2021年外科主治醫(yī)師《基礎(chǔ)知識(shí)》 創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷

創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷的概論

戰(zhàn)傷的緊急救治原則

火器傷

一、創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷的概論一一（一）創(chuàng)傷的分類(lèi)

銳器一刺傷、切割傷；

鈍性暴力一挫傷、擠壓傷；

致傷原因分

子彈、彈片一火器傷；

高壓高速氣浪一沖擊傷、擦傷、撕裂傷、燒傷、凍傷、擠壓傷等

傷后皮膚是否完整閉合傷、開(kāi)放傷

傷道的形態(tài)分切線(xiàn)傷、反跳傷、非貫通傷、貫通傷

是否穿透體腔分穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?/p>

輕傷一局部軟組織傷

按傷情輕重區(qū)分中等傷廣泛軟組織傷，喪失生活能力

重傷危及生命或嚴(yán)重傷殘

（二）創(chuàng)傷的病理生理

1.創(chuàng)傷性炎癥

開(kāi)始時(shí)間無(wú)論創(chuàng)傷輕重，傷后數(shù)小時(shí)局部即起炎癥反應(yīng)

炎癥起源組織斷裂、膠原纖維暴露和細(xì)胞破壞

臨床表現(xiàn)局部的腫脹、疼痛等

機(jī)體影響利：修復(fù)作用；弊：較廣泛或劇烈的創(chuàng)傷性炎癥對(duì)機(jī)體有不利影響

2.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的反應(yīng)

創(chuàng)傷刺激、失血、失液、精神緊張等可引起神經(jīng)-內(nèi)分泌方面的變化，激活三個(gè)系統(tǒng)：

①下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸；

②交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸；

③腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。

兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素等分泌增加。

3.重要器官的功能變化創(chuàng)傷對(duì)心、肺、腎、肝、胃腸、腦的功能都有相應(yīng)的影響。

4.代謝變化創(chuàng)傷后身體的體液、體內(nèi)能源、蛋白質(zhì)、血清鉀、鈣等都會(huì)起相應(yīng)變化。

5.免疫功能變化創(chuàng)傷可引起中性粒細(xì)胞和單核一巨噬細(xì)胞的變化,并有感染因素時(shí)變化更顯著。

應(yīng)激狀態(tài)哪種激素分泌減少

A.胰島素

B.抗利尿激素

C.生長(zhǎng)激素

D.兒茶酚胺

E.腎上腺皮質(zhì)激素

『正確答案』A

（三）創(chuàng)傷的修復(fù)

1.基本方式：增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)，充填、連接或代替缺損的組織。

2.現(xiàn)代外科：異體的組織或人造材料修復(fù)某些創(chuàng)傷。

3.自身的組織修復(fù)功能仍是創(chuàng)傷治愈的基礎(chǔ)。

4.理想的創(chuàng)傷修復(fù)：完全修復(fù)。組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。

5.實(shí)際的創(chuàng)傷修復(fù)：不完全修復(fù)。其形態(tài)和功能雖不能完全復(fù)原，但仍能修復(fù)創(chuàng)傷（纖維組織-瘢

痕愈合），有利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.創(chuàng)傷愈合類(lèi)型

一期愈合二期愈合

別稱(chēng)原發(fā)愈合瘢痕愈合

本來(lái)細(xì)胞為主，僅

組織修復(fù)纖維組織為主

含少量纖維組織

不良，不僅缺少原有的生理功能，而且可能有瘢痕攣縮或增生,

預(yù)后功能良好

引起畸形、管道狹窄、骨不連等

3.影響創(chuàng)傷愈合的因素

局部因素

①感染：最常見(jiàn)的原因

②異物存留或失活組織過(guò)多

③血流循環(huán)障礙

④局部制動(dòng)不夠

全身性因素

①營(yíng)養(yǎng)不良（主要）

②大量使用細(xì)胞增生抑制劑（皮質(zhì)激素等）

③免疫功能低下

④全身性嚴(yán)重并發(fā)癥

附表：局部因素

因素備注

感染破壞組織修復(fù)的最常見(jiàn)原因

異物或失活組織過(guò)多傷處組織裂隙被此類(lèi)物質(zhì)充填f組織修復(fù)不利

休克低灌注一細(xì)胞受到不同程度損害

血流循環(huán)障礙包扎/縫合過(guò)緊局部缺血

缺血性疾病傷前原有閉塞性脈管病、靜脈曲張或淋巴管性水腫

局部制動(dòng)不夠組織修復(fù)需要局部穩(wěn)定，否則新生的組織受到繼續(xù)損傷

全身性因素

1）營(yíng)養(yǎng)不良，如蛋白、維生素C、鐵、銅、鋅等微量元素的缺乏一細(xì)胞增生和基質(zhì)形成緩慢或質(zhì)

量欠佳。

2）使用皮質(zhì)激素、吧跺美辛、細(xì)胞毒藥物及放射線(xiàn)照射等，創(chuàng)傷性炎癥和細(xì)胞增生可受抑制。

3）免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病或艾滋病等，使中性粒細(xì)胞、單核-

巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的功能降低，影響組織修復(fù)。

4.創(chuàng)傷并發(fā)癥

并發(fā)癥特點(diǎn)

感染開(kāi)放性傷口一般均有污染，深的傷口要注意厭氧菌感染的可能

休克早期失血性休克；晚期膿毒癥

脂肪栓塞常見(jiàn)于多發(fā)性骨折，主要栓塞肺

應(yīng)激性潰瘍多發(fā)胃十二指腸，Cushing及Curling潰瘍

凝血因子消耗+抗凝增強(qiáng)所致（凝血功能障礙+低體溫+酸中毒=死亡三

凝血功能障礙

聯(lián)征）

器官功能衰竭組織嚴(yán)重?fù)p傷一組織壞死f持久炎癥反應(yīng)。容易ARF及ARDS,乃至MODS

（四）創(chuàng)傷的診斷

1）確定其部位、性質(zhì)、程度、全身改變以及并發(fā)癥。

2）應(yīng)詳細(xì)了解創(chuàng)傷史和有關(guān)既往史+查體+輔檢

1.病史：

老年人臀部著地一一股骨頸骨折

顱腦外傷中間清醒期一一硬膜外血腫

顱腦外傷進(jìn)行性意識(shí)障礙一一硬膜下血腫

經(jīng)過(guò)哪些處理+止血帶有無(wú)使用

2.體格檢查

BP、P、R、T+有無(wú)窒息、休克+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁音+肝濁音界+腸鳴音等。

3.輔助檢查

血常規(guī)+尿常規(guī)+各種穿刺+各種影像學(xué)+血?dú)獾?/p>

4.檢查注意事項(xiàng)

危重情況,

立即搶救

步驟簡(jiǎn)捷,不可忽視沉

動(dòng)作輕巧默的傷員

重視癥狀明顯難以確診邊對(duì)

部位，仔細(xì)尋癥邊觀察病情

找隱蔽的損傷

（五）創(chuàng)傷的治療

1.急救提問(wèn)：急救第一步干啥？

原則：首先搶救生命

必須優(yōu)先搶救：心臟停搏、窒息、大出血、開(kāi)放性和張力性氣胸、休克、腹部?jī)?nèi)臟脫出等

基本措施：

①危急情況---心肺復(fù)蘇（C-A-B）

②普通情況一一檢查-止血-包扎-固定-轉(zhuǎn)運(yùn)

診斷與急救---C-A-B

初步處理急診室處理

頭部側(cè)向、抬起下頜，口咽吸引，用口咽通

“A”氣道經(jīng)口/鼻插管、氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜切開(kāi)

氣管

“B”呼吸口對(duì)口呼吸，呼吸面罩及手法給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸

輸液、輸血、強(qiáng)心劑注射、心電監(jiān)測(cè)

制止外出血、抬高下肢、使用抗休克褲；胸

“C”循環(huán)下電除顫、開(kāi)胸心臟按壓，藥物

外心臟按壓、靜脈利多卡因/腎上腺素注射

除顫

急救注意事項(xiàng)

積極穩(wěn)定的

情緒，緊張

不可忽視沉

有序的工作

黠的傷員

?8

防止搶救中防止醫(yī)源性損

的再損傷害（肺損傷，

溶血反應(yīng)）

2.治療原則

（1）一般處理

1）體位和局部制動(dòng)：利于呼吸運(yùn)動(dòng)+減輕水腫+緩解疼痛+利于組織恢復(fù)

2）預(yù)防和治療感染：開(kāi)放性和胸腹腔內(nèi)損傷需重視預(yù)防感染。注意清創(chuàng)，必要破傷風(fēng)抗毒血清。

3）維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝

4）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

（2）閉合傷的處理

情況處理

軟組織挫傷冷敷（減少出血）一溫敷和理療（促循環(huán)）

骨折和脫位復(fù)位一各種內(nèi)外固定

胸腔和腹腔內(nèi)臟器傷大多急診手術(shù)，血?dú)庑卮┐桃?，輕者暫觀察

頭皮血腫加壓包扎f血腫液化后抽吸再加壓包扎

腦震蕩和腦挫傷脫水劑治

頭部傷

意識(shí)障礙頭部降溫

顱內(nèi)血腫/顱內(nèi)壓增高脫水-無(wú)效-手術(shù)

（3）開(kāi)放傷處理

傷口

定義備注或處理

類(lèi)別

清潔沾染程度輕的意外創(chuàng)傷的傷

無(wú)菌手術(shù)的切口縫合后一般都能達(dá)到一期愈合

傷口口處理后一清潔傷口

傷口沾染嚴(yán)重或細(xì)菌毒4~6小時(shí)即可變成感染

污染細(xì)菌但尚未感染的傷口，傷口特性強(qiáng)傷口

傷口傷后8h內(nèi)屬于此類(lèi)點(diǎn)傷后12小時(shí)仍可按污染傷

頭面部傷口

口處理

無(wú)污染-縫線(xiàn)不結(jié)扎-24?

污染細(xì)菌但尚未感染的傷口，處理特48h后無(wú)感染可縫合

傷口污染重或＞8?12h

傷口傷后8h內(nèi)屬于此類(lèi)點(diǎn)發(fā)生感染-取下縫線(xiàn)-按感染

處理

感染包括延遲處理的開(kāi)放性創(chuàng)傷，膿

滲液、膿液、壞死組織引流換藥后達(dá)到二期愈合

傷口腫切開(kāi)，手術(shù)切口感染等

異物原則傷后立即取出異物

傷后組織內(nèi)有異物

存留深部異物/異物分散若不損傷重要組織，可保留

二、戰(zhàn)傷的緊急救治原則

傷口處理原則：盡早清創(chuàng)，除頭、面、手和外陰部，一般禁止初期縫合。

三、火器傷

(-)創(chuàng)傷彈道的損傷特點(diǎn)

1.入口與出口

按出入口的形態(tài)可分為四種。

1)切線(xiàn)傷：入口與出口相連成溝狀者。

2)反跳傷：入口和出口幾乎在同處者。

3)盲管傷：只有入口而無(wú)出口者，有彈丸和彈片存留體內(nèi)。

4)貫通傷：是既有入口又有出口。

2.按傷道的病理特征區(qū)分

區(qū)域特點(diǎn)

又稱(chēng)殘留傷道，投射物直接損傷組織所造成的原發(fā)傷道，其中充滿(mǎn)失活組織、

原發(fā)傷道區(qū)

異物、血液、血凝塊和滲出物等

緊靠原發(fā)傷道，2?3天后炎癥明顯，發(fā)生組織壞死。壞死組織脫落后，原發(fā)

挫傷區(qū)

傷道擴(kuò)大而成為繼發(fā)傷道

圍繞挫傷區(qū)，主要由于受側(cè)沖力后血液循環(huán)發(fā)生障礙所致，可有充血、水腫、

震蕩區(qū)

血栓形成等

3.傷道污染

所有火器傷傷道都是污染的。

(二)處理原則

1.初期處理：?jiǎn)柌∈?防休克+防感染+清創(chuàng)

清創(chuàng)原則

小傷口不處理，早清創(chuàng)、無(wú)菌、徹底清創(chuàng)原則

傷后6?8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但一般不作一期縫合，頭胸、腹及關(guān)節(jié)的傷口應(yīng)封閉其體腔并縫合。開(kāi)放

傷口引流3?5日后，據(jù)情況延期縫合。

2.后繼處理

(1)換藥

(2)清創(chuàng)后傷口發(fā)生感染

需要更換敷料等待肉芽組織生長(zhǎng)和周?chē)装Y消退。較小的傷口由于肉芽組織纖維化和傷口收縮，可

以達(dá)到二期愈合。較大的傷口需植皮或者切除肉芽組織再縫合，使其愈合

(3)有骨折或深部組織器官損傷者，手術(shù)后分別給予相應(yīng)的術(shù)后治療。

(1?2題共用備選答案)

A.禁止一期縫合

B.清創(chuàng)一期縫合

C.包扎

D.止血

E.制動(dòng)

1.火器傷口處理正確的是

2.玻璃傷傷口處理正確的是

『正確答案』A

『正確答案』B

男性，20歲。被手榴彈炸傷右側(cè)股部3小時(shí)來(lái)院。查體：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，右股外側(cè)

有約6cmX3cm傷口，深達(dá)深筋膜表面，無(wú)活動(dòng)性出血，檢查無(wú)彈片殘留。正確的處理方法是

A.徹底清創(chuàng)后，縫合傷口

B.不作徹底清創(chuàng)，切開(kāi)深筋膜減壓

C.清洗傷口，清毒、包扎

D.徹底清創(chuàng)后，開(kāi)放傷口引流

E.徹底清創(chuàng)后，放置引流管，縫合傷口

『正確答案』D

創(chuàng)傷后的局部反應(yīng)主要表現(xiàn)

A.微循環(huán)障礙

B.組織細(xì)胞變性壞死

C.炎癥反應(yīng)

D.組織結(jié)構(gòu)破壞

E.異物存留

『正確答案』C

外傷后傷口已超過(guò)12小時(shí)，未見(jiàn)明顯分泌物，處理錯(cuò)誤的是

A.清創(chuàng)后正?？p合

B.不能縫合

C.48小時(shí)后無(wú)感染可以縫合

D.傷口內(nèi)鹽水紗條引流

E.換藥引流

『正確答案』A

閉合性創(chuàng)傷的治療初期冷敷，冷敷可在幾小時(shí)

A.72

B.36

C.24

D.12

E.4

『正確答案』D

創(chuàng)傷后大出血時(shí)止血帶的正確位置

A.距離傷口5cm

B.遠(yuǎn)離傷口

C.距離傷口15cm

D.靠近傷口近端

E.根據(jù)止血效果確定

『正確答案』D

創(chuàng)傷機(jī)體組織最完善的愈合

A.皮膚愈合

B.內(nèi)臟愈合

C.骨骼愈合

D.肌肉愈合

E.神經(jīng)愈合

『正確答案』C

火器傷傷口

A.傷后6小時(shí)內(nèi)可以立即縫合

B.傷后1?2天縫合

C.傷后3?5天縫合

D.傷后7天縫合

E.感染后再次清創(chuàng)

『正確答案』C

戰(zhàn)傷救治的基本原則錯(cuò)誤的是

A.先搶后救

B.早期清創(chuàng)，延期縫合

C.先重后輕，防治結(jié)合

D.早期予以生命支持

E.全面檢傷，科學(xué)分類(lèi)

『正確答案』D

影響創(chuàng)傷愈合的因素中，最常見(jiàn)的全身因素

A.傷口感染

B.局部血液循環(huán)障礙

C.營(yíng)養(yǎng)不良

D.免疫功能低下

E.全身嚴(yán)重并發(fā)癥

『正確答案』C

影響創(chuàng)傷愈合的因素中，最常見(jiàn)的局部因素

A.傷口感染

B.局部血液循環(huán)障礙

C.營(yíng)養(yǎng)不良

D.免疫功能低下

E.全身嚴(yán)重并發(fā)癥

『正確答案』A

（1?5題共用備選答案）

A.閉合傷

B.貫通傷

C.盲管傷

D.切線(xiàn)傷

E.反跳傷

1.火器傷既有入口又有出口的損傷

2.致傷物沿體表切線(xiàn)方向擦過(guò)所致的損傷

3.入口和出口在同一點(diǎn)的損傷

4.只有入口沒(méi)有出口的損傷

5.皮膚完整無(wú)傷口的損傷

『正確答案』B；D；E；C；A

（1?5題共用備選答案）

A.清潔傷口

B.污染傷口

C.感染傷口

D.一期愈合

E.二期愈合

1.閉合性腹部外傷行脾切除手術(shù)的切口

2.無(wú)菌傷口正常愈合

3.車(chē)禍致傷，右足皮膚撕脫傷的傷口