冠心病護理要點課件

淺談冠心病的治療與護理冠心病護理要點正常的心臟右冠狀動脈左冠狀動脈前降支圖11-1冠狀動脈與心臟冠心病護理要點

由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和（或）痙攣，引起心肌缺血而造成的心臟病，亦稱缺血性心臟病。

什么是冠心?。抗谛牟∽o理要點冠心病的高危因素高血壓高血脂高血糖—糖尿病高體重—肥胖高年齡—男性多見于４０歲以上的中年人，女性多見于絕經期后。吸煙、酗酒遺傳冠心病護理要點斑塊是怎樣發(fā)生的…

當有些危險因素造成冠脈內膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質就沉積在血管內膜受損的部位，斑塊從此發(fā)生、發(fā)展起來。冠心病護理要點冠心病分型WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)冠心病護理要點心絞痛

（anginapectoris）【定義】

是一種由于冠脈供血不足，導致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征冠心病護理要點病因

最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾冠心病護理要點

【臨床表現(xiàn)】（典型）1、性質：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解2、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）3、持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內逐漸消失，一般<15分鐘4、緩解方式：停止原來活動、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內緩解冠心病護理要點【輔助檢查】ECG：靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變發(fā)作時ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復正常變異型心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)ST段抬高冠心病護理要點ECG負荷試驗：最常用運動負荷試驗，運動可增加心臟負擔以激發(fā)心肌缺血陽性標準：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘動態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時ECG變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常冠心病護理要點【治療要點】發(fā)作時治療：1、休息：發(fā)作時立即休息，一般在停止活動后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑緩解期治療：1、一般治療避免各種誘因積極治療及預防誘發(fā)或加重冠心病的危險因素調節(jié)飲食，尤其不宜過飽；戒煙限酒；勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨、交替應用或聯(lián)用冠心病護理要點

硝酸酯類缺血性心臟病五類藥β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物他汀類調脂藥3、冠脈介入治療：經皮穿刺腔內冠脈成形術（PTCA）及冠脈內支架植入術（stent）4、外科治療：冠脈搭橋術冠心病護理要點急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction）【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血而導致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴重類型冠心病護理要點【病因與發(fā)病機制】冠脈硬化管腔狹窄超過75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣冠心病護理要點【病理生理】心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱心排血量減少血壓下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克冠心病護理要點【臨床表現(xiàn)】（一）先兆

50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質較劇烈、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯

ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗冠心病護理要點（二）癥狀1、疼痛為最早、最突出的癥狀，常發(fā)生于清晨、安靜時，多無明顯誘因；部位、性質與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)病人無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死2、全身癥狀由壞死物質吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：WBC增高、ESR增快，T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動過速或過緩3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關冠心病護理要點4、心律失常：見于75～95%病人，1～2周內多見，而以24h內最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：①頻發(fā)：>5bpm②成對或聯(lián)律：早搏成對或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個或三個以上的室早

冠心病護理要點5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時或1周內發(fā)生，約20%病人可見，原因①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降②神經反射引起周圍血管擴張屬次要③嚴重心律失常、血容量不足等冠心病護理要點6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內或疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開始即右心衰伴血壓下降冠心病護理要點心梗并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調或斷裂：總發(fā)生率可高達50%

二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關閉不全，可引起心衰2、心臟破裂：少見，常在一周內出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死3、心室壁瘤：主要見于左心室，發(fā)生率5～20%4、栓塞：發(fā)生率1～6%，見于起病后1～2周5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，可反復發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機體對壞死物質的過敏反應。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質激素療效顯著）冠心病護理要點

心電圖檢查

STEMI：①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）③T波倒置（缺血區(qū)波型）

NSTEMI：①先是ST段普遍壓低≥0.1mV（除aVR，有時V1導聯(lián)外）②繼而T波倒置加深呈對稱型；ST－T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周③始終不出現(xiàn)Q波④部分無病理性Q波，無ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)1～6月冠心病護理要點

實驗室檢查血清心肌酶：①CK：6h內增高，24h達高峰，持續(xù)3～4日

CK-MB：4h內增高，16～24h達高峰，持續(xù)3～4日②心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內開始升高，但持續(xù)時間長，對判斷新的梗死不利

cTn-I：11～24小時達高峰，持續(xù)7～10天

cTn-T：24～48h達高峰，持續(xù)10～14天③肌紅蛋白增高④血常規(guī)：WBC增高，（10-20）×109/L，

N↑，ESR↑，持續(xù)1～3周冠心病護理要點心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點

項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內長，數(shù)小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克壞死物質吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有

心電圖變化無變化或暫時性ST－T變化有特征性和動態(tài)性變化冠心病護理要點【治療要點】強調及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強住院前的就地處理院前急救縮小梗死面積，保護缺血心肌（主要依靠藥物）溶栓治療介入治療（劃時代的里程碑）冠心病護理要點（一）解除疼痛

1、嗎啡3-10mg靜脈注射，根據病情酌情重復使用；關注有無呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。

2、持續(xù)硝酸甘油靜脈泵入，密切監(jiān)測心率、BP等生命體征變化。（二）再灌注心肌起病3～6h最多在12h內，使閉塞的冠脈再通

心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預后改善

1、溶栓療法：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓冠心病護理要點溶栓適應證①≥2個以上導聯(lián)ST抬高（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢導聯(lián)≥0.1mV）或AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲者②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮③ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮冠心病護理要點溶栓禁忌證

①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內發(fā)生過腦血管事件②近期（2～4周）有活動性內臟出血（月經除外）③顱內腫瘤；可疑為主動脈夾層④入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑥近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間的心肺復蘇⑦近期（<3周）外科大手術；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術⑧其他：妊娠、活動性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等冠心病護理要點溶栓常用藥物①尿激酶（UK）為我國應用最廣的溶栓藥，

150-200萬U/30min內靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性

150萬U/60min內靜滴③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

100mg在90分內靜脈給藥，先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內靜滴，其后60分內再滴注

35mg

冠心病護理要點再通判斷根據冠脈造影直接判斷或根據以下間接判斷血栓溶解

①ECG抬高的ST段于2h內回降50%②胸痛2h內基本消失③2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內）冠心病護理要點經皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段①直接經皮穿刺腔內冠脈成形術（PTCA）②支架置入術：近年認為其效果優(yōu)于直接PTCA③補救性PTCA④溶栓治療再通者的PCI冠心病護理要點正常冠脈斑塊致血流減少血栓致血流中斷撤出導管、血流恢復正常充盈球囊擴張患處插入球囊導管介入治療(PTCA)冠心病護理要點介入治療（STENT）冠心病護理要點

介入治療（STENT）冠心病護理要點

控制休克

1、補充血容量

2、升壓藥或血管擴張劑的應用

3、糾正酸中毒

4、主動脈內氣囊反搏術冠心病護理要點

治療心衰主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主也可用血管擴張劑減輕左心室負荷

ACEI對改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率療效好，目前已廣泛應用心梗發(fā)生后24h內應盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）冠心病護理要點

其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓治療后，常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程1周左右一旦出血，應立即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經功能亢進者，可防止梗死范圍擴大，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有類似作用，但不能抗交感激活。3、極化液療法：10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂10ml，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7～14日為一療程，減少心律失常，ⅡAVB以上禁用4、促進心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）冠心病護理要點護理措施1、密切觀察病情變化：給予心電血壓監(jiān)護5～7天2、建立靜脈通道，保證給藥通暢3、臥床休息1周，注意保暖，保持環(huán)境安靜，