2016年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)手冊

目錄

填表說明...............................................2

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo).......................................3

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1......................7

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-2......................19

導(dǎo)管統(tǒng)計表-3.......................................31

查對制度落實率數(shù)據(jù)收表-4............................43

急救藥品完好率統(tǒng)計表-5..............................55

急救器材完好率數(shù)據(jù)統(tǒng)表-6............................79

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)月統(tǒng)計表-7..........................91

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)月統(tǒng)計表-8..........................92

護(hù)理不良事件統(tǒng)計表-9................................93

填表說明

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測手冊，按照四川省“護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指

標(biāo)”，結(jié)合我院實際，建立了我院20項護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指

標(biāo)。

1、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)編號1、2、3、18、19為護(hù)理部

每年收集統(tǒng)計一次。

2、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)編號4至13為科室每月統(tǒng)計1

次，護(hù)理部每季度統(tǒng)計一次。

3、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)編號14至17每月科室統(tǒng)計一

次。

4、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)編號20每季度或根據(jù)護(hù)理質(zhì)控

計劃進(jìn)行統(tǒng)計。

5、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表1、2、3為每日

按收集報表要求進(jìn)行統(tǒng)計。

6、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報表4、5、6為每周進(jìn)

行檢查1次，月底進(jìn)行匯總統(tǒng)計。

7、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報表7、8為每月按表

的項目進(jìn)行統(tǒng)計。

8、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報表9發(fā)生后及時進(jìn)行

登記

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值

統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的護(hù)士數(shù)量達(dá)到國家

1護(hù)患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的某天在崗注冊護(hù)士數(shù)；當(dāng)天護(hù)理部1次/年

與住院患者數(shù)量的比值全院護(hù)士數(shù)與住相關(guān)要求

護(hù)患比住院患者數(shù)

院患者護(hù)士數(shù)十住院患者數(shù)

統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房

普通病房護(hù)患比=統(tǒng)計周期內(nèi)提

某天普通病房在崗注冊護(hù)士

2護(hù)士數(shù)量與普通病房住院患者數(shù)全院普通病房護(hù)護(hù)理部1次/年N0.4

數(shù)；當(dāng)天普通病房住院患者

普通病房護(hù)患比量的比值士及在普通病房供服務(wù)的普通病房護(hù)士數(shù)量十普

的住院患者數(shù)

通病房住院患者數(shù)

統(tǒng)計周期內(nèi)提供服務(wù)的在崗注冊

3護(hù)理部1次/年23

手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量的手術(shù)間護(hù)比二提供服務(wù)的在崗注某天手術(shù)室在崗注冊護(hù)士

手術(shù)室間護(hù)比比值手術(shù)室數(shù)；現(xiàn)場查看醫(yī)院手術(shù)間數(shù)

冊手術(shù)室護(hù)士人數(shù)小手術(shù)間數(shù)量

患者入院6小時內(nèi)完成跌倒/墜

跌倒/墜床風(fēng)險患者入院6小時護(hù)理部1次/季度

4

入院6小時跌倒/床風(fēng)險評估人數(shù)與住院患者人數(shù)評估率(%)二患者入院6小時現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者6

臨床科室1次/月100%

墜床風(fēng)險評估率的比值所有住院患者內(nèi)完成跌倒/墜床風(fēng)險評估例數(shù)小時內(nèi)跌倒/墜床風(fēng)險評

(%)?抽查患者總例數(shù)X100%估例數(shù)

患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床1.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理

的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；

值。跌倒是指突發(fā)、不自主的、2.統(tǒng)計同期全院患者住院總

住院患者跌倒/墜床日數(shù)，總床日數(shù)=每月第一護(hù)理部次/季度

非故意的體位改變，倒在地上或所有住院患者住院患者跌倒/墜床發(fā)生率(%。)1

天住院人數(shù)+當(dāng)月每天住院人

5更低的平面上。按國際疾病分類=跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+住院患者指標(biāo)下降

床發(fā)生率(％。)數(shù)臨床科室1次/月

(ICD10)對跌倒的分類，包括總床日數(shù)X1000%。

以下兩類：①從一個平面至另一

個平面的跌落；②同一平面的跌

倒。

3

編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1根.據(jù)不良事件上報或護(hù)理

住院期間發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)

病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；

險患者人數(shù)與高風(fēng)險患者人數(shù)的

2.根據(jù)護(hù)理病歷或統(tǒng)計評分

比值；判斷依據(jù)：1.跌倒/墜床高

高風(fēng)險患者跌倒/墜床發(fā)生率跌倒245分存在跌倒/墜床高

6風(fēng)險是指具有跌倒史、步態(tài)問題

住院跌倒/墜床（%）=高風(fēng)險患者跌倒/墜床發(fā)生風(fēng)險人數(shù)護(hù)理部1次/季度

住院高風(fēng)險患者跌或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、指標(biāo)下降

人數(shù)小評估屬高風(fēng)險患者總床日

精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁高風(fēng)險患者臨床科室1次/月

倒/墜床發(fā)生率數(shù)xiooo%o

或其它危險因素等患者；2.使用

（%。）

跌倒風(fēng)險評估量表得分24分的患

者

在住院期間發(fā)生II級-VI級傷害的

跌倒/墜床患者人數(shù)與所有跌倒患

者人數(shù)的比值。0級：事件在執(zhí)行

前被制止；I級：事件發(fā)生并已執(zhí)

行，但未造成傷害；n級：輕微傷

害，生命體征無改變，須進(jìn)行臨床

7住院患者跌倒/墜觀察及輕微處理（發(fā)紅、擦傷、淤1.根據(jù)不良事件上報或護(hù)理

住院患者跌倒/墜床傷害率=有II

床傷害程度率（分青）；in級：中度傷害，部分生命住院患者或高風(fēng)病歷篩查有II級-VI級傷害的護(hù)理部1次/季度

級-VI級傷害的跌倒/墜床人數(shù)一指標(biāo)下降

別統(tǒng)計各級占的比體征有改變，須進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀跌倒/墜床人數(shù)

險患者跌倒/墜床總?cè)藬?shù)X100%臨床科室1次/月

例）（%）察及輕微處理（包扎、縫合、止血2.跌倒/墜床總?cè)藬?shù)

治療）；IV級：重度傷害，生命體

征明顯改變，須提升護(hù)理級別及進(jìn)

行緊急處理（骨折、需手術(shù)、住院

或延長住院）；V級：永久性功能

喪失（肢體功能障礙、腦傷）；VI

級：死亡（造成患者死亡）

患者入院6小時內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險

入院6小時患者壓瘡風(fēng)險評估

入院6小時壓瘡風(fēng)評估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者6

8所有住院患者率（％）=患者入院8小時內(nèi)完護(hù)理部1次/季度

值；壓瘡危險因素評估表：100%

險評估率（%）成壓瘡風(fēng)險評估人數(shù)+抽查患小時內(nèi)壓瘡風(fēng)險評估例數(shù)

Braden臨床科室1次/月

者總?cè)藬?shù)X100%

壓瘡危險因素評估表

4

編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1.根據(jù)不良事件報表或護(hù)理

住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的住院患者壓瘡發(fā)生率（％。）=護(hù)理部1次/季度

9住院患者壓瘡病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)指標(biāo)下降

患者人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)臨床科室1次/月

發(fā)生率（％。）所有住院患者2.統(tǒng)計同期全院患者住院總

+患者住院總床日數(shù)又1000%。

比值床日數(shù)

1.根據(jù)不良事件報或護(hù)理病

高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)生率（%）=歷篩查入院時Barden評分護(hù)理部1次/季度

10指標(biāo)下降

住院期間發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險患者W12分發(fā)生壓瘡患者人數(shù)

高風(fēng)險患者壓瘡發(fā)所有住院高風(fēng)險高風(fēng)險患者發(fā)生壓瘡人數(shù)十臨床科室1次/月

人數(shù)；采用Braden壓瘡危險因素2.統(tǒng)計同期入院時Barden

評估屬高風(fēng)險患者總床日數(shù)X

生率（%）評估表，分值屬高風(fēng)險患者?；颊咴u分W12分的存在壓瘡高

1000%0

風(fēng)險患者人數(shù)

患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%）=

1.根據(jù)不良事件報或護(hù)理護(hù)理部1次/季度

11指患者在接受手術(shù)過程中局部組指標(biāo)下降

住院患者手術(shù)室壓有一處或多處壓瘡的手術(shù)患者病歷篩查手術(shù)室壓瘡發(fā)生

臨床科室次/月

織受壓導(dǎo)致壓瘡的患者人數(shù)與手所有手術(shù)患者人數(shù)小住院手術(shù)患者總?cè)巳藬?shù)1

瘡發(fā)生率（%）

術(shù)患者人數(shù)的比值數(shù)X100%2.統(tǒng)計同期手術(shù)患者人數(shù)

1.根據(jù)護(hù)理病歷篩查或信

采用ADL評估量表2小時內(nèi)完護(hù)理部1次/季度

12入院患者2小時ADL評估率

入院2小時ADL評息系統(tǒng)統(tǒng)計某天住院患者100%

（%）=入院小時內(nèi)完成評估

22小時內(nèi)完成ADL評估人臨床科室1次/月

估率（按照護(hù)理分成ADL評估的患者人數(shù)與住院患所有住院患者

的患者人數(shù)十抽查患者總?cè)藬?shù)數(shù)2.從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)

級）（％）xioo%

者數(shù)的比值天住院患者人數(shù)

護(hù)理部次/季度

1指標(biāo)上升

13住院患者疼痛住院患者疼痛評估率（％）=單現(xiàn)場隨機(jī)抽查住院患者單

疼痛評估量表：面部表情疼臨床科室次/月

位時間內(nèi)完成疼痛評估患者數(shù)位時間內(nèi)完成疼痛評估例1

評估率（％）痛評分量表所有住院患者

十抽查患者總?cè)藬?shù)X100%數(shù)

給藥差錯/錯誤發(fā)生率（％。）=1.根據(jù)不良事件上報篩查

藥物使用過程中發(fā)生的任何藥物所有使用藥物治給藥錯誤發(fā)生次數(shù)發(fā)生率或

14給藥差錯/錯誤發(fā)患者使用藥物錯誤發(fā)生例數(shù)小

錯誤事件，包括：調(diào)配錯誤、發(fā)療的住院患者住院患者人數(shù)X1000%。；2.統(tǒng)計同期住院患者總數(shù)1次/月例次下降

生率（%。）或發(fā)生

藥錯誤、給藥錯誤（給藥時間、或：患者使用藥物錯誤的發(fā)生

例數(shù)（例）

給藥途徑、給藥方法、滴速等）例次/月

編號指標(biāo)名稱指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對象計算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1.根據(jù)不良事件上報篩查非計劃拔

所有置管（胃非計劃拔管發(fā)生率（％。）二置管患者

管例次指標(biāo)或例

15插管患者非非計劃拔管是指停留管道的患者，未達(dá)管、氣管插管、

非計劃拔管例次+導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)2.計算同期全院患者留置管導(dǎo)的總

計劃拔管率/到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷撝行撵o脈導(dǎo)管、1次/月次下降

床日數(shù)

例次（%。）X1000%。或：置管病人非計劃拔管

出。引流管、尿管）

的患者例次/月

患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管1.根據(jù)不良事件上報或病歷記錄篩

48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；查使用導(dǎo)尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)

留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)

1.有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽2.計算同期全院患者使用導(dǎo)尿管的

所致泌尿系所有使用導(dǎo)尿管1次/月或

16性，細(xì)菌數(shù)2105CFU/ml生率（％。）二使用導(dǎo)尿管患者中總床日數(shù)指標(biāo)下降

感染發(fā)生率的住院患者1次/季度

2.無癥狀菌尿癥：無尿路感染癥狀、體泌尿道感染人數(shù)小患者使用

（%o）

征，尿培養(yǎng)陽性，細(xì)菌數(shù)2導(dǎo)尿管總床日數(shù)X1000%。

105CFU/mlo（等級評審要求）

1.回答問卷最后一個條目“護(hù)理總

1.設(shè)立意見箱

17出院患者患者對護(hù)理服務(wù)的滿意情況；采用原衛(wèi)體滿意度”的平均分（滿分100）

所有出院患者2.當(dāng)天出院的患者問卷調(diào)查1次/月指標(biāo)上升

滿意度（%）生部住院患者體驗與滿意度調(diào)查問卷2.其他每個條目滿意度以“滿意、

3.對出院后患者電話隨訪

一般、不滿意”人數(shù)占比

1.護(hù)士總體滿意度=有效問卷實際

總得分+（有效問卷份數(shù)X5）X

護(hù)士護(hù)理人員對護(hù)理工作滿意情況；采用原1.設(shè)立意見箱護(hù)理部

18全院護(hù)士100%指標(biāo)上升

滿意度（%）衛(wèi)生部護(hù)士工作滿意度調(diào)查表

2.單個條目護(hù)士滿意度=單個條目2.對全院護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查1次/年

實際總得分

?--,'-1業(yè)/八皿、/L、、/TCCC,

護(hù)士離職率=某年離職護(hù)士數(shù)/（某

護(hù)士每年12月31日17時統(tǒng)計全院護(hù)護(hù)理部

19某年護(hù)士離職人數(shù)與護(hù)士總數(shù)比值全院護(hù)士年末在冊護(hù)士數(shù)+某年離士人數(shù)^10%

離職率（%）1次/年

1TO護(hù)4"粉rXinn%教由坐徉離職護(hù)4人數(shù)一

1.查對制度包括醫(yī)囑查對、服藥、注

射、輸液查對、手術(shù)患者查對、配血與

查對制度輸血查對、飲食查對等制度；查對制度落實合格率（％）=查對落每個病區(qū)現(xiàn)場抽查2-3名護(hù)士，查

20所有查對制度的

落實合格率2.至少同時使用姓名、住院號兩項核實合格條款數(shù)+需查對的總條款X對落實的條款數(shù)及應(yīng)查對總條款數(shù)1次/季度100%

總條款

（%）對患者身份，有唯一身份標(biāo)識；100%

3.不符合所有查對制度的要求，或執(zhí)行

不到位。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1（一月）

入院2

\項目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時內(nèi)自給藥錯

痛評估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1（二月）

入院2

\項目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時內(nèi)自給藥錯

痛評估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

50

6日

7H

8日

9日

100

110

120

130

14日

15日

16日

170

180

19日

200

21日

220

23日

24日

250

26日

27日

28H

29日

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1（三月）

入院2

\項目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時內(nèi)自給藥錯

痛評估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

40

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1（四月）

入院2

\項目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時內(nèi)自給藥錯

痛評估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日報表-1（五月）

入院2

\項目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時內(nèi)自給藥錯