國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范(第三版)培訓(xùn)

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范第三版玫瑰鎮(zhèn)衛(wèi)生院二○一七年四月國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范設(shè)計(jì)2021—2021年重點(diǎn)抓好五項(xiàng)改革：一是加快推進(jìn)根本醫(yī)療保障制度建設(shè)二是初步建立國(guó)家根本藥物制度三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞體系四是促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》五項(xiàng)重點(diǎn)改革根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展?fàn)顩r、主要公共衛(wèi)生問題和干預(yù)措施效果，確定國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程，免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民提供隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)開展和財(cái)政承受能力適時(shí)調(diào)整地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生問題、經(jīng)濟(jì)開展水平和財(cái)政承受能力等因素，可在國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程的根底上增加公共衛(wèi)生效勞內(nèi)容促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)體系設(shè)計(jì)思路前言：實(shí)施國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程是促進(jìn)根本公共衛(wèi)生效勞逐步均等化的重要內(nèi)容，是我國(guó)公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成局部。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程自2021年啟動(dòng)以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定成效。2021-2021年，人均根本公共衛(wèi)生效勞經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從25元提高至45元，先后增加了中醫(yī)藥健康管理效勞和結(jié)核病患者健康管理效勞。為進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程管理，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔2021年版〕?根底上，組織專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行了修訂和完善，形成了?國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)〔第三版〕?〔以下簡(jiǎn)稱?標(biāo)準(zhǔn)?〕。

國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）?標(biāo)準(zhǔn)?包括12項(xiàng)內(nèi)容，即：居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理〔包括高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理〕、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管。在各效勞標(biāo)準(zhǔn)中，分別對(duì)國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程的效勞對(duì)象、內(nèi)容、流程、要求、工作指標(biāo)及效勞記錄表等作出了規(guī)定。?標(biāo)準(zhǔn)?中針對(duì)個(gè)體的相關(guān)效勞記錄表應(yīng)納入居民健康檔案統(tǒng)一管理，工作指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)本地實(shí)際情況合理確定。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）?標(biāo)準(zhǔn)?是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民提供免費(fèi)、自愿的根本公共衛(wèi)生效勞的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展根本公共衛(wèi)生效勞績(jī)效考核的依據(jù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞應(yīng)接受當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞可參照本?標(biāo)準(zhǔn)?執(zhí)行。地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本?標(biāo)準(zhǔn)?的根本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的根本公共衛(wèi)生效勞標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程將隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)開展、公共衛(wèi)生效勞需要和財(cái)政承受能力等因素不斷調(diào)整，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對(duì)?標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行修訂。各地在實(shí)施國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程過程中，要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級(jí)診療制度建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約效勞等工作，不斷改進(jìn)和完善效勞模式，積極采取簽約效勞的方式為居民提供根本公共衛(wèi)生效勞。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理轄區(qū)內(nèi)常住居民〔指居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者等人群為重點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的內(nèi)容居民健康檔案內(nèi)容包括個(gè)人根本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄。1.個(gè)人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。3.重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國(guó)家根本公共衛(wèi)生效勞工程要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕接受效勞時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和效勞提供情況填寫相應(yīng)記錄，同時(shí)為效勞對(duì)象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。建立電子健康檔案的地區(qū)，逐步為效勞對(duì)象制作發(fā)放居民健康卡，替代居民健康檔案信息卡，作為電子健康檔案進(jìn)行身份識(shí)別和調(diào)閱更新的憑證。2.通過入戶效勞〔調(diào)查〕、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和效勞提供情況填寫相應(yīng)記錄。3.已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕通過上述方式為個(gè)人建立居民電子健康檔案。并按照標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上傳區(qū)域人口健康衛(wèi)生信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)上報(bào)。4.將醫(yī)療衛(wèi)生效勞過程中填寫的健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)中心。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的使用1.已建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效勞時(shí)，應(yīng)事先查閱效勞對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效勞過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子健康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子健康檔案。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的效勞對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的效勞記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理居民健康檔案的終止和保存1.居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還要記錄遷往地點(diǎn)的根本情況、檔案交接記錄等。2.紙質(zhì)健康檔案應(yīng)逐步過渡到電子健康檔案，紙質(zhì)和電子健康檔案，由健康檔案管理單位〔即居民死亡或失訪前管理其健康檔案的單位〕參照現(xiàn)有規(guī)定中的病歷的保存年限、方式負(fù)責(zé)保存。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理〔一〕鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生效勞信息及時(shí)匯總、更新至健康檔案；各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門負(fù)責(zé)健康檔案的監(jiān)督與管理?！捕辰】禉n案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原那么，在使用過程中要注意保護(hù)效勞對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子健康檔案的地區(qū)，要注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)平安?！踩赤l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時(shí)更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區(qū)應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生效勞的信息能匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續(xù)性。城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理〔一〕健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。注：建檔指完成健康檔案封面和個(gè)人根本信息表，其中0～6歲兒童不需要填寫個(gè)人根本信息表，其根本信息填寫在“新生兒家庭訪視記錄表〞上?！捕畴娮咏】禉n案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％?！踩辰】禉n案使用率=檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)與患者的醫(yī)療記錄相關(guān)聯(lián)和〔或〕有符合對(duì)應(yīng)效勞標(biāo)準(zhǔn)要求的相關(guān)效勞記錄的健康檔案。六、附件1居民健康檔案表單目錄1.居民健康檔案封面2.個(gè)人根本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表〔見各效勞標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)表單〕4.10～6歲兒童健康管理記錄表4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.21～8月齡兒童健康檢查記錄表4.1.312～30月齡兒童健康檢查記錄表4.1.43～6歲兒童健康檢查記錄表4.1.5男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.6女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1第1次產(chǎn)前檢查效勞記錄表4.2.2第2～5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表健康教育服務(wù)規(guī)范健康教育的內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)常住居民健康教育服務(wù)管理服務(wù)形式及要求健康教育服務(wù)管理健康教育服務(wù)管理健康教育服務(wù)管理健康教育服務(wù)管理飲食起居情志調(diào)攝食療藥膳運(yùn)動(dòng)鍛煉中醫(yī)養(yǎng)生保健健康教育服務(wù)管理健康教育活動(dòng)記錄表預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群預(yù)防接種管理預(yù)防接種服務(wù)管理1.及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡〔簿〕等兒童預(yù)防接種檔案。2.采取預(yù)約、通知單、、短信、網(wǎng)絡(luò)、播送通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。在遙遠(yuǎn)山區(qū)、海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡回的方式進(jìn)行預(yù)防接種。3.每半年對(duì)轄區(qū)內(nèi)兒童的預(yù)防接種卡〔簿〕進(jìn)行1次核查和整理，查缺補(bǔ)漏，并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)種。根據(jù)國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)接種。在局部省份對(duì)重點(diǎn)人群接種出血熱疫苗。在重點(diǎn)地區(qū)對(duì)高危人群實(shí)施炭疽疫苗、鉤體疫苗應(yīng)急接種。根據(jù)傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強(qiáng)化免疫或補(bǔ)充免疫、群體性接種工作和應(yīng)急接種工作。1.接種前的工作。接種工作人員在對(duì)兒童接種前應(yīng)查驗(yàn)兒童預(yù)防接種證〔卡、薄〕或電子檔案，核對(duì)受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對(duì)象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監(jiān)護(hù)人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反響以及本卷須知，可采用書面或〔和〕口頭告知的形式，并如實(shí)記錄告知和詢問的情況。預(yù)防接種預(yù)防接種服務(wù)管理2.接種時(shí)的工作。接種工作人員在接種操作時(shí)再次查驗(yàn)并核對(duì)受種者姓名、預(yù)防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對(duì)無誤后嚴(yán)格按照?預(yù)防接種工作標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定的接種月〔年〕齡、接種部位、接種途徑、平安注射等要求予以接種。接種工作人員在接種操作時(shí)再次進(jìn)行“三查七對(duì)〞，無誤后予以預(yù)防接種。三查：檢查受種者健康狀況和接種禁忌證，查對(duì)預(yù)防接種卡〔簿〕與兒童預(yù)防接種證，檢查疫苗、注射器外觀與批號(hào)、效期；七對(duì)：核對(duì)受種對(duì)象姓名、年齡、疫苗品名、規(guī)格、劑量、接種部位、接種途徑。3.接種后的工作。告知兒童監(jiān)護(hù)人，受種者在接種后應(yīng)在留觀室觀察30分鐘。接種后及時(shí)在預(yù)防接種證、卡〔簿〕上記錄，與兒童監(jiān)護(hù)人預(yù)約下次接種疫苗的種類、時(shí)間和地點(diǎn)。有條件的地區(qū)錄入計(jì)算機(jī)并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。預(yù)防接種預(yù)防接種服務(wù)管理如發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反響，接種人員應(yīng)按照?全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反響監(jiān)測(cè)方案?的要求進(jìn)行處理和報(bào)告疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理預(yù)防接種服務(wù)管理預(yù)防接種服務(wù)管理1.接種單位必須為區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的預(yù)防接種單位，并具備規(guī)定的冷藏設(shè)施、設(shè)備和冷鏈管理制度并按照要求進(jìn)行疫苗的領(lǐng)發(fā)和冷鏈管理，保證疫苗質(zhì)量2.應(yīng)按照?疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例?、?預(yù)防接種工作標(biāo)準(zhǔn)?、?全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反響監(jiān)測(cè)方案?等相關(guān)規(guī)定做好預(yù)防接種效勞工作，承擔(dān)預(yù)防接種的人員應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生資格，并經(jīng)過縣級(jí)或以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)，考核合格后持證方可上崗。預(yù)防接種服務(wù)管理預(yù)防接種服務(wù)管理1.建證率=年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)×100％分子“年度轄區(qū)內(nèi)建立預(yù)防接種證人數(shù)〞是指轄區(qū)內(nèi)實(shí)際建立預(yù)防接種證的0～6歲兒童數(shù)分母“年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)建立預(yù)防接種證人數(shù)〔0-6歲兒童〕〞是指轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童數(shù)2.某種疫苗接種率=年度轄區(qū)內(nèi)某種疫苗年度實(shí)際接種人數(shù)/某種疫苗年度應(yīng)接種人數(shù)×100％1.疫苗免疫程序2.預(yù)防接種卡預(yù)防接種服務(wù)管理0-6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)常住的0～6歲兒童0-6歲兒童健康管理服務(wù)新生兒出院后１周內(nèi)醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況等，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)應(yīng)了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發(fā)育等。為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長(zhǎng)，進(jìn)行體格檢查，同時(shí)建立?母子健康手冊(cè)?。根據(jù)新生兒的具體情況，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病、預(yù)防傷害和口腔保健指導(dǎo)。如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長(zhǎng)盡快補(bǔ)種。新生兒家庭訪視0-6歲兒童健康管理服務(wù)如果發(fā)現(xiàn)新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長(zhǎng)到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加家庭訪視次數(shù)。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒，根據(jù)實(shí)際情況增加訪視次數(shù)

新生兒家庭訪視新生兒出生后28～30天，結(jié)合接種乙肝疫苗第二針，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)、頭圍測(cè)量、體格檢查，對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病指導(dǎo)。新生兒滿月健康管理嬰幼兒健康管理滿月后的隨訪效勞均應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞站進(jìn)行，時(shí)間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時(shí)，共8次。0-6歲兒童健康管理服務(wù)嬰幼兒健康管理0-6歲兒童健康管理服務(wù)為4～6歲兒童每年提供一次健康管理效勞。散居兒童的健康管理效勞應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心進(jìn)行，集居兒童可在托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行。效勞內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進(jìn)行體格檢查和心理行為發(fā)育評(píng)估，血常規(guī)〔或血紅蛋白〕檢測(cè)和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、生長(zhǎng)發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在每次進(jìn)行預(yù)防接種前均要檢查有無禁忌癥，假設(shè)無，體檢結(jié)束后接受疫苗接種。學(xué)齡前兒童健康管理0-6歲兒童健康管理服務(wù)健康問題處理對(duì)健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對(duì)心理行為發(fā)育偏異、口腔發(fā)育異?！泊诫窳?、誕生牙〕、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和惹闆r應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診后結(jié)果。0-6歲兒童健康管理服務(wù)0-6歲兒童健康管理服務(wù)2次3次8次0-6歲兒童健康管理服務(wù)13次0-6歲兒童健康管理服務(wù)4.加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知效勞內(nèi)容，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受效勞5.兒童健康管理效勞在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種時(shí)間相結(jié)合。鼓勵(lì)在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)的預(yù)防接種時(shí)，對(duì)其進(jìn)行體重、身長(zhǎng)〔高〕測(cè)量，并提供健康指導(dǎo)效勞6.每次效勞后及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案7.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長(zhǎng)發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo)0-6歲兒童健康管理服務(wù)1.新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)要求接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。2.兒童健康管理率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上隨訪的0～6歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童數(shù)×100％。1.新生兒家庭訪視記錄表2.1～8月齡兒童健康檢查記錄表3.12～30月齡兒童健康檢查記錄表

4.3～6歲兒童健康檢查記錄表

5.男童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖

6.女童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖0-6歲兒童健康管理服務(wù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)常住的孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕早期健康管理進(jìn)行孕中期〔孕16～20周、21～24周各一次〕健康教育和指導(dǎo)。孕婦健康狀況評(píng)估：通過詢問、觀察、一般體格檢查、產(chǎn)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)孕婦健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況進(jìn)行評(píng)估，識(shí)別需要做產(chǎn)前診斷和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦。對(duì)未發(fā)現(xiàn)異常的孕婦，除了進(jìn)行孕期的生活方式、心理、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)外，還應(yīng)告知和催促孕婦進(jìn)行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，要及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕中期健康管理進(jìn)行孕晚期〔孕28～36周、37～40周各一次〕健康教育和指導(dǎo)。開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。對(duì)隨訪中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議催促其酌情增加隨訪次數(shù)。隨訪中假設(shè)發(fā)現(xiàn)有高危情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕晚期健康管理孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)產(chǎn)后訪視鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查。通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對(duì)產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月、嬰幼營(yíng)養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)產(chǎn)后42天健康檢查孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)1.早孕建冊(cè)率=轄區(qū)內(nèi)孕13周之前建冊(cè)并進(jìn)行第一次產(chǎn)前檢查的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。2.產(chǎn)后訪視率=轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)婦出院后28天內(nèi)接受過產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù)/該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù)×100％。1.第1次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表2.第2～5次產(chǎn)前隨訪效勞記錄表3.產(chǎn)后訪視記錄表4.產(chǎn)后42天健康檢查記錄表孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民每年為老年人提供1次健康管理效勞，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評(píng)估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其根本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見病癥、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷老年人健康管理3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能〔血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素〕、腎功能〔血清肌酐和血尿素〕、空腹血糖、血脂〔總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇〕、心電圖和腹部B超〔肝膽胰脾〕檢查。4.健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對(duì)患有其他疾病的(非高血壓或糖尿病)，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診。對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理效勞的時(shí)間老年人健康管理1.開展老年人健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應(yīng)具備效勞內(nèi)容所需的根本設(shè)備和條件2.加強(qiáng)與村〔居〕委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受效勞3.每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理效勞可作為一次隨訪效勞4.積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)老年人健康管理1.老年人健康管理率＝年內(nèi)接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。

老年人生活自理能力評(píng)估表老年人健康管理接受健康管理是指建立了健康檔案、接受了健康體檢、健康指導(dǎo)、健康體檢表填寫完整。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓〔非同日三次測(cè)量〕。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。篩查高血壓患者健康管理如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)：血壓高值〔收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg〕；超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰圍：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕為腹型肥胖高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；長(zhǎng)期膳食高鹽；長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml〕；年齡≥55歲。篩查高血壓患者健康管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年提供至少4次面對(duì)面隨訪測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況高血壓患者健康管理隨訪評(píng)估如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等了解患者服藥情況高血壓患者健康管理隨訪評(píng)估分類干預(yù)對(duì)血壓控制滿意〔一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg根底上再適當(dāng)降低〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健康管理分類干預(yù)高血壓篩查流程圖高血壓患者隨訪流程圖1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，可參考?中國(guó)高血壓防治指南?對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。高血壓患者健康管理4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理效勞5.加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞6.每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理〔一〕高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。轄區(qū)內(nèi)高血壓患病人數(shù)估算：轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝?80%*25.2%成年人口

〔二〕管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照標(biāo)準(zhǔn)要求最近一次隨訪的血壓，假設(shè)失訪那么判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg〔65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg〕,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)?；疾÷矢哐獕夯颊唠S訪效勞記錄表2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民2型糖尿病患者對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)篩查糖尿病患者健康管理對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況隨訪評(píng)估如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一存在不能處理的其他疾病時(shí)須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況糖尿病患者健康管理假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等了解患者服藥情況隨訪評(píng)估分類干預(yù)對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪糖尿病患者健康管理對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診分類干預(yù)糖尿病患者健康管理空腹血糖糖尿病患者健康管理1.2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診效勞相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況糖尿病患者健康管理4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞5.加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受效勞6.每次提供效勞后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案糖尿病患者健康管理〔一〕2型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病人數(shù)估算：轄區(qū)內(nèi)總?cè)丝?80%*9.7%成年人口

〔二〕管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血糖指的是按照標(biāo)準(zhǔn)要求最近一次隨訪的血糖，假設(shè)失訪那么判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。患病率糖尿病患者健康管理2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

嚴(yán)重精神障礙患者健康管理患者信息管理嚴(yán)重精神障礙患者健康管理對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等嚴(yán)重精神障礙患者健康管理隨訪評(píng)估嚴(yán)重精神障礙患者健康管理隨訪評(píng)估嚴(yán)重精神障礙患者健康管理分類干預(yù)嚴(yán)重精神障礙患者健康管理分類干預(yù)病情穩(wěn)定患者。假設(shè)危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神病癥根本消失，自知力根本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反響，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助嚴(yán)重精神障礙患者健康管理分類干預(yù)在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查體檢可與隨訪相結(jié)合內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖嚴(yán)重精神障礙患者健康管理健康體檢嚴(yán)重精神障礙患者健康管理1.配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理相關(guān)培訓(xùn)的?！布妗陈毴藛T，開展相關(guān)健康管理工作。2.與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并按時(shí)更新。3.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。4.加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練嚴(yán)重精神障礙患者健康管理重性精神疾病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率=年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)確實(shí)診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100％。嚴(yán)重精神障礙患者健康管理肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。肺結(jié)核患者健康管理篩查與推介轉(zhuǎn)診對(duì)轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑病癥者，在鑒別診斷的根底上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單〞。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解是否前去就診，催促其及時(shí)就醫(yī)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，具體內(nèi)容如下：〔1〕確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。假設(shè)選擇家屬，那么必須對(duì)家屬進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞的填寫方法、取藥的時(shí)間和地點(diǎn)，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。〔2〕對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作，防止傳染。〔3〕對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育?！?〕告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反響、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，要及時(shí)就診。假設(shè)72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，那么將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。第一次入戶隨訪肺結(jié)核患者健康管理

〔1〕醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥?！?〕家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行。肺結(jié)核患者健康管理督導(dǎo)服藥和隨訪管理督導(dǎo)服藥對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。〔1〕評(píng)估是否存在危急情況，如有那么緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況〔包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反響〕，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的病癥。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。肺結(jié)核患者健康管理督導(dǎo)服藥和隨訪管理隨訪評(píng)估肺結(jié)核患者健康管理分類干預(yù)〔1〕對(duì)于能夠按時(shí)服藥，無不良反響的患者，那么繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間?！?〕患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，要查明原因。假設(shè)是不良反響引起的，那么轉(zhuǎn)診；假設(shè)其他原因，那么要對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。假設(shè)患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告?！?〕對(duì)出現(xiàn)藥物不良反響、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪?！?〕提醒并催促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要對(duì)其進(jìn)行結(jié)案評(píng)估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因；對(duì)其全程服藥管理情況進(jìn)行評(píng)估；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡〞或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡〞。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行隨訪，了解是否前去就診及確診結(jié)果。肺結(jié)核患者健康管理結(jié)案評(píng)估肺結(jié)核患者健康管理圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖肺結(jié)核患者健康管理圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖肺結(jié)核患者健康管理〔一〕肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%?！捕撤谓Y(jié)核患者規(guī)那么服藥率=按照要求規(guī)那么服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。規(guī)那么服藥：在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上肺結(jié)核患者健康管理1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表2.肺結(jié)核患者隨訪效勞記錄表中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。老年人中醫(yī)藥健康管理每年為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理效勞，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。中醫(yī)藥保健指導(dǎo)按照老年人中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表前33項(xiàng)問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，并將辨識(shí)結(jié)果告知效勞對(duì)象。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。老年人中醫(yī)藥健康管理老年人中醫(yī)藥健康管理4.效勞機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與村〔居〕委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。5.效勞機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受效勞。6.每次效勞后要及時(shí)、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。老年人中醫(yī)藥健康管理老年人中醫(yī)藥健康管理率＝年內(nèi)接受中醫(yī)藥健康管理效勞的65歲及以上居民數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％。注：接受中醫(yī)藥健康管理是指建立了健康檔案、接受了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)、效勞記錄表填寫完整。老年人中醫(yī)藥健康管理1.老年人中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表2.體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表轄區(qū)內(nèi)常住的0～36個(gè)月常住兒童。0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括：〔一〕向家長(zhǎng)提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)；〔二〕在兒童6、12月齡給家長(zhǎng)傳授摩腹和捏脊方法；在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理1.開展兒童中醫(yī)藥健康管理效勞應(yīng)當(dāng)結(jié)合兒童健康體檢和預(yù)防接種的時(shí)間。2.開展兒童中醫(yī)藥健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。3.開展兒童中醫(yī)藥健康管理效勞的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師，或接受過兒童中醫(yī)藥保健知識(shí)和技能培訓(xùn)能夠提供上述效勞的其他類別醫(yī)師〔含鄉(xiāng)村醫(yī)生〕。4.效勞機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)宣傳，告知效勞內(nèi)容，提高效勞質(zhì)量，使更多的兒童家長(zhǎng)愿意接受效勞。5.每次效勞后要及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理效勞率＝年度轄區(qū)內(nèi)按照月齡接受中醫(yī)藥健康管理效勞的0～36月兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的0～36個(gè)月兒童數(shù)×100％。0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理1．6～18月齡兒童中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表2．24～36月齡兒童中醫(yī)藥健康管理效勞記錄表傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)效勞人口傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告程序與方式。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)