糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則

糖皮質激素類藥物臨床應用實施細則為規(guī)范糖皮質激素的臨床應用，避免或減少不良反應，保障患者的用藥安全，提高療效，降低醫(yī)藥費用，根據原衛(wèi)生部《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》）等文件，制定本實施細則。一、嚴格掌握糖皮質激素治療的適應癥糖皮質激素是一類臨床適應癥尤其是相對適應癥較廣的藥物，臨床應用的隨意性較大，各醫(yī)療機構較為普遍的存在著未嚴格按照適應癥給藥的情況，如：單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。糖皮質激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療，如：慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。ⅱ裥吞悄虿?。（一）嚴格掌握適應癥、禁忌癥糖皮質激素屬于類固醇激素，主要藥理作用有抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制、以及影響代謝、血液造血系統(tǒng)的作用以及提高中樞神經系統(tǒng)興奮性等多方面的作用。其應用涉及臨床多個專科，應用糖皮質激素要非常謹慎，掌握嚴格的用藥指征及禁忌癥，正確、合理應用糖皮質激素是提高療效，減少不良反應的關鍵。（二）正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應癥掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確，合理。（三）對糖皮質激素有慎用情況但必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病挽救生命時，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測原發(fā)病病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。二、合理制定糖皮質激素治療方案糖皮質激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制定，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。（一）品種選擇：各種糖皮質激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應癥，應根據不同疾病和各種糖皮質激素的特點正確選用。（二）給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：長期服用維持劑量：2.5～15.0mg/d；小劑量：<0.5mg/kg.d；中等劑量：0.5～1.0mg/kg.d；大劑量：大于1.0mg/kg.d；沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg/kg.d。（三）療程：不同的疾病糖皮質激素療程不同。一般可分為以下幾種情況：沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、中毒性休克、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等。沖擊治療須配合其它有效治療措施，可迅速停藥，若無效不可在短時間內重復沖擊治療。短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變態(tài)反應類疾病，如結核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其它有效治療措施，停藥時需逐漸減量以至停藥。中程治療：療程3個月以內。適用于病程較長且多器官受累性疾病，如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應的預防和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。給藥途徑：包括口服、肌內注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。三、重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結合病人實際情況，聯合應用其它治療手段。如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確有需要的可適當使用糖皮質激素。四、密切監(jiān)測糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如：感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、股骨頭壞死等，小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。五、注意停藥反應或反跳現象停藥反應：長期大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質危象，需及時搶救。反跳現象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質激素治療并需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。六、糖皮質激素的適用范圍和用藥注意事項糖皮質激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質激素在體內作用廣泛，不僅為糖、蛋白質、脂肪代謝的調控所必需，且具有調節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。（一）適用范圍內分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質功能減退癥、先天性腎上腺皮質增生癥以及腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；用于重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品（如：胰島素及其類似物、促腎上腺皮質激素（ACTH）等）藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質分泌狀況及診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質醇增多癥）。風濕性疾病和自身免疫病：此類疾病種類繁多，達200余種，多與自身免疫有關，尤其是彌漫性結締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質激素是最基本的治療藥物之一。血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質激素治療，主要為兩種情況：（1）自身免疫病如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等；（2）利用糖皮質激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。腎臟系統(tǒng)疾?。褐饕I病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質性腎炎等。嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，如伴有休克、毒血癥、腦病或其他與感染有關的器質性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質激素以緩解中毒癥狀和器質性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質激素輔助治療。重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，很多需要糖皮質激素類藥物治療。神經系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經病變（視神經炎、缺血性視神經病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質激素可預防某些炎性反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。（二）不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量、用藥時間成正比。醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨質疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經紊亂甚或閉經不孕、男性陽萎、出血傾向等。誘發(fā)或加重包括細菌、病毒和真菌等各種感染。誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。激素性青光眼、激素性白內障。精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。兒童長期應用影響生長發(fā)育。長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。(三)注意事項盡量避免使用的情況嚴重精神病史者；癲癇患者；活動性消化性潰瘍者；新近胃腸吻合術后患者；骨折患者；創(chuàng)傷修復期者；單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍者；嚴重高血壓者；嚴重糖尿病者；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）患者；活動性肺結核患者；較嚴重的骨質疏松患者；妊娠初期及產褥期婦女對糖皮質激素類藥物過敏者；因病情需要，確需使用糖皮質激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時，雖然合并上述情況，也可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時慎重使用糖皮質激素類藥物。（四）慎重使用的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及手術后患者不宜使用；肝功能不全、有血栓形成傾向的患者應盡可能不用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、骨質疏松、胃十二指腸潰瘍、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。（五）其他注意事項防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。長程用藥時應采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；為對抗負氮平衡宜加用同化激素；補充鈣劑和維生素D；加服抑酸劑預防消化性潰瘍；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。七、分類及常用藥物（表1－4）（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間為8～12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間為12～36小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間為36～54小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝（比值）糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量(mg)血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計。表2呼吸科常用吸入型糖皮質激素的每天劑量（μg）藥物低劑量中劑量高劑量布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000表3皮膚科常用外用糖皮質激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度(%)弱效無無中效丁酸氫化可的松乳膏曲安奈德益康唑乳膏0.10.11強效丙酸氯倍他索乳膏0.02超強效鹵米松乳膏0.05表4眼科局部常用糖皮質激素類藥物藥物名稱常用濃度（%）氟米龍滴眼液0.1附件：xx市第五人民醫(yī)院常用糖皮質激素類藥物目錄藥品名稱包裝規(guī)格劑型單位廠家潑尼松龍注射液125mg注射劑支浙江仙居潑尼松龍注射液25mg注射劑支浙江醫(yī)藥股地塞米松磷酸鈉注射液5mg注射劑支河南潤弘甲潑尼龍注射劑[甲強龍]40mg注射劑支FAMA甲潑尼龍注射劑[甲強龍]500mg注射劑支FAMA氫化考的松注射液25mg注射劑支山西晉新醋酸地塞米松片0.75mg*100片劑瓶xx第一制潑尼松片5mg*100片劑瓶浙江仙居制甲潑尼龍片4mg*24片劑盒天津天藥藥氫化潑尼松注射液10mg注射劑支江西國藥曲安奈得注射液40mg注射劑支意大利里沙甲潑尼龍注射劑40mg注射劑支天津藥業(yè)焦氫化可的松琥珀酸鈉注射劑50mg注射劑支天津生物復方倍他米松注射液1ml注射劑支上海先靈曲安奈德鼻噴霧劑20mg噴霧劑支昆明源瑞制藥曲安奈德益康唑乳膏25g(10mg:1mg/g)軟膏劑支