CRRT臨床護(hù)理體會(huì)課件

CRRT臨床護(hù)理體會(huì)3201醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科殷漢榮CRRT臨床護(hù)理體會(huì)理論基礎(chǔ)水的清除—超濾清除代謝產(chǎn)物和有害生物活性物質(zhì)的方式

彌散對流吸附彌散對流吸附500500050000CRRT臨床護(hù)理體會(huì)超濾（SCUF）

正壓負(fù)壓

滲透壓血液半透膜濾出液CRRT臨床護(hù)理體會(huì)CRRT臨床護(hù)理體會(huì)彌散（Dialysate）紅細(xì)胞碳酸鹽肌苷氯離子鉀離子尿素Blood

Membrane

Filtrate

CRRT臨床護(hù)理體會(huì)CRRT臨床護(hù)理體會(huì)對流紅細(xì)胞碳酸鹽肌苷氯離子鉀離子尿素正壓Blood

Membrane

FiltrateCRRT臨床護(hù)理體會(huì)CRRT臨床護(hù)理體會(huì)吸附紅細(xì)胞肌苷氯離子鉀離子尿素InflammatoryMediatorsBlood

Membrane

FiltrateCRRT臨床護(hù)理體會(huì)CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU中應(yīng)用CRRT的主要病癥MODS；重癥急性胰腺炎；膿毒血癥；心臟手術(shù)后；重度血鈉異常；中毒；等等。CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案1—重癥急性胰腺炎患者患者夏某，男，47歲。因腹痛進(jìn)行性加重10小時(shí)于2012年3月30日入院。入院診斷重癥急性胰腺炎、2型糖尿病、高甘油三酯血癥。因呼吸困難、血壓不穩(wěn)于入院8小時(shí)后轉(zhuǎn)ICU。T38.6℃，P46次/分，R40次/分，BP76/45mmHg。心電監(jiān)護(hù)交界性異搏心律。WBC23.3×109/L、HB191g/L、HCT62.5，TG41.3mmol/L，GLU33.7mmol/L，PH7.09、PaCO219mmHg、PaO265mmHg、Lac

13.7mmol/L，尿酮體(3+)，Ca2+1.71mmol/L，PT45s、APTT36s、Fib7.19g/L，靜脈血呈乳糜狀。CRRT臨床護(hù)理體會(huì)CRRT臨床護(hù)理體會(huì)休克血壓；血液粘稠度高；凝血功能紊亂。ICU病案1—CRRT難點(diǎn)如何保證血流量？如何抗凝？重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。[B級]《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2010CRRT臨床護(hù)理體會(huì)選擇高流量導(dǎo)管導(dǎo)管末端成腎形，避免變形，且擴(kuò)大了半徑；導(dǎo)管尖端無側(cè)孔，避免形成高剪切力；導(dǎo)管置于股靜脈內(nèi)，長度＞19cm，末端可達(dá)下腔靜脈。ICU病案1—解決血流量的問題

ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管。[V級]《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2010CRRT臨床護(hù)理體會(huì)早期適當(dāng)補(bǔ)充液體，以便擴(kuò)容、稀釋血液粘稠度；血流量仍達(dá)不到時(shí)，先從較低血流量80ml/min做起，并注意觀察TMP上升速度；如果條件允許，可適當(dāng)增加肝素用量；第一套體外管路套件不必苛求用時(shí)太長（該病人僅用了3小時(shí)）；固定中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管靜脈端要靠中線；雙腔導(dǎo)管不可反接。ICU病案1—達(dá)成理想劑量CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案1—解決抗凝的問題抗凝方法首劑(U/Kg)維持量(U/Kg·h)監(jiān)測指標(biāo)APTT常規(guī)肝素抗凝法30～505～15延長1.5～2.5倍潛在出血危險(xiǎn)患者15～258～12延長15s出血傾向明顯患者5～155～10正常凝血功能異?；颊邿o肝素CRRT臨床護(hù)理體會(huì)在病程的不同階段，采用不同抗凝方法

早期用常規(guī)方法，從較小劑量2mg/h開始逐漸翻倍；

凝血功能紊亂糾正后，有規(guī)律可循（6～8mg/h、追加量15mg/次）。定時(shí)監(jiān)測凝血功能、肝功能，根據(jù)結(jié)果不斷調(diào)整。做有創(chuàng)操作前后4小時(shí)肝素減量或停用。應(yīng)用普通肝素容易控制。ICU病案1—解決抗凝的問題CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案2—心臟術(shù)后患者患者張某，女，41歲，因風(fēng)心病于2011年07月30日接受主動(dòng)脈瓣和二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間共4小時(shí)50分鐘，其中體外循環(huán)時(shí)間157分鐘。術(shù)中、術(shù)后滲血、引流液多，術(shù)后10小時(shí)內(nèi)胸液3750ml，發(fā)生心包填塞后于7月31日3:00再次進(jìn)手術(shù)室剖胸探查止血，11:00返回ICU。至7月31日15:00尿量＜20ml/h，立即床旁置入腹膜透析管行持續(xù)腐透。8月1日6:00連續(xù)14小時(shí)無尿，腹透超濾量850ml，血壓依靠去甲腎上腺素0.1～0.45μg/Kg/min維持。

Bun24.1mmol/L、SCr233.6μmol/L，AST9860U/L，TBIL120.9mmol/L，PLT24×109/L。立即行CRRT。CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案2—心臟術(shù)后患者CRRT臨床護(hù)理體會(huì)血小板顯著降低；循環(huán)不穩(wěn)定，心功能差；引流液多，凝血功能差；經(jīng)濟(jì)困難；醫(yī)療糾紛高?；颊?。ICU病案2—CRRT難點(diǎn)是否使用抗凝劑？是否加重低血壓？如何降低費(fèi)用？CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案2—解決抗凝的問題抗凝方法首劑(U/Kg)維持量(U/Kg·h)監(jiān)測指標(biāo)APTT常規(guī)肝素抗凝法30～505～15延長1.5～2.5倍潛在出血危險(xiǎn)患者15～258～12延長15s出血傾向明顯患者5～155～10正常凝血功能異?；颊邿o肝素CRRT臨床護(hù)理體會(huì)預(yù)沖液肝素減半，建立體外循環(huán)前丟棄管路中含肝素液；不給首劑肝素，但持續(xù)微泵靜推肝素1mg/小時(shí)，每4小時(shí)監(jiān)測APTT，并據(jù)此和引流量調(diào)整泵速；待每日引流量明顯減少、血小板回升時(shí)可給首劑和追加肝素。ICU病案2—解決抗凝的問題CRRT臨床護(hù)理體會(huì)使用生物相容性高的導(dǎo)管、濾器和循環(huán)管路，減少因膜反應(yīng)造成的血壓降低；在使用升壓藥的同時(shí)勻速小劑量脫水，從50ml/小時(shí)開始，若血壓穩(wěn)定、升壓藥用量逐漸減少，可逐漸增加脫水量；血壓較低時(shí)先以較低血流量、低劑量開始，逐漸增加，因此需要使用高流量導(dǎo)管。ICU病案2—解決低血壓的問題CRRT臨床護(hù)理體會(huì)濾器、體外循環(huán)管路選擇

高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除。[C級]《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)2010PrismaflexCRRT臨床護(hù)理體會(huì)DolphinsurfaceCathetercrosssectionDolphin?

表面

聚亞安酯-聚二甲基硅氧烷聚合物

提供“微區(qū)域”表面涂層改進(jìn)型Dolphin導(dǎo)管SMA-聚亞胺酯優(yōu)化處理導(dǎo)管相比常規(guī)聚亞安酯導(dǎo)管再循環(huán)率更低、通暢率更高、血栓形成更少、失功更少、CRRT有效時(shí)間更長、導(dǎo)管相關(guān)感染、出血等并發(fā)癥更少、總留置時(shí)間更長、花費(fèi)更少。CRRT臨床護(hù)理體會(huì)ICU病案3—高鈉血癥患者患者李某，男，19歲，入院診斷：特重型顱腦損傷患者呈中度昏迷，血Na+進(jìn)行性升高，在不給含鈉液體的情況下于入住ICU后第2天已升至176mmol/L。CRRT臨床護(hù)理體會(huì)嚴(yán)重腦外傷后；腦水腫嚴(yán)重；血鈉顯著升高。ICU病案3—CRRT難點(diǎn)如何控制血鈉減低速度？如何調(diào)整置換液、PBP？怎樣做更安全？CRRT臨床護(hù)理體會(huì)基礎(chǔ)置換液配方離子濃度（mmol/L）鈉離子140鉀離子0～4氯離子111碳酸氫根37鎂離子1.4鈣離子3.0葡萄糖10.8氨基酸2.7～4.0g/2～4LCRRT臨床護(hù)理體會(huì)確定血鈉下降速度不宜太快，避免加重腦水腫，每小時(shí)下降＜0.5mmol/L/；每24小時(shí)下降10～12mmol/L。需要每2～4小時(shí)監(jiān)測一次血鈉水平。置換液血鈉含量稍低于血鈉水平，差值不超過10mmol/L；根據(jù)血鈉監(jiān)測頻度、水平，調(diào)整置換液中鈉含量。兼顧血?dú)饨Y(jié)果，調(diào)整PBP給碳酸氫鈉時(shí)速，與置換液中氯化鈉相應(yīng)做調(diào)整。1ml10%NaCL=2.87ml5%NaHCO3ICU病案3—如何配置換液CRRT臨床護(hù)理體會(huì)注意神志、瞳孔和基本生命體征變化，避免腦疝形成；注意監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)獾?；注意液體出入量監(jiān)測。ICU病案3—監(jiān)測重點(diǎn)CRRT臨床護(hù)理體