急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范

急危重癥患者護(hù)理文書書寫規(guī)范精

品PPT什么是護(hù)理文書?。護(hù)理文書是護(hù)士在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符

號(hào)、圖表等資料的總稱。護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一

，

避免重復(fù)和矛盾?！瘛渌w溫單、

一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、

危重患者護(hù)理計(jì)劃單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)器械清點(diǎn)單、首次

入院評(píng)估單、住院患者自理能力評(píng)價(jià)表、入院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、

住院患者健康教育實(shí)施評(píng)價(jià)表、住院患者入院告知書，還包括一

部分?？剖褂玫淖o(hù)理記錄單例如：疼痛評(píng)估護(hù)理記錄單、輸血記

錄單、血糖監(jiān)測(cè)記錄單、血液凈化護(hù)理記錄單、血運(yùn)觀察記錄單

等。精

品PPT書寫要求常見(jiàn)問(wèn)題及分析如何提高書寫質(zhì)量概述與背景目

錄ONTENTS020401精品PPT03危重患者系指病情危重、處于生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患

者。指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中所記錄的文

字、符號(hào)等資料的總和。是護(hù)士根

據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)

理過(guò)程的客觀記錄。是病歷的重要組成部分，

是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重

要依據(jù)。

新護(hù)理文書書寫衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)文件《其于加3、

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]關(guān)于確定“優(yōu)質(zhì)護(hù)理那點(diǎn)聯(lián)系醫(yī)院及有關(guān)工竹

化護(hù)理文書書寫，推行4、

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]

關(guān)于《病例書寫基本護(hù)理文書HUUIWENSHU/書寫基水規(guī)冠SHUXIEJIBENGUIFAN主編◎凌云霞楊順秋■反映患者病情發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化

■■病情觀察、護(hù)理措施及效果的準(zhǔn)確記錄■■在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部傳達(dá)患者的重要信息■豆療文書|范

與管理用一、概述與背景■護(hù)理文書必備指導(dǎo)用書軍通煤科登生收狀精

品PPT·《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》國(guó)務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施?！?/p>

《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施?！ぁ吨腥A人民共和國(guó)民事訴訟法》)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》·

證據(jù)包括：物證、書證、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆

錄等。·

在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說(shuō)明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬

于書證。·與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)·《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》背景國(guó)家主席公布，1991年4月9日施行。精

品PPT·第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料?！?/p>

第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！ぁ夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》·第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志(入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、

化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、

_病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！恫v書寫

基本規(guī)范》·

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。·,第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)

內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。·

第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。●

危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。精

品PPT背景·《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》1

范2③4、危重患者護(hù)理記錄—適用

圍有下列情況之一：2、書寫原則：客觀性原則真實(shí)性原則我院的具體要求是一

1

工

)

1

.

1

—

—

·

1什么?可

y

用

干

，力

這

天

施入住監(jiān)護(hù)室的患者特級(jí)護(hù)理患者)特色性原則一致性原則二、

書寫的具體要求精品PPT1、醫(yī)囑開(kāi)具“病重”“病?！闭?，均需護(hù)理計(jì)劃，且護(hù)理措施落實(shí)到位：(1)護(hù)理計(jì)劃由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士結(jié)合患者的病情制定，護(hù)士長(zhǎng)或資深

護(hù)士需根據(jù)病情對(duì)護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行審核，及時(shí)修改或補(bǔ)充，并簽字。(2)各班護(hù)士根據(jù)護(hù)理計(jì)劃嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。如病情發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)班護(hù)士則應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行修改和補(bǔ)充護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃單至少每周評(píng)估一次，停病危醫(yī)囑時(shí)再次評(píng)估，病情變化隨時(shí)評(píng)估。搶救患

者在搶救成功后6小時(shí)內(nèi)建立，如不成功則不建立護(hù)理計(jì)劃單。2、凡醫(yī)囑開(kāi)具“病重”或“病?！闭撸o(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化、治療、護(hù)理等，并根據(jù)專科護(hù)理特點(diǎn)做好相關(guān)的記錄，體現(xiàn)時(shí)效性，做什么記什么。原則按照醫(yī)囑的具體

要求(病危每4小時(shí)記錄一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00,病重每班至少記錄一次，7:00-15:00-23:00),病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。包括生命體征、意識(shí)狀態(tài)、病情觀察及護(hù)理措施、特殊檢查、治療及護(hù)理。精品PPT我院要求：轉(zhuǎn)科患者有“轉(zhuǎn)出

記錄”和“轉(zhuǎn)入記

錄”?；颊咿D(zhuǎn)入或

轉(zhuǎn)出科室，應(yīng)根據(jù)

患者病情及轉(zhuǎn)科原

因做好病情小結(jié)記

錄在護(hù)理記錄單上。

同時(shí)一并填寫我院轉(zhuǎn)科病人交接單。04死亡護(hù)理記錄必須

準(zhǔn)確記錄患者死亡

的具體時(shí)間，精確

到分鐘，并與醫(yī)療

記錄保持一致。應(yīng)

重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、

搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)

間。搶救記錄應(yīng)在搶救

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

實(shí)補(bǔ)記。手術(shù)患者的護(hù)理記

錄要求。我院要求：05

06精

品PPT03詳細(xì)敘述病情變化經(jīng)過(guò)情況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過(guò)程；

搶救過(guò)程中按時(shí)間順序記錄所采取的具體措施，如藥物治療(藥名、劑量)、

氣管插管、呼吸器的使用、心肺復(fù)蘇、除顫器的使用等。要求：對(duì)發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施要記錄具體時(shí)間；搶救結(jié)束后，務(wù)

必準(zhǔn)確記錄停止搶救時(shí)間；搶救過(guò)程中，如不能及時(shí)完成記錄，應(yīng)在搶救工作

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)書寫并補(bǔ)全護(hù)理記錄。精

品PPT搶救記錄的書寫內(nèi)容：我院要求：(1)術(shù)前護(hù)理記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)前健康教育、術(shù)前用藥和特

殊病情變化等；(2)術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口、引流等情況；①局麻術(shù)后患者，當(dāng)班護(hù)士根據(jù)病情做好相關(guān)記錄，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；②靜脈復(fù)合、臂叢等麻醉術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)觀察2個(gè)班次病情變化，并做好相關(guān)記

錄(白班15:00、夜班23:00),病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；手術(shù)患者的護(hù)理記錄：我院要求：精

品PPT③硬腰聯(lián)合、全麻術(shù)后患者需按以下要求書寫：a.術(shù)后前6小時(shí)應(yīng)每小時(shí)測(cè)量并記錄生命體征一次，6小時(shí)后可改為每2小時(shí)測(cè)量并記錄生命

體征一次，直至觀察術(shù)后24小時(shí)后，如患者生命體征平穩(wěn)，方可停止生命體征的監(jiān)測(cè)或根據(jù)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)生命體征；同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)。b.如患者有引流管、尿管等，應(yīng)詳細(xì)觀察引流管是否通暢、固定是否良好及引流液的性質(zhì)、量等，并做好相關(guān)記錄；c.觀察傷口敷料、陰道出血等，并做好相關(guān)記錄；d.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量e.病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄；注：

b、c如患者病情穩(wěn)定者，則每班次至少記錄一次。

(7:00-15:00-23:00記錄)精

品PPT我院要求：可網(wǎng)B

位?

于

果部

州

它

能料：上圖S正角彈：應(yīng)無(wú)一新極

血細(xì)口可壓達(dá)崗權(quán)于工或節(jié)節(jié)

建重刻間級(jí)x

提位警：心大施口上法小禁

口截有位口即臥位口其檢數(shù)：

□l

流館

□互

在

中必靜航口碼

m

位：

金

熱破注

可

擦部口其他R

素第題，里：wg

ttt密好理蟲皮解統(tǒng)理約話：

石口有

T要高南翻品

?？谑?部位

變化發(fā)處理義評(píng)照麻靜過(guò)或單B

病建檢

量

4□輸鐘通家來(lái)亢六，，比在□觸未住德的金冊(cè)的有整要效應(yīng)制品帶下箱態(tài)。

已結(jié)可查根資瓶需缺數(shù))多稱識(shí)P數(shù)中生命稱業(yè)，手出末屬想：系承：政0E總3志核皮村上點(diǎn)以玻老網(wǎng)有易:：為普解細(xì)屬級(jí)行情況施：口藥和過(guò)稱國(guó)治

力

C

化塊至益m

者(輸液增，青貨(探常c

引荒常：中

低供護(hù)空*天練院

樹(shù)時(shí)第★益份正德中用到肅警封費(fèi)中物動(dòng)有光紅家勞意檢部生/南項(xiàng)

話

有

(

題

按

置殊《量級(jí)x)事本駕西總常書嬌

四

咯

奶

\來(lái)

血：制

磁：

：√ 熱求商光的班數(shù)：三無(wú)的鄉(xiāng)；高團(tuán)

生基

蓋銀評(píng)起(口考設(shè)中市歸女兒直現(xiàn)院。形術(shù)都著結(jié)道疫銀車在環(huán)

的別權(quán)

申

路

心

院的底想好位的有*

給

不有

本前

慣到肉要

李蘇堂護(hù)上算設(shè)解置領(lǐng)船意超幫筑動(dòng)事數(shù)行或析在部位。名強(qiáng)單資水樣方式

韓型，陽(yáng)牙：定工(于茬□

*

度

質(zhì)題好機(jī)人，李加水后1本數(shù)的事術(shù)指表術(shù)中護(hù)程記票單效旋，□完整

英防世構(gòu)子。開(kāi)始第展的選：

時(shí)碼：8

層檢面身構(gòu)過(guò)做史，

身*光意，模意護(hù)工al

(。聯(lián)師：pe術(shù)中護(hù)理記錄單工

理

P單節(jié)書數(shù)初上他二就程

理地鐘斷資管2城稱

增數(shù)

術(shù)后城對(duì)碼年床所織時(shí)間；張聯(lián)穿

：廣宇出手術(shù)交接單鼻樓

得

,數(shù)A的方一漢中市婦女兒南改院

議中市鐵豬中心數(shù)口瓦

好的)患青蛋入數(shù)品植查正確并運(yùn)出，應(yīng)是交

口點(diǎn)細(xì)胞548大有既孔和e7

輸

鵬

的

成

+

安

整號(hào)技W

飛所性游er3精

品PPTtd:

口題次要共化本毒應(yīng)析口新口圖室**)漢中市敏監(jiān)

中心限

院

漢

中

市

婦

女

兒

童

醫(yī)

院重癥護(hù)

理

記

錄

單姓名床號(hào)

性別

年齡

ID瞳

孔

人

小(

mm

)1

*

2°

3

0

4

〇

5〇光

反

射

：

靈

敏

(

+

)

遲

鈍

(

土

)

無(wú)6反

應(yīng)

(

一根性的計(jì)：調(diào)P成量床因：-沒(méi)有古自在及成管外解有少量能跡1=只在配集管地強(qiáng)內(nèi)的有屬準(zhǔn)-吸礎(chǔ)管內(nèi)充滿疾液隨對(duì)開(kāi)

F

.

0=面您E

-

甲育

-

答征別。診斷手術(shù)術(shù)后日數(shù)

第(

)

頁(yè)日期時(shí)

問(wèn)生命體征SpO%中心靜脈壓血糖mel皮聯(lián))未植楷環(huán)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)氣管插管標(biāo)記氣襄

壓力

TlL0痰

性狀人量攝入量用藥記錄排出處置呼

吸

機(jī)

型

號(hào)人機(jī)聯(lián)接方式

，

經(jīng)口

。

經(jīng)

氣

管

切

開(kāi)

。

而體

“心

率

次

分呼

眼

次

分A

么

血

壓經(jīng)

口鼻間經(jīng)靜脈名

稱量m名

稱量ml灌

腸1

次大便1次量體位肺部治療口腔護(hù)現(xiàn)會(huì)陰1路脫沖選體外反排名

稱量mt名

稱量名

稱量條

量設(shè)置參數(shù)MdeED.PERP精

品

P

P

T放氣mmhe信品中3、

危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求?？谱o(hù)理生活護(hù)理飲食、出入液量體溫、脈搏、

呼吸、血壓、

神志、瞳孔醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況臨床表現(xiàn)和檢

查情況具體觀察要點(diǎn)：A體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無(wú)

發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效

果、在班時(shí)間體溫波動(dòng)范圍等C呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律：

呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼

吸還是淺表呼吸，有無(wú)呼吸

急促、鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、發(fā)紺等癥狀體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測(cè)量的時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常

規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測(cè)量，

并作好記錄生命體征觀察與記錄。D血壓：有無(wú)高血壓或血壓過(guò)低，波動(dòng)幅度、脈壓數(shù)值等B脈搏：記錄脈率、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、節(jié)律等危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(一)精

品PPT察與記錄

飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無(wú)異常等

疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有

睡眠：

時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無(wú)失眠，原因及用藥效果等

精

品PPT

病情變化：指重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動(dòng)、睡

瞳孔：

應(yīng)記錄形狀、大小、對(duì)稱性以及對(duì)光反應(yīng)靈敏度

神志：是否清醒，有無(wú)嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無(wú)驚

精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無(wú)黃染，觸及時(shí)有無(wú)灼熱或濕冷的感覺(jué)等。癥狀和體征觀臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動(dòng)

的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測(cè)結(jié)果的

描述和數(shù)據(jù)記載危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(二)

無(wú)放射，疼痛時(shí)的姿勢(shì)、臥位等眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與記錄)厥、譫妄等護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做

的事實(shí)記錄下來(lái)護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施

就應(yīng)有效果評(píng)價(jià)?；颊哂挟惓０Y狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見(jiàn)，囑“繼

續(xù)觀察”,觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽(yáng)性的程度。精品PPT醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用

藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的

記錄危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求(三)飲食、出入液量的記錄3對(duì)象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃

腸道疾病、大面積燒傷、休克以及

大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：

攝入量：包

括飲水量、食物中的含水量、輸液、

輸血量以及藥物等，患者的飲水容

器固定并測(cè)定容量，以便準(zhǔn)備記

錄;排出量：包括大小便、嘔吐

物、抽出物(胸腹水)、引流液以及

痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除

大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。如口腔護(hù)理、皮

膚、頭發(fā)護(hù)理是否

定時(shí)進(jìn)行，口腔黏

膜、受壓部位皮膚

有否損傷、潰爛、

壓紅(皮膚的動(dòng)態(tài)

評(píng)估)等記錄如氣管切開(kāi)，各

種引流管的護(hù)理

情況，引流效果，

引流物性狀、色

澤、量等記錄危重患者護(hù)理記錄一內(nèi)容要求(四)專科護(hù)理12生活護(hù)理精品PPT科室應(yīng)成立護(hù)理文書質(zhì)控小組，

每日，每周，每月進(jìn)行護(hù)理文書

質(zhì)量質(zhì)控檢查，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析整改，并達(dá)到持續(xù)改

進(jìn)的效果。本次學(xué)習(xí)我們通過(guò)幾份典型

案例與大家一同探討護(hù)理文書書

寫過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題及整改措施。三、常見(jiàn)問(wèn)題及分析精

品PPT患者入院后，神志清楚，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。心電示波自主心律與起搏心律交替

，HR60~65

次/分，血壓150/90mmHg,Sa0298%,查患者人工氣

管造瘺口處清潔、干燥，皮膚完整，無(wú)壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無(wú)紅腫，無(wú)外滲，遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml,

以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)

境，介紹護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士，患者表示理解。案

例

一精

品PPT01入院記錄點(diǎn)評(píng)：>遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，此次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議記錄有無(wú)并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議記錄心率的次數(shù)。>入院時(shí)，已將后續(xù)治療記錄，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間不一致?>遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml,

以30

ml/分靜點(diǎn)?案

例

一精

品PPT01某男、58歲、右上中肺切除術(shù)，因病人肥胖(體重95kg)及其它疾病，術(shù)后發(fā)生肺功能代償不全等并發(fā)癥，于術(shù)后第

三天20:15行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸，給純氧，動(dòng)脈血

氧飽和度(SaO2)

維持在97%～98%家屬認(rèn)為是呼吸機(jī)漏氣造成病人死亡要求醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失23:55值班護(hù)士為避免搶救與換氧沖突，在氧氣瓶?jī)?nèi)壓力尚余10kg

時(shí)，即提前換氧，換氧后呼吸機(jī)空壓機(jī)排氣，并不影響

供氧，并很快調(diào)整到位。00:15

SaO2降至89%,病人病情惡化，搶救無(wú)效死亡。精

品PPT案

例

二本案患者系多種并發(fā)癥導(dǎo)致病人死亡。家屬認(rèn)為是換氧后呼吸機(jī)故障導(dǎo)致病人死亡，值班護(hù)士說(shuō)“換氧前病人病情己發(fā)生變化，

Sa02

降至93%左右，正因?yàn)槿绱瞬盘崆皳Q氧”,

但是特護(hù)記錄卻無(wú)此條記錄，換氧前

的最后一次記錄為23:40,當(dāng)時(shí)Sa02為96%,00:15

SaO2降至

89%,恰恰為患方的說(shuō)法提供了依據(jù)即(23:55)換氧后導(dǎo)致病

情變化。【討論分析】精

品PPT產(chǎn)婦，在某市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)房順產(chǎn)一足月男嬰，經(jīng)該院醫(yī)生檢查新生兒一切正常，按新生兒臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)被定為滿分。產(chǎn)婦連

續(xù)兩天見(jiàn)到新生兒并以母乳喂養(yǎng)，但產(chǎn)后第三天早晨5時(shí)30分突然發(fā)

現(xiàn)男嬰已死亡于新生兒室。產(chǎn)婦及家屬向院方控告該院當(dāng)班護(hù)士失職致嬰兒死亡，護(hù)士否認(rèn)自己有責(zé)任，雙方遂引發(fā)醫(yī)療糾紛。案

例

三精

品PPT(1)

前日晚10時(shí)-次日1時(shí)，巡視新生兒一切正常。(2)

1:15:

排便后喂牛奶30毫升后，右側(cè)臥位，未見(jiàn)異常。(3)

3:30:

巡視病房，更換尿布，

一切正常。(4)

4:30:

巡視，該新生兒正常。(5)

5:00

巡視、換尿布，仍右側(cè)臥位，

一切正常。(6)

5:30:

護(hù)士巡視發(fā)現(xiàn)該新生兒面部、口唇青紫色，右半身青紫呼吸、心跳已停止，經(jīng)值班醫(yī)師檢查確認(rèn)其已死亡。護(hù)士認(rèn)為男嬰是”新生兒猝死綜合癥”案

例

三檢查：尸斑已形成，以頭面部、右側(cè)半身前胸部為主。提交護(hù)理記錄精品PPT【討論分析】尸檢：

室息固定尸斑的出現(xiàn)時(shí)間：死亡后4小時(shí)由此可見(jiàn)護(hù)士的護(hù)理記錄有虛構(gòu)該護(hù)士在事故發(fā)生前后的行為應(yīng)如何認(rèn)定?案

例

三精

品PPT對(duì)于該護(hù)士在事故發(fā)生后的行為應(yīng)如何認(rèn)定呢?《條例》第七條的規(guī)定“發(fā)生醫(yī)療事故或事件的醫(yī)療單位，應(yīng)指派專人妥善保管各種原始資料，這是

因?yàn)樵假Y料是病情發(fā)展的真實(shí)記錄；是認(rèn)證醫(yī)療

過(guò)失的重要依據(jù)”。該護(hù)士構(gòu)成了一種故意行為應(yīng)該得到更加嚴(yán)厲處罰案

例

三精

品PPT(1)、醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書

寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)

開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開(kāi)

醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致

了內(nèi)容的不一致。(

2

)、習(xí)

慣

代

替

了

合

法

性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，

停止留置都尿，而護(hù)士憑自己的臨

床經(jīng)驗(yàn)覺(jué)得下午輸完液以后拔除尿

管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。(

3

)、

病

情

觀

察

不

嚴(yán)

密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)

患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一

致。護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的原因分析☆

精

品PPT

護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的原因分析(5)、責(zé)任心不強(qiáng)(4)、護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。(6)、部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，

不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)

病人實(shí)施護(hù)理的情況。個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)

精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)

責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。精

品PPTO轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)O護(hù)士一定要清省地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重

要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。O

醫(yī)護(hù)之間多溝通O醫(yī)護(hù)通過(guò)溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。

尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回

顧進(jìn)行補(bǔ)記。(1)

(2)

(3)護(hù)理文書書寫存在問(wèn)題的改進(jìn)方法與措施O

加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力精

品PPT03(4)

(5)O

加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的

O