，5月風(fēng)濕小體Aschoffbody，Aschoffcells第17頁,共78頁，星期六，2024年，5月Aschoffcell:核呈梟眼狀Histiocyteswithvesicularnucleiandabundantcytoplasm第18頁,共78頁，星期六，2024年，5月Aschoffcell:縱切面染色質(zhì)呈毛蟲樣第19頁,共78頁，星期六，2024年，5月(3)愈合(瘢痕)期

(fibrousphaseorhealingphase):2-3m

纖維化---梭形小瘢痕(spindlescar)總病程：4一6個月，反復(fù)發(fā)作，新舊病灶并存總性質(zhì)：形成特異性風(fēng)濕性肉芽腫的增生性炎Basicpathology

ofrheumatism第20頁,共78頁，星期六，2024年，5月三、各器官病變

(Organchanges)第21頁,共78頁，星期六，2024年，5月（一）風(fēng)濕性心臟病

（rheumaticheartdisease）

急性,慢性兒童風(fēng)濕熱約60－80％有心臟炎風(fēng)濕性心臟炎(rheumaticcarditis)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumaticendocarditis)風(fēng)濕性心肌炎(rheumaticmyocarditis)風(fēng)濕性心外膜炎(rheumaticpericarditis)風(fēng)濕性全心炎（rheumaticpancarditis）第22頁,共78頁，星期六，2024年，5月（1）.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

（Rheumaticendocarditis）Sites:二尖瓣/主動脈瓣Features:閉鎖緣單排灰白色粟粒大小贅生物疣狀贅生物

(verrucousvegetation)

左心房后壁粗糙、增厚

McCallum斑疣狀心內(nèi)膜炎第23頁,共78頁，星期六，2024年，5月早期：瓣膜—漿液滲出，腫脹，變性，纖維素性壞死→風(fēng)濕細(xì)胞閉鎖緣—單排細(xì)小疣狀贅生物，1－2mm

灰白、半透明、不易脫落

—疣狀心內(nèi)膜炎鏡下：白色血栓→血小板＋纖維素周圍少量纖維素樣壞死＋風(fēng)濕細(xì)胞后期：病灶纖維化，贅生物機(jī)化→心瓣膜病

第24頁,共78頁，星期六，2024年，5月風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（Rheumaticendocarditis)第25頁,共78頁，星期六，2024年，5月風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（Rheumaticendocarditis)累積腱索第26頁,共78頁，星期六，2024年，5月疣狀心內(nèi)膜炎:白色血栓Verrucousendocarditis第27頁,共78頁，星期六，2024年，5月急性期臨床發(fā)熱,貧血,相對性二尖瓣關(guān)閉不全;關(guān)閉不全--心尖處輕度收縮期雜音;瓣膜腫脹--心尖處柔和舒張期雜音.

風(fēng)濕活動停止后----雜音減輕或消失第28頁,共78頁，星期六，2024年，5月極大危害性：瓣膜永久性器質(zhì)病變炎癥,機(jī)械運(yùn)動,內(nèi)皮受損,暴露膠原白色血栓,贅生物(vegetation)瓣膜纖維化,瘢痕形成,反復(fù)發(fā)生

瓣膜增厚,粘連,短縮,變硬,變形慢性風(fēng)濕性心瓣膜病(chronicvalvulardisease)第29頁,共78頁，星期六，2024年，5月部位：左室壁,室間隔,乳頭肌,左心房,心耳處表現(xiàn)：灶性間質(zhì)性心肌炎—心肌間質(zhì)水腫，出現(xiàn)典型Aschoffbody—小A旁,梭形心肌細(xì)胞水腫及脂肪變性有時心肌可出現(xiàn)纖維素樣壞死少數(shù):（兒童）彌漫性滲出性炎→心功能不全影響心肌收縮力，心博快，第一心音低鈍重→心功能不全傳導(dǎo)系→室性傳導(dǎo)阻滯（2）rheumaticmyocarditis第30頁,共78頁，星期六，2024年，5月rheumaticmyocarditis第31頁,共78頁，星期六，2024年，5月第32頁,共78頁，星期六，2024年，5月

(3).風(fēng)濕性心外膜炎

（Rheumaticpericarditis）

1)漿液滲出：心包積液(Pericardialeffusion)2)纖維素滲出:絨毛心（Corvillosum）心前區(qū)痛,心包摩擦音,或胸悶、心影增大，心音遙遠(yuǎn)輕:完全吸收,不留痕跡重:機(jī)化,心包粘連-縮窄性心包炎

(Constrictivepericarditis)第33頁,共78頁，星期六，2024年，5月絨毛心第34頁,共78頁，星期六，2024年，5月纖維素性心包炎（Rheumaticpericarditis)第35頁,共78頁，星期六，2024年，5月纖維素性心包炎第36頁,共78頁，星期六，2024年，5月（二）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumaticarthritis)

發(fā)生率：75%RF特點(diǎn)：大關(guān)節(jié)膝、踝、肩、腕、肘

游走性多、先后、反復(fù)急性炎→癥狀↑↑，不留后遺癥病變:漿液及漿液纖維素性炎周圍軟組織：可見少許不典型風(fēng)濕小體第37頁,共78頁，星期六，2024年，5月游走性急性關(guān)節(jié)炎(acutearthritis)第38頁,共78頁，星期六，2024年，5月風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床紅、腫、熱、痛、功能障礙風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎后——不遺留關(guān)節(jié)變形；

所謂“舔關(guān)節(jié)，咬心臟”第39頁,共78頁，星期六，2024年，5月

(3)皮膚病變(Skinlesion)1)滲出性病變：環(huán)形紅斑（Erythemaannulare）2)增生性病變:

皮下結(jié)節(jié)(Subcutaneousnodules)(伸則，小，球形，活動，無痛)第40頁,共78頁，星期六，2024年，5月皮膚環(huán)形紅斑（erythemaannulare）

皮膚環(huán)形紅斑（erythemaannulare）－－滲出性病變

形態(tài)：環(huán)形、淡紅色，中央皮色正常部位：軀干、四肢，1-2天消退鏡下：真皮淺層小血管充血、水腫、炎細(xì)胞滲出－－有診斷意義第41頁,共78頁，星期六，2024年，5月皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）部位：大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)皮下，大小：直徑0.5-2cm，大體：圓形、硬、活動、無壓痛病變：融合Aschoff小結(jié)雖不常見，但有診斷意義第42頁,共78頁，星期六，2024年，5月發(fā)生：大小A均受累，小A常見，如冠狀、腎、腸系膜、腦、肺A。病變：急性期：動脈結(jié)締組織粘液變，纖維素樣壞死淋巴C浸潤＋風(fēng)濕小體后期：纖維化→疤痕→不規(guī)則增厚，狹窄→血栓形成。（四）風(fēng)濕性動脈炎

（rheumaticarteritis）第43頁,共78頁，星期六，2024年，5月(五）風(fēng)濕性腦病－主要發(fā)生于5－12歲的兒童病理變化：風(fēng)濕性A炎：血管炎細(xì)胞浸潤，纖維素壞死皮質(zhì)下腦炎：NC變性、膠質(zhì)C增生→膠質(zhì)結(jié)節(jié)主要累及：大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦、小腦皮層

累及錐體外系（基底節(jié)紋狀體）→小舞蹈癥（choreaminor）第44頁,共78頁，星期六，2024年，5月舞蹈癥chroeaminor第45頁,共78頁，星期六，2024年，5月第46頁,共78頁，星期六，2024年，5月感染性心內(nèi)膜炎

(Infectiveendocarditis)

136第47頁,共78頁，星期六，2024年，5月InfectiveendocarditisConception:病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜，特別是心瓣膜而引起的炎癥性疾病Classification：急性（Acuteinfectiveendocarditis）亞急性（Subacuteinfectiveendocarditis）病原菌：細(xì)菌－細(xì)菌性心內(nèi)膜炎真菌立克次體第48頁,共78頁，星期六，2024年，5月一.急性感染性心內(nèi)膜炎

(Acuteinfectiveendocarditis)1)發(fā)病急重，病程＜6W，兇險，預(yù)后不良2)致病菌：致病力強(qiáng)的化膿菌，如金黃色葡萄球菌，溶血性鏈球菌，肺炎球菌，常伴敗血癥3)常為全身感染的并發(fā)癥，如膿毒血癥4)部位：二尖瓣和主A瓣5)侵犯正常心內(nèi)膜第49頁,共78頁，星期六，2024年，5月Pathologicalchanges

病變：化膿性心瓣膜炎→瓣膜化膿穿孔破裂

贅生物：粗大，黃綠色，息肉狀，松脆，易脫落

組成：膿性滲出＋血栓＋壞死物＋細(xì)菌瓣膜破壞重：化膿,潰瘍,缺損,穿孔腱索斷裂→急性關(guān)閉不全第50頁,共78頁，星期六，2024年，5月Infectiveendocarditis第51頁,共78頁，星期六，2024年，5月Acuteinfectiveendocarditis第52頁,共78頁，星期六，2024年，5月Acuteinfectiveendocarditis第53頁,共78頁，星期六，2024年，5月Clinic起病急,發(fā)展快,50%在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡贅生物脫落→栓子→栓塞→梗死瓣膜破裂、穿孔，腱索斷裂→心功能不全第54頁,共78頁，星期六，2024年，5月

2.亞急性感染性心內(nèi)膜炎

(Subacuteinfectiveendocarditis)

1)發(fā)病稍緩，病程＞6W,

甚至＞1年2)致病菌：毒力相對較弱，如草綠色鏈球菌（75％），腸球菌，G陰性桿菌，真菌等3)常發(fā)生在已有病變的瓣膜，50-80%風(fēng)濕性心瓣膜炎、先心；4)常侵犯二尖瓣和主動脈瓣5)常由全身感染引起6)亞急性感染性血栓性贅生物第55頁,共78頁，星期六，2024年，5月贅生物特點(diǎn)

(Featuresofvegetation)大小不等,單個或多個,息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質(zhì)脆,易脫落組成：由血栓,菌落,炎細(xì)胞,少量壞死組織構(gòu)成,瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織瓣膜增厚,變形,潰瘍，穿孔！部分鈣化第56頁,共78頁，星期六，2024年，5月亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

(Subacuteinfectiveendocarditis)第57頁,共78頁，星期六，2024年，5月Subacuteinfectiveendocarditis第58頁,共78頁，星期六，2024年，5月Subacuteinfectiveendocarditis血小板+纖維素+壞死物+白細(xì)胞+菌落第59頁,共78頁，星期六，2024年，5月血小板+纖維素+壞死物+白細(xì)胞+菌落亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

(Subacuteinfectiveendocarditis)第60頁,共78頁，星期六，2024年，5月治愈率較高，但加重瓣膜病－－瓣膜狹窄或關(guān)閉不全→心衰個別→急性瓣膜功能不全

結(jié)局和合并癥

(Outcomes&complication)

第61頁,共78頁，星期六，2024年，5月合并癥1.動脈性栓塞：腦、腎、脾、冠狀動脈→梗死（多為非感染性梗死）2.變態(tài)反應(yīng)：腎小球腎炎（局灶性、彌漫性），指（趾）尖皮膚紅紫色、壓痛小結(jié)節(jié)—Osler結(jié)節(jié)→可助診斷3.敗血癥：長期發(fā)熱、脾腫大（貧血）、白細(xì)胞↑，皮膚粘膜出血點(diǎn)，血培養(yǎng)陽性等。

第62頁,共78頁，星期六，2024年，5月Oslernode第63頁,共78頁，星期六，2024年，5月指甲下出血第64頁,共78頁，星期六，2024年，5月

風(fēng)濕性亞急性細(xì)菌性病原體溶血性鏈球菌→變態(tài)反應(yīng)草綠色鏈球菌→病變瓣膜贅生物小、硬、灰白、串珠狀大,軟,質(zhì)脆易碎,棕黃不易脫落,無菌,中性粒C少易脫落,菌落,中性C↑↑血培養(yǎng)

(-)(+)脾不腫大腫大貧血無貧血結(jié)局心衰，繼發(fā)菌心栓塞，腎小球腎炎，或肺部感染心衰小結(jié)（Summary)第65頁,共78頁，星期六，2024年，5月心瓣膜病

Valvularvitiumoftheheart

(ValvularHeartDisease)

P138第66頁,共78頁，星期六，2024年，5月Circulation第67頁,共78頁，星期六，2024年，5月Circulation第68頁,共78頁，星期六，2024年，5月Concept:valvularvitiumoftheheart發(fā)育異?；蚝筇旒膊⌒陌昴て髻|(zhì)病變瓣口狹窄(valvularstenosis)關(guān)閉不全(valvularregurgitation)血流動力學(xué)紊亂(hemodynamicdisorder)

心功不全全身血循障礙第69頁,共78頁，星期六，2024年，5月瓣口狹窄(Valvularstenosis)開放時—不能充分張開→血液通過障礙關(guān)閉不全(Valvularregurgitation)關(guān)閉時—不能完全閉合→部分血液返流第70頁,共78頁，星期六，2024年，5月病因(Etiology)風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎細(xì)菌性心內(nèi)膜炎主動脈硬化主動脈梅毒瓣膜鈣化先天畸形第71頁,共78頁