醫(yī)院培訓課件：《血管通路的護理》

血管通路的護理血管通路的護理1.中心靜脈臨時置管的護理2.中心靜脈長期置管的護理3.自體動靜脈內(nèi)瘺的護理4.移植血管內(nèi)瘺的護理中心靜脈臨時置管的護理一.適應癥1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）2.急性藥物或毒物中毒需要急診進行血液凈化治療的患者。3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎的急性加重患者。4.內(nèi)瘺成熟前需要透析的患者。5.內(nèi)瘺栓塞或感染需臨時通路過渡者。6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時血液透析者。7.其他原因需臨時血液凈化治療者。中心靜脈臨時置管的護理二.禁忌癥無絕對禁忌癥，相對禁忌癥為：1.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成者。2.穿刺局部有感染者。3.凝血功能障礙者。4.患者不配合。中心靜脈臨時置管的護理三、衛(wèi)生宣教1.養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持局部干燥、清潔。2.如需淋浴的患者一定要將留置管和皮膚出口處用膠布密封，以免淋浴后感染。3.股靜脈置管者保持局部清潔，防止大小便污染傷口并加強換藥。中心靜脈臨時置管的護理四、常見日常護理1.患者不宜劇烈運動。導管一旦滑脫，不能自行塞入，應立即局部壓迫固定，并到醫(yī)院就診。2.用途為血透專用。一般情況不宜另作他用，如抽血、輸液等。3.如發(fā)現(xiàn)置管處皮膚發(fā)紅或有少許滲液，局部出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象應立即就診。4.導管管夾、肝素帽需維持關閉，勿自行開關調整。血管通路的護理1.中心靜脈臨時置管的護理2.中心靜脈長期置管的護理3.自體動靜脈內(nèi)瘺的護理4.移植血管內(nèi)瘺的護理中心靜脈長期置管的護理一、適應癥1.肢體血管條件差，無法建立自體動靜脈內(nèi)瘺患者。2.心功能較差不能耐受動靜脈內(nèi)瘺分流的患者。3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，可選擇長期導管作為血管通路。4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預期有限的患者。中心靜脈長期置管的護理二、禁忌癥無絕對禁忌癥。1.手術置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。2.患者不能配合，不能平臥。3.患者有嚴重的出血傾向。4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴重狹窄甚至缺如。10

血液透析CVC導管分類臨時導管長期導管無隧道無滌綸套導管（NTC,NCC)帶隧道帶滌綸套導管(TCC)導管分類長期導管與臨時導管的比較11

材質再循環(huán)率流量CUFF感染率透析效果使用時間臨時管聚氨酯：體外有一定的硬度，方便穿刺，體溫下會變軟高250ml/min-350ml/min無高差短3-4周長期管硅膠、改良的聚氨酯硅膠的特性為良好的生物相容性，受壓不會破裂。改良的聚氨酯特性為更好的生物相容性，韌度增加，抗彎折能力增加。低最高達500ml/min有低好長4-37個月平均(23.5±4.5)個月12

反接的情況在臨床時常發(fā)生再循環(huán)率成為保證透析充分性最大的問題臨時導管置管位置優(yōu)缺點13頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈插管一般保留6-8周，插管后活動不受限，可在門診透析。主要并發(fā)癥為血氣胸和窒息，感染發(fā)生率較低，血流量較高。鎖骨下靜脈可保留數(shù)周，活動不受限，可在門診透析。但插管技術難度大，并發(fā)癥最嚴重，可發(fā)生血氣胸和中心靜脈狹窄，其感染率最低，血流量較高。股內(nèi)靜脈可保留1-2周，活動受限，須住院透析，插管技術難度雖小，并發(fā)癥最少，但感染率最高，血流量低。

長期導管置管位置選擇14頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈下腔靜脈留置長期導管尖端應該在下腔靜脈，甚至右心房內(nèi)。胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5-1.0cm處股內(nèi)靜脈右側頸部置管選擇36～40cm。左側選擇40～45cm，頸部留置導管的尖端應該在右心房中上部，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，導管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導管隧道必須保持較大弧度以防止導管打折。股靜脈置管應當選擇45cm以上的導管血管通路的護理1.中心靜脈臨時置管的護理2.中心靜脈長期置管的護理3.自體動靜脈內(nèi)瘺的護理4.移植血管內(nèi)瘺的護理自體動靜脈內(nèi)瘺的護理一、適應癥

自體動靜脈內(nèi)瘺成形術適用于慢性腎衰竭需要長時間血液透析治療的患者。1.慢性腎衰竭患者腎小球濾過率＜25ml/min，應考慮實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術。2.老年患者、糖尿、SLE以及合并其他臟器功能不全的患者，更應盡早實施自體動靜脈內(nèi)瘺成形術。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理二、絕對禁忌癥1.四肢近段大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或因臨近病變影響靜脈流者。2.患者前臂ALLEN試驗陽性，禁止行前臂動靜脈內(nèi)瘺端端吻合。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理三、相對禁忌癥1.預期患者存活時間短于3個月。2.心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。3.手術部位存在感染。4.同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導管。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理四、常見位置的選擇鼻煙窩腕部（橈動脈－頭靜脈）肘部（肱動脈－頭靜脈）自體動靜脈內(nèi)瘺的護理五、內(nèi)瘺術后功能的鍛煉手術后24小時（指尖運動）1.將內(nèi)瘺側手指放在支撐物上模擬彈鋼琴的動作。2.以拇指為中心，其余四指分別做對指動作。3.掌心向上，屈指做握拳動作自體動靜脈內(nèi)瘺的護理手術后3-7天（指尖運動+腕部運動）1.手心向下，前臂置于桌子邊緣，手都懸空逐漸向上抬起，后回落至于桌面平直。2.手心向上，向身體方向緩慢抬起。3.手心向下，做開門把手動作，直到手心向上。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理手術7-10天或拆線以后（指尖運動+腕部運動+握拳運動）1.動靜脈內(nèi)瘺側的手，握彈力球或類似物品另一側手手放于動靜脈內(nèi)瘺側肢體上臂進行壓迫。2.握拳-壓迫-握拳為一小節(jié)。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理六、內(nèi)瘺術后的護理1.禁止在內(nèi)瘺側測血壓、抽血、輸液、輸血。手術側衣袖不可過緊。術后當日內(nèi)瘺側肢體抬高30度，保持其血流通暢，防止受壓，站立時可用三角巾托起，術肢手腕超過心界；臥床時可用軟枕墊高，禁止向手術側側臥。術肢保暖，保持術側血液循環(huán)通暢，防止指端腫。2.術后24小時，可做握拳及腕關節(jié)動作，防止血栓。3.術后3-7天，開始內(nèi)瘺強化護理。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理4.用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日。5.傷口拆線以后用止血帶或健側手壓住內(nèi)瘺側的上臂至靜脈適度擴張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁止做以上鍛煉。6.用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側手臂。7.堅持不懈的保護鍛煉，舞動生命線（指尖運動、腕部運動、握拳運動）自體動靜脈內(nèi)瘺的護理七、動靜脈內(nèi)瘺的自我護理1.必須讓患者了解內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并積極配合。2.保持內(nèi)瘺側手臂皮膚清潔，每次透析前必須用肥皂水將造瘺側手臂徹底清洗干凈。3.造瘺側手臂不能受壓，衣袖要寬松，睡眠時避免側臥造瘺側手臂，造瘺側手臂不能持重物。4.禁止在內(nèi)瘺側測血壓、抽血、輸液、輸血等操作。自體動靜脈內(nèi)瘺的護理5.教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法。6.適當活動造瘺側手臂。可手握橡皮健身球進行鍛煉。7.避免造瘺側手臂外傷，最好經(jīng)常佩戴護腕，以免引起大出血。但護腕松緊適度，不能過緊壓迫動靜脈內(nèi)瘺導致內(nèi)瘺閉塞。血管通路的護理1.中心靜脈臨時置管的護理2.中心靜脈長期置管的護理3.自體動靜脈內(nèi)瘺的護理4.移植血管內(nèi)瘺的護理（AVG）移植血管內(nèi)瘺的護理一、適應證1.血管纖細不能制作自體血管內(nèi)瘺。2.由于反復制作內(nèi)瘺使自身動、靜脈耗竭。3.由于糖尿病、周圍血管病變、銀屑病等使自身血管嚴重破壞。4.原有自體內(nèi)瘺血管瘤或狹窄段切除后需用移植血管搭橋。移植血管內(nèi)瘺的護理二、絕對禁忌證四肢近心端大靜脈或中心靜脈存在嚴重狹窄、明顯血栓或臨近組織病變壓迫導致靜脈回流障礙。移植血管內(nèi)瘺的護理位置的選擇AVG通路部位選擇原則好的流出道好的流入道盡可能多的穿刺空間便于穿刺和護理移植血管內(nèi)瘺的護理移植血管搭橋方式直線型（J型）吻合配對動靜脈距離較遠或遠端靜脈纖細采用。袢型（U型）吻合在前臂或上臂動靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動靜脈吻合。移植血管內(nèi)瘺的護理人工