護(hù)理查房氣道的管理課件

護(hù)理查房

弋磯山醫(yī)院腦外科

王燕吳紅梅護(hù)理查房氣道的管理1234病情簡(jiǎn)介相關(guān)?？浦R(shí)治療要點(diǎn)護(hù)理診斷及措施護(hù)理查房氣道的管理病情簡(jiǎn)介ICU1汪傳斌547317入院時(shí)間：2009年1月16日6：20pm入院診斷：重度顱腦損傷，左顳頂硬膜外血腫，左顳骨、頂骨開(kāi)放性骨折，頸3-5骨折專科情況：高處不慎墜落致傷頭部5小時(shí)余入院，神志昏迷，雙瞳孔不等大，左側(cè)5㎜，右側(cè)2㎜，光反應(yīng)（－），頭頂外傷，頸圍固定，尿失禁。頭顱CT示：左顳頂硬膜外血腫。頸椎CT示：頸3-5骨折。護(hù)理查房氣道的管理手術(shù)史：1月16日7pm行“開(kāi)顱血腫清除術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)”引流管：頭皮下引流管一根，1月18日9am拔除。用藥史：美士林/鋒泰靈/左克/萬(wàn)古霉素，泮托拉唑，甘露醇，止血?jiǎng)扯“泊?，培菲康，多巴胺，能量合劑。生命體征：T：波動(dòng)于36℃~39℃，夜間發(fā)熱較多。

P：45次/分~90次/分，（使用舒喘靈）

BP：100/60左右（多巴胺及間羥胺維持）

R：呼吸機(jī)輔助呼吸10次/分，自主呼吸微弱護(hù)理查房氣道的管理四肢肌力：1月16日四肢肌力均為零?，F(xiàn)在左上肢肌力為II級(jí)，其余肢體肌力為零級(jí)。營(yíng)養(yǎng)情況：能全力鼻飼Bid,1瓶/次。流質(zhì)飲食鼻飼Prn。輔助檢查：血?dú)夥治鯭d，痰培養(yǎng)+藥敏，急診八項(xiàng)，血液生化檢查，大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)等。

護(hù)理查房氣道的管理相關(guān)?？浦R(shí)骨科腦外科呼吸機(jī)專科知識(shí)護(hù)理查房氣道的管理腦外科—硬膜外血腫神經(jīng)系統(tǒng)體征硬膜外血腫：位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜外之間的血腫，常見(jiàn)于青壯年男性顱骨線形骨折病人，以額顳部和頂顳部最多。顱內(nèi)壓增高

意識(shí)障礙頭疼，嘔吐加劇，躁動(dòng)不安和四曲線的典型變化，即Cushing’s1）清醒昏迷2）昏迷清醒再昏迷3）昏迷進(jìn)行性加重引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征護(hù)理查房氣道的管理骨科—?jiǎng)?chuàng)傷性高位截癱脊髓損傷：指脊柱骨折或脫位引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射等）障礙。脊髓損傷平面定位：脊髓損傷時(shí)椎節(jié)平面應(yīng)該是頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3.脊髓損傷常見(jiàn)功能異常：脊髓再損傷、呼吸功能障礙、排尿功能障礙、體溫異常、腸道功能障礙及低鈉血癥。護(hù)理查房氣道的管理呼吸機(jī)治療同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按預(yù)先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、I/E等）給予患者指令性呼吸。高壓報(bào)警：多見(jiàn)于患者咳嗽、分泌物堵塞氣道、管道扭曲、自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗或不協(xié)調(diào)等。低壓報(bào)警：患者一般表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、可聽(tīng)到咽喉部有漏氣聲或聽(tīng)到患者說(shuō)話，對(duì)氣管切開(kāi)患者可見(jiàn)氣管切開(kāi)口周圍分泌物有氣泡出現(xiàn)。護(hù)理查房氣道的管理治療要點(diǎn)對(duì)癥治療：

予以脫水劑，抗生素，止血?jiǎng)?，保護(hù)胃黏膜及針對(duì)不同癥狀給予治療

治療支持治療：

予以能量合劑經(jīng)靜脈輸入，同時(shí)給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

護(hù)理查房氣道的管理護(hù)理診斷及護(hù)理措施

P1：有腦疝發(fā)生的可能：與硬膜外血腫有關(guān)

P2：清理呼吸道無(wú)效：與昏迷，分泌物增多有關(guān)P3：有窒息的可能：與痰液排除不暢有關(guān)P4：呼吸模式的改變：低效型呼吸形態(tài)

P5：體溫過(guò)高：與脊椎骨折，體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)

P6：尿失禁：與頸椎C3-C5骨折,重度顱腦損傷有關(guān)護(hù)理診斷P7：有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能：與嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染有關(guān)P8：恐懼：與意外傷害、高位截癱有關(guān)

P9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

P10：自理缺陷：與頸髓損傷后四肢活動(dòng)障礙有關(guān)

P11：潛在并發(fā)癥：廢用綜合征—與頸髓損傷有關(guān)

P12：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

P13：電解質(zhì)紊亂：低鈉

P14：有感染的可能：與氣管切開(kāi)，藥物使用有關(guān)護(hù)理查房氣道的管理護(hù)理措施專科護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理呼吸道管理環(huán)境消化道管理泌尿系管理用藥監(jiān)護(hù)體位護(hù)理Text營(yíng)養(yǎng)支持高熱護(hù)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)護(hù)理查房氣道的管理基礎(chǔ)護(hù)理—環(huán)境保持病室空氣清新，溫濕度適宜（室內(nèi)溫度維持18℃~22℃，濕度維持在50%~70%）。嚴(yán)格控制探視人員，減少人員流動(dòng)。病室空氣消毒Bid,并定時(shí)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)并使其符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員手的清潔與消毒。護(hù)理查房氣道的管理基礎(chǔ)護(hù)理—體位護(hù)理嚴(yán)格床邊交接班Q2h翻身，拍背，避免拖、拉、拽每日床上擦浴，按摩促進(jìn)血運(yùn)，觀察皮膚情況合理使用氣墊床，保持床單位清潔、干燥增加營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力護(hù)理查房氣道的管理基礎(chǔ)護(hù)理—高熱護(hù)理Q4h測(cè)量體溫，評(píng)估高熱程度，如超過(guò)38.5℃，物理降溫并記錄經(jīng)胃管給予高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)，并多飲水出汗多時(shí)及時(shí)更換衣被，保持床單位清潔、干燥口腔護(hù)理Bid，口唇干燥時(shí)可用護(hù)唇膏經(jīng)靜脈補(bǔ)充能量護(hù)理查房氣道的管理基礎(chǔ)護(hù)理—營(yíng)養(yǎng)支持胃管固定確實(shí)，防止脫落，確定胃管在胃內(nèi)保持胃管通暢，定時(shí)沖洗，防堵塞，并注意外端清潔掌握胃腸營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間，并調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度及溫度準(zhǔn)確記錄出入量，注意水、電解質(zhì)平衡狀況口腔護(hù)理Bid護(hù)理查房氣道的管理?？谱o(hù)理—中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)內(nèi)容中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)腦脊液漏監(jiān)護(hù)引流管監(jiān)護(hù)低溫治療監(jiān)護(hù)生命體征，意識(shí)，瞳孔腦疝的監(jiān)護(hù)肢體運(yùn)動(dòng)的監(jiān)護(hù)護(hù)理查房氣道的管理專科護(hù)理—呼吸道管理呼吸道管理生命體征，意識(shí)，血?dú)夥治觯つw黏膜，液體出入量的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)吸入氣體的加溫和濕化呼吸治療，氣囊充氣、放氣吸痰，氣管切開(kāi)護(hù)理防止意外護(hù)理查房氣道的管理?？谱o(hù)理—消化道管理消化道管理營(yíng)養(yǎng)支持定期進(jìn)行大便隱血實(shí)驗(yàn)觀察結(jié)果如有消化道出血，立即禁食，對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察大便顏色，性質(zhì)及量護(hù)理查房氣道的管理?？谱o(hù)理—泌尿系統(tǒng)管理導(dǎo)尿，預(yù)防泌尿系感染嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者水、電解質(zhì)情況，腎功能變化準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量注意尿液顏色，性質(zhì)護(hù)理查房氣道的管理專科護(hù)理—用藥監(jiān)護(hù)給藥時(shí)監(jiān)護(hù)給藥