肝破裂的搶救與配合醫(yī)學(xué)

肝破裂的搶救及護(hù)理

肝臟破裂的概述肝臟的解剖肝臟破裂的搶救肝臟破裂的護(hù)理要點(diǎn)肝臟破裂的介入治療5/24/2024內(nèi)容簡介

肝臟有豐富的血液供給，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大局部位于右季肋部和上腹部，小局部位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大局部為肋弓所覆蓋，僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，那么為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當(dāng)呼吸時，肝可隨膈的運(yùn)動而上下移動，升降可達(dá)2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時，可導(dǎo)致肝臟破裂。5/24/2024肝臟解剖圖5/24/20245/24/2024肝以肝內(nèi)血管和肝內(nèi)裂隙為根底，可分為五葉、四段：即左內(nèi)葉、左外葉、右前葉、右后葉尾葉；左外葉又分為左外葉上、下段，右后外又分為右后葉上、下段。肝臟被許多條韌帶固定于腹腔內(nèi)，肝臟外表被灰白色的肝包膜包裹著。肝臟的血液供給3/4來自門靜脈，1/4來自肝動脈。門靜脈的終支在肝內(nèi)擴(kuò)大為靜脈竇，它是肝小葉內(nèi)血液流通的管道。肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。

肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有肝破裂在各種腹部損傷中約占15％左右。一般來說，右肝破裂較左肝為多。5/24/20245/24/2024原因鈍性傷其它刺傷5/24/2024分類根據(jù)腹壁的完整性5/24/2024閉合性肝破裂開放性肝破裂Ⅰ.周圍型：肝臟裂傷小于3CMⅡ.中間型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管的二級及三級分支Ⅲ.中央型：肝臟傷及肝動脈，門靜脈，膽管及一級分支5/24/2024根據(jù)肝損傷的部位及深度分類(1)真性破裂，指肝實(shí)質(zhì)和被膜同時破(2)被膜下破裂，被膜下肝實(shí)質(zhì)破裂，形成被膜下血腫(3)中心性破裂，肝實(shí)質(zhì)深部局限性斷裂，斷裂處出血，周圍肝組織壞死。5/24/2024肝臟破裂的形式I.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、<10%肝外表

裂傷

包膜裂傷、無出血、深度<1cmII.

血

腫

肝包膜下、非擴(kuò)展性、10%~50%肝外表；或位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑<2cm，非擴(kuò)展性

裂

傷

包膜裂傷、活動出血深度1~3cm、長<10cm5/24/2024肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)III

.血

腫

肝包膜下、>50%肝外表積；擴(kuò)展性；破裂的包膜下血腫伴活動性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>2cm或擴(kuò)展性

裂

傷

肝實(shí)質(zhì)裂傷深度>3cm5/24/2024肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)IV

.血

腫

肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫穿破并活動出血

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉的25%~50%V

.

裂

傷

實(shí)質(zhì)破裂>50%肝葉

血管傷

肝旁靜脈傷〔肝后下腔靜脈，及主要肝靜脈〕5/24/2024肝臟損傷分級標(biāo)準(zhǔn)VI.血管傷

肝血管完全斷裂5/24/2024肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后.血液有時可能通過膽管進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。

肝表淺裂傷時僅有上腹部疼痛，中間型裂傷或貫穿傷時，可有不同程度休克、劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛，嚴(yán)重肝挫裂傷或大血管破裂者可在短期內(nèi)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的休克、意識不清、腹部膨隆、呼吸困難等，肝包膜下或深部血腫時，主要表現(xiàn)為肝區(qū)痛、肝腫大、右上腹腫塊、貧血等。5/24/2024病癥1.外傷史，多為右下胸或右上腹部直接暴力所致，少數(shù)為間接暴力所致。

2.腹痛劇烈，腹膜刺激癥。。

3.腹腔內(nèi)抽出不凝血。

4.內(nèi)出血和出血性休克表現(xiàn)

5.腹腔穿刺或灌洗，結(jié)果陽性。

6.B超、CT或MR檢查可確診。5/24/2024診斷依據(jù)5/24/2024治療單純縫合紗布填塞肝動脈結(jié)扎肝移植肝切除5/24/2024①入院時患者神志清楚，能正確答復(fù)醫(yī)生提出的問題和配合進(jìn)行體格檢查。②血液動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。③無腹膜炎體征。④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)。5/24/2024⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：5/24/2024經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少5/24/20245/24/2024肝臟破裂的搶救接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準(zhǔn)備1接到急救電話，詢問病人情況，積極完善準(zhǔn)備1迎接病人入室，予心理支持，并初步判斷病情2迅速建立一個以上的外周靜脈通路，并配合做深靜脈穿刺3積極采取保暖措施，如調(diào)節(jié)室溫，使用保溫毯等45/24/2024肝臟破裂的搶救搬動病人時要輕，穩(wěn)，避免再次出血5胃腸減壓并保持有效引流6予導(dǎo)尿，以便觀察尿量7根據(jù)腹腔出血情況，準(zhǔn)備保養(yǎng)液，以便自體血回輸85/24/2024護(hù)理診斷：1、焦慮與恐懼：與突發(fā)疾病，知識缺乏有關(guān)2、疼痛：與肝臟破裂，腹腔內(nèi)出血有關(guān)3、體溫過高：與腹腔內(nèi)出血，感染有關(guān)4、有營養(yǎng)失調(diào)的危險：與禁飲食，胃腸減壓有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：肝功能障礙，體液平衡紊亂，急性胰腺炎，休克，出血，膽漏等6、知識缺乏5/24/20241.嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，注意有無體液紊亂或休克的表現(xiàn)2.體位急癥時一般選擇平臥位，假設(shè)病情允許可選擇半臥位3.飲食根據(jù)醫(yī)囑做好飲食管理，對診斷不明確或病情較重著必須嚴(yán)格禁