護理常規(guī)考核附有答案

2021年2月護理常規(guī)考核[復(fù)制]癌癥疼痛護理常規(guī)1.傾聽患者的主訴，評估疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律及原因。

2.遵囑按三階梯給藥，遵從三階梯給藥的原則：口服、按時、個體化、按階梯、注意具體細節(jié)。

3.觀察給藥后的止痛效果，肌內(nèi)、皮下、靜脈或直腸用藥的半小時后評估，口服、貼劑可延長評估的時間。做好記錄。

4.做好患者的心理護理，使其積極配合治療。指導(dǎo)家屬可采取分散注意力的方法，以減輕疼痛如聊天、局部按摩、聽音樂、看書等。

5.臥床者指導(dǎo)患者取舒適臥位，保持環(huán)境整潔，減少不良刺激。

6.觀察用藥后的副作用

(1)長期使用阿片類藥物可引起便秘，鼓勵多飲水，每日1000---"1500毫升。進普食者，可進食含維生素豐富的粗纖維食物。鼓勵患者適當下床活動，并養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時遵囑給予通便處理，如口服果導(dǎo)、液體石蠟及番瀉葉等，或用肥皂水灌腸。

(2)嗎啡中毒時，會出現(xiàn)神智不清或昏迷、呼吸次數(shù)減少、血壓下降、瞳孔縮小等中毒表現(xiàn)，可遵囑使用納洛酮拮抗。

痛證痛證是因外感六淫之邪、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)或遭受某些傷害等因素使機體某一部位或臟腑氣機不暢、氣滯血瘀而出現(xiàn)不同程度的疼痛。一般常見有頭痛心痛、脅痛、腹痛等。

【評估】

1.疼痛部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、誘因與氣候、飲食、情志、勞倦的關(guān)系。

2.嘔吐物、二便及伴隨的癥狀、藥物療效、毒物反應(yīng)。

3.患者對疾病的認識程度以及心理承受能力。

4.辨證

(1)頭痛以患者自覺頭部疼痛為特征。

(2)胸痹心痛以心，胸部位呈現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性的憋悶、疼痛甚則心痛徹背，氣短喘息不得臥等為特征。

(3)脅痛指一側(cè)或者兩側(cè)脅肋部位疼痛。

(4)急性腹痛以胃脘之下、恥骨毛際之上部位突然出現(xiàn)劇烈疼痛，而且變化迅速等為主癥。

【護理要點】

1.一般護理

(1)按急癥一般護理常規(guī)。

(2)病室整潔、安靜、空氣流通、溫度適中。

(3)伴有發(fā)熱、急腹癥、出血時，應(yīng)絕對臥床休息。

(4)治療、護理操作時動作宜輕柔、準確，以免加重疼痛。

(5)疼痛未明確診斷時，尤其是腹痛者，禁用或者慎用麻醉止痛劑。

2.病情觀察

(1)觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間、面色、生命體征、誘因與氣候、飲食、情志、勞倦的關(guān)系。

(2)觀察嘔吐物、二便及伴隨的癥狀、藥物療效、毒副反應(yīng)、舌苔、脈象，并應(yīng)詳細記錄。

3.給藥護理

(1)湯藥一般宜溫服。

(2)西藥、中成藥宜坐起服，使藥物盡快溶解、發(fā)揮藥效。

4.飲食調(diào)理

(1)飲食宜清淡、富營養(yǎng)，可多吃素食及瘦肉類、蛋類等營養(yǎng)豐富的食物。

(2)熱證忌辛辣煙酒；頭痛、心痛、胸脅痛忌肥厚油膩飲食；腹痛未診斷明確時應(yīng)暫禁食。

5.情志護理

(1)穩(wěn)定患者的情緒，解除思想顧慮。

(2)盡快地患者實施恰當?shù)奶幚?，減輕患者的疼痛，取得患者的信任，使患者產(chǎn)生安全感，自覺地積極配合治療與護理。

6.急性腹痛若內(nèi)科治療24小時，腹痛未見減輕者，應(yīng)報告醫(yī)師，若需手術(shù)治療應(yīng)做好術(shù)前準備，并通知手術(shù)室。

【分病護理】

頭痛

患者自覺頭部疼痛的癥狀。風寒溫熱等邪外侵、風陽火毒上擾、痰濁瘀血阻滯，致經(jīng)氣不利、氣血逆亂，或氣血營精虧虛、清陽不升、腦神失養(yǎng)，均可導(dǎo)致頭痛。病位在經(jīng)絡(luò)、氣血及腦髓，臨床證分為外感頭痛、內(nèi)傷頭痛。西醫(yī)學(xué)中的腦血管意外、頗內(nèi)占位性病變、血管神經(jīng)性頭痛、三叉神經(jīng)痛等，均可參照本病護理。

1.觀察頭痛部位、性質(zhì)、瞳孔、體溫、二便、舌象、脈象、頭痛發(fā)作時間及有無伴發(fā)癥如嘔吐、抽搐、昏迷等，并詳細記錄。見下列癥狀應(yīng)立即報告醫(yī)師，積極配合搶救。

(1)暴怒、勞倦、飲酒、氣候等誘因刺激下，突然頭痛伴眩暈、唇麻、肢麻、語言欠利為中風先兆。

(2)伴壯熱、項背強直、噴射性嘔吐、抽搐等腦膜刺激癥狀病變。

(3)頭痛日益加重，并出現(xiàn)口眼歪斜、瞳孔大小不等，肢體麻木震顫或皮膚感異常。

2.飲食宜清淡、利濕、疏散、易消化為原則，勿過飽，忌肥膩、黏滑及煙酒刺激。

3.臨癥施護

(1)頭痛劇烈時，遵醫(yī)針刺。前額痛取頭維、陽白、風池、外關(guān)、中渚等穴；枕部痛取天柱、風府、后溪、申脈等穴；巔頂部痛取百會、上星、后溪、太沖等穴；或局部按摩太陽、印堂、風池、合谷等穴。

(2)高熱性頭痛可用冷毛巾敷前額部。寒性頭痛，血管性痙攣頭痛，可用鹽炒附子裝人紗布袋內(nèi)，頻擦痛處，或重灸太陽、風池、合谷穴，頭枕熱水袋等。

(3)伴有惡心、嘔吐者應(yīng)針刺內(nèi)關(guān)、足三里等穴，ロ中含生姜片等。暑濕熱致頭痛可口服藿香正氣水等。

4.向患者及家屬做好衛(wèi)生宣教。使患者初步掌握緩解頭痛的方法，如穴位按摩等，指導(dǎo)患者適當?shù)腻憻?，注意飲食調(diào)理，如遇頭痛突然發(fā)作，應(yīng)及時診治。

5.頭痛伴神志不清者，按神昏護理。

胸痹心痛

胸痹心痛是以心，胸部位呈現(xiàn)發(fā)作性或持續(xù)性的憋悶、疼痛甚者心痛徹背，短氣喘息不得臥等為特征的急癥。有邪痹心絡(luò)、氣血不暢所致。病位在心、血脈，辨證分為心血瘀阻、痰濁內(nèi)阻、寒凝心脈、氣陰兩虛之證。西醫(yī)學(xué)中的冠心病、心絞痛、心肌梗死和心肌硬化等，均可參照本病護理。

1.有條件宜住監(jiān)護室，絕對臥床休息，停止一切活動，迅速采取止痛措施。

2.密切觀察疼痛的性質(zhì)、部位、脈搏、呼吸、血壓、紫紺、舌象、誘發(fā)的因素及伴發(fā)癥等變化，并詳細記錄。如發(fā)現(xiàn)下列情況立即報告醫(yī)師：

(1)心痛劇烈、面色蒼白、四肢厥冷、手足青至節(jié)、表情漠、或譫語昏迷、脈微欲絕者。

(2)咳嗽、氣喘、心律失常、或心臟驟停。

(3)伴有上腹部肩背痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀。

3.飲食應(yīng)清淡、細軟、可多食水果、蔬菜。不可過飽或過成、忌食生冷、油膩、煙酒之品。

4.為患者創(chuàng)造一個安全救治氛圍，消除患者的緊張、恐懼、不安等心理。并應(yīng)向患者及家屬詳細講解情緒與本病的關(guān)系，保持舒暢，不可過喜，不宜惱怒，防止因七情過激，引起病情加重或復(fù)發(fā)。

5.臨癥施護

(1)呼吸困難立即吸氧，即刻做心電圖。

(2)心臟驟停，應(yīng)協(xié)助采取急救措施，如人工呼吸、胸外按摩，進行有效的心肺復(fù)蘇。

(3)遵醫(yī)囑給予急救藥物，如速效救心丸、麝香保心丸。舌下含硝酸甘油片亞硝酸異酯等。

(4)遵醫(yī)囑針灸或藥物穴位注射心俞、膻中、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、足三里、或耳穴心、下屏尖、神門壓將，胸悶加肺、腦、肝、小腸等穴，或推拿上脘、中脘、下脘、神闕、關(guān)元等穴。

(5)寒凝心脈者，宜保暖，中藥熱服，針刺止痛時可采取溫針法或灸法。

6.保持大便通暢，多食蔬菜和水果，大便秘結(jié)或3日無大便者用中藥(大黃湯)灌腸。必要時可用番瀉葉煎水代茶飲。防止大便用力，誘發(fā)心痛。

7.做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，慎起居、適寒暑、避風寒、勞逸適度以養(yǎng)元氣。并教會患者及家屬掌握急救藥物的服用及簡單的應(yīng)急措施。疾病好轉(zhuǎn)后，不宜久坐久臥，適當增加活動，輕者可散步、練氣功、打太極拳，欣賞音樂、釣魚、種花等。

脅痛

脅痛是指一側(cè)或者兩側(cè)脅肋部位疼痛，常因飲食失調(diào)、情志不遂導(dǎo)致氣機郁滯、脈絡(luò)失和、疏泄不利而發(fā)生。病位多在肝、膽、經(jīng)絡(luò)，臨床辨證可分血氣滯、肝膽濕熱等證。西醫(yī)學(xué)中的肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、肝炎、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲癥等，均可參照本病護理。

1.臥床休息，病室宜安靜，病情緩解后可逐新恢復(fù)正常活動。

2.觀察疼痛的部位、性質(zhì)，與咳嗽、飲食的關(guān)系，如伴有上腹部及肩背痛、嘔吐、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)師。

3.飲食清淡，多食西瓜、冬瓜、黃瓜、香瓜等清熱利濕的水果，食菠菜、番茄、桃、李、梨等生津的食品。忌油膩、辛辣、酒漿等食品，適當控制飲食的攝入，避免濕熱內(nèi)生引起的食復(fù)。

4.臨癥施護

(1)高熱者給予物理降溫，或十宣放血；濕熱重者遵醫(yī)針刺膽俞、陽陵泉、三陰交。

(2)疼痛重者遵醫(yī)囑可叩捶膽俞；或吳茱萸、食鹽各適量，熱熨脅痛區(qū)，用于氣郁脅痛。

(3)黃疸重者遵醫(yī)囑針刺至陽、腕骨、陰陵泉；或耳穴壓籽肝、膽、十二指腸、神門等穴或給予茵陳、虎杖煎湯代茶飲。

5.大便燥結(jié)可用大黃湯灌腸。

6.嘔吐重者遵醫(yī)囑針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里；或藥物穴位注射。

7脅痛伴惡寒發(fā)熱或厥脫者應(yīng)注意防寒保暖，防止復(fù)感風寒之邪。

8.脅痛并發(fā)昏迷，厥脫等，按各有關(guān)章節(jié)護理。

腹痛

急性腹痛以胃脘之下、恥骨毛際之上部位卒然出現(xiàn)劇烈疼痛，而且變化迅速為主癥。病位在大腸、小腸、胞宮、膀胱，臨床辨證可分為虛寒證、氣滯證、血瘀證、食積證。西醫(yī)學(xué)中胰腺炎、闌尾炎、消化道腫瘤、腸梗阻或腸寄生蟲等引起的腹痛，均可參照本病護理。

1.按外科有關(guān)痛證應(yīng)急處理。

2.觀察腹部三大癥候群(腹膜刺激癥候群、腸梗阻癥候群、腹腔內(nèi)出血癥候群)，如有發(fā)生應(yīng)立即報告醫(yī)師。

3.飲食有節(jié)、宜清淡，忌肥厚油膩飲食，勿飲酒。急性腹痛未明確診斷時應(yīng)禁食。

4.安慰體貼患者，避免精神刺激，消除患者緊張、恐懼、煩躁、惱怒不安等不良情緒，積極配合查體和治療。

5.臨癥施護

(1)虛寒型腹痛，腹痛遇寒則發(fā)，宜保暖避寒，腹部可用腹帶或置熱水袋，忌生冷飲食。

(2)內(nèi)有癰膿者，取半坐位，以防毒邪上壅。

(3)腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑針刺中院、內(nèi)關(guān)、天樞、三陰交、足三里等穴；寒證可艾灸神闕、關(guān)元、中極、內(nèi)服生姜糖水或用菜菔子、生姜炒熱熨腹部。

(4)腹脹痛者可耳穴壓籽大腸、小腸、交感穴，或針刺氣海、足三里穴，也可行肛管排氣。

(5)腹痛伴大便秘結(jié)者，遵醫(yī)囑給大黃30g煎水保留灌腸，或用番瀉葉泡水代茶飲。

6.腹痛并發(fā)便血、高熱、神昏、厥脫者，參照有關(guān)章節(jié)護理。

【健康指導(dǎo)】

(1)保持樂觀情緒，心情舒暢，注意平素盡量減少情緒波動，防止七情內(nèi)傷。

(2)注意氣候寒暖之變化。避免六淫外襲。平時生活起居要有規(guī)律，避免持續(xù)過度緊張的腦力和體力勞動，保證充足的睡眠。

(3)飲食有節(jié)，以有營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。禁煙，勿恣食辛辣、油膩、肥腥、酒漿、濃茶等，以免濕熱內(nèi)生。

(4)食新鮮蔬菜、水果、豆制品、香菇、木耳、盡量食用植物油。肥胖者應(yīng)適當減少食量；對高脂者，應(yīng)減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食。

(5)注意個人清潔衛(wèi)生，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止便秘腹瀉、膽道蛔蟲等胃腸道疾病，以及防止傳染性肝炎等。

(6)堅持體育鍛煉，増強體質(zhì)，適當?shù)膭趧涌纱龠M氣血調(diào)暢，減少疾病的發(fā)生。

(7)早期發(fā)現(xiàn)，早期診治，切勿延誤病情。姓名：[填空題]*_________________________________終身碼：[填空題]*_________________________________護理層級：[填空題]*_________________________________1.WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則不包括（）[單選題]*A.口服給藥B.按需給藥(正確答案)C.按階梯給藥D.注意具體細節(jié)E.個體化給藥2.中、重度癌痛首選藥物[單選題]*A.非甾體類抗炎藥物B.弱阿片類藥物C.阿片類藥物(正確答案)D.抗驚厥類藥物3.疼痛個體化治療中哪種藥物沒有封頂效應(yīng)[單選題]*A.嗎啡(正確答案)B.曲馬多C.杜冷丁D.非甾體類抗炎藥E.西樂葆4.癌痛的藥物治療，最常見的給藥途徑是[單選題]*A.口服給藥(正確答案)B.靜脈給藥C.皮下給藥D.直腸給藥E.經(jīng)皮給藥5.非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)，除外[單選題]*A.發(fā)熱(正確答案)B.消化性潰瘍C.血小板功能障礙D.肝腎功能損傷6.非藥物疼痛緩解方法包括（）*A.催眠(正確答案)B.想象、放松(正確答案)C.音樂療法(正確答案)D.轉(zhuǎn)移注意力、游戲療法(正確答案)E.熱/冷療法、針灸和按摩等(正確答案)7.疼痛強度評估工具的運用包括（）*A.數(shù)字評分法(NRS)(正確答案)B.語言描述法(DPIS)(正確答案)C.視覺模擬法(VAS)(正確答案)D.臉譜法(Faces)(正確答案)E.行為疼痛評估量表(BPS)(正確答案)8.疼痛的評估要點包括（）*A.疼痛的誘因、性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、發(fā)生頻率及有無伴隨癥狀。(正確答案)B.疼痛引起的生理反應(yīng)，如心率加快、出汗等。觀察患者不舒適的非語言暗示，尤其是無法有效溝通的患者。(正確答案)C.確認疼痛對生活品質(zhì)所造成的影響，如睡眠、食欲、活動、認知、情緒、人際關(guān)系、工作表現(xiàn)及角色責任等方面。(正確答案)D.患者對疼痛的認知反應(yīng)，如焦慮、恐懼、疼痛的危害性、應(yīng)對方式等。(正確答案)E.患者以往與疼痛相關(guān)的經(jīng)驗，包括慢性疼痛的個人或家族史。(正確答案)9.疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的客觀感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷。[單選題]*A.對B.錯(正確答案)10.疼痛管理的目的是緩解或減輕疼痛至患者可以接受的舒適程度。[判斷題]*A.對(正確答案)B.錯11.鼓勵患者自我監(jiān)測疼痛的情況，指導(dǎo)患者正確學(xué)會疼痛評估方法。[判斷題]*A.對(正確答案)B.錯12.痛證的面色可見[單選題]*A.青色(正確答案)B.赤色C.黃色D.白色E.黑色13.可能影響患者疼痛的環(huán)境因素，說法正確的是（）[單選題]*A.室內(nèi)溫度B.光線C.噪音D.以上都是(正確答案)14.疼痛病人的護理措施，以下說法正常的是（）[單選題]*A.控制可能影響患者疼痛的環(huán)境因素B.解除誘發(fā)或加重疼痛的因素C.促使患者獲得充足的休息眠以協(xié)助疼痛的緩解。D.鼓勵患者自我監(jiān)測疼痛的情況，指導(dǎo)患者正確學(xué)會疼痛評估方法。E.以上都