壓瘡的分期與護理（模板）

壓瘡的分期與護理XXX

壓瘡

也稱壓力性損傷,是指皮膚和（或）皮下組織的局限損傷，通常發(fā)生在骨隆突部位，與醫(yī)療器械或其他器械接觸的部位?？杀憩F(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。

壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位：枕骨、肩胛骨、肘關(guān)節(jié)、骶尾部、足跟側(cè)臥位：耳部、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝俯臥位：面頰、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）坐位：肘關(guān)節(jié)、臀部發(fā)生壓瘡的高危人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人老年人肥胖者身體衰弱、營養(yǎng)不佳者水腫病人

疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發(fā)熱病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人強迫體位嚴格限制翻身壓瘡受壓的時間摩擦力及剪切力體溫升高局部潮濕姿勢擺位排泄物刺激活動、感覺障礙醫(yī)療器械使用不當年齡疾病

體型

營養(yǎng)不良

感染急性應(yīng)激因素形成壓瘡的危險因素Braden評分總分23分，輕度風(fēng)險15–18分

中度風(fēng)險12–14分

高度風(fēng)險≤10–12分。在15~18分之間應(yīng)建立《壓瘡護理評估單》，采取預(yù)防壓瘡的措施，記錄觀察皮膚受壓情況；評分＞18分取消預(yù)警防范。Braden評分≤12分提示易發(fā)生壓力性損傷，應(yīng)該高度重視，于床尾懸掛“預(yù)防壓瘡”標示。高危者≤9分，每48小時評估一次，皮膚局部發(fā)生變化隨時評估；病情穩(wěn)定長期臥床患者每周評估一次，皮膚局部發(fā)生變化隨時評估壓瘡的評估

Ⅰ期

皮膚完整期

臨床表現(xiàn)⒈在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。⒉受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。⒊表明處于“危險狀態(tài)”。壓瘡一期的治療方案處理方案：透明貼、水膠體（人工皮）或泡沫敷料保護。換藥間隔：7－10天或敷料自然脫落護理目標：保護皮膚，促進血運護理措施①加強翻身與檢測皮膚情況，局部可以根據(jù)情況使用透明貼或水膠體。避免再受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對于深色的皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍的皮膚顏色的差異變化。避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮濕造成皮膚浸潤，發(fā)紅區(qū)皮膚不可加壓按摩，有效改善受壓部位的微循環(huán)。②解除受壓，減小局部摩擦力，局部皮膚洗凈后用皮膚保護劑，保持局部干燥。Ⅱ期（皮膚破損，形成潰瘍或水皰）部分表皮缺失；伴真皮層暴露，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍；創(chuàng)面呈粉紅色，無腐肉，也可表現(xiàn)為完整或破損的漿液性水皰。壓瘡Ⅱ期治療方案處理方案:創(chuàng)面滲液少：水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等；創(chuàng)面滲液多：藻酸鹽－水膠體敷料泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天。水泡的處理：⑴小水皰：注意保護，可用水膠體敷料。⑵大水皰：無菌注射器抽出皰內(nèi)液體，擠出皰液，早期保留皰皮，用透明貼或潰瘍貼等水膠體敷料外敷。Ⅱ期壓瘡護理目標：促進上皮爬行，保護新生上皮組織護理措施：①小水皰（直徑小于2cm-3cm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，可以讓其自行吸收，局部墊氣圈；②大水皰（直徑大于7.5cm）局部消毒后，在水皰的最下端用5號小針頭穿刺并抽吸出液體，用無菌敷料包扎。敷料3～7天更換一次。如滲液多，敷料已經(jīng)松動脫落，及時更換敷料。如果水皰破潰，暴露出紅色創(chuàng)面，按淺層潰瘍原則處理傷口。③淺層潰瘍用生理鹽水清洗傷口，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織；使用碘伏消毒周圍皮膚，待干；創(chuàng)面可涂濕潤燒傷膏，保持創(chuàng)面濕潤，去腐生肌。Ⅲ期（傷口到達皮膚深層）

臨床表現(xiàn)⒈全層皮膚缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可出現(xiàn)竇道潛行。⒉因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，伴有骨、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱，創(chuàng)面基底部可有腐肉和焦痂覆蓋，常伴有潛行和竇道?？蓴U展至肌肉和筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，嚴重時可導(dǎo)致骨髓炎。Ⅳ期（深可見骨、肌肉）

壓瘡Ⅲ期、Ⅳ期治療方案處理方案：黑色期：機械清創(chuàng)或外科清創(chuàng)或自溶清創(chuàng)后充分引流（藻酸鹽、脂質(zhì)水膠體）＋高吸收性敷料外敷。換藥間隔：1－2天。黃色期：清創(chuàng)，水凝膠/水膠體糊劑、藻酸鹽類敷料＋高吸收敷料或水膠體敷料或紗布外敷。換藥間隔：2－3天。紅色期：水膠體糊劑＋高吸收性敷料或水膠體敷料外敷。換藥間隔：3－5天。竇道（潛行）：⑴滲出液多者用藻酸鹽填充條＋高吸收性敷料或紗布外敷。⑵滲出液少者用水膠體糊劑＋吸收性敷料或紗布外敷。Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡護理措施協(xié)助臨床醫(yī)生完成①清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此，首先進行傷口創(chuàng)面清創(chuàng)處理。評估患者的全身和局部情況后，決定使用何種清創(chuàng)方法。②控制感染：當傷口存在感染癥狀時，全身或局部使用抗生素前進行傷口分泌物或組織的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療。感染性傷口可選擇合適的消毒液清洗傷口，再用生理鹽水清潔。③傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，選擇恰當?shù)闹委煟部墒褂矛F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會腫脹。④對大面積深達骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。不可分期（深度未知）臨床表現(xiàn)全層皮膚和組織缺損，損傷程度被掩蓋，創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和焦痂，無法確定其實際缺損的深度，徹底清除壞死組織或焦痂，暴露創(chuàng)面基底部分后方可判斷其實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。不可分期治療方案

處理方案：清創(chuàng)是基本的處理原則。足跟部穩(wěn)定的干痂予保留。護理目標：清除焦痂和腐肉護理措施：協(xié)助臨床醫(yī)生完成①完全減壓②生理鹽水清洗傷口③.外科清創(chuàng)清創(chuàng)后可外涂紫草油或20%的新鮮白蛋白原液。可疑的深部組織損傷臨床表現(xiàn)皮膚完整，局部區(qū)域出現(xiàn)紫色或深紅色，顏色改變，出現(xiàn)充血性水皰，是由于壓力和剪切力所致皮下軟組織受損所致。伴疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低，深部組織損傷難以檢出，須在完成清創(chuàng)后方能準確分期?？梢傻纳畈拷M織損傷遵循綜合處理方法綜合處理法：1、經(jīng)常評估患者，向患者及家屬做健康教育及心理護理，使其主動參與護理。2、減壓護理：⑴氣墊床、水墊、海綿墊、軟枕頭、翻身墊等。⑵