下腰痛的診斷及治療進(jìn)展

下腰痛的診斷及治療進(jìn)展常見(jiàn)病因腰間盤(pán)突出癥腰椎管狹窄癥腰椎滑脫椎間盤(pán)源性腰痛腰椎節(jié)段性不穩(wěn)外傷、骨折軟組織性腰痛腫瘤腰椎脊椎炎第三腰椎橫突綜合征腰椎小關(guān)節(jié)紊亂血管源性腰痛代謝性疾病脊柱畸形神經(jīng)源性腰痛血液病膠原性疾病

精神源性腰痛臟器源性腰痛腰間盤(pán)突出癥概念腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變以后，在外力的作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的病變。解剖椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)

纖維環(huán)髓核軟骨終板椎間盤(pán)的神經(jīng)支配

纖維環(huán)外層存在神經(jīng)末稍與疼痛刺激有關(guān)竇椎神經(jīng)(纖維環(huán)側(cè)后方)

交感神經(jīng)(纖維環(huán)前方側(cè)方)椎間盤(pán)與神經(jīng)根的關(guān)系

L5S1----S1神經(jīng)根L4、5----L5神經(jīng)根

疼痛產(chǎn)生機(jī)制機(jī)械壓迫病理分型：膨出突出脫出游離

損傷機(jī)制：神經(jīng)根傳導(dǎo)特性損害神經(jīng)根營(yíng)養(yǎng)障礙

功能改變：神經(jīng)根功能降低神經(jīng)組織過(guò)敏

（疼痛相關(guān)）炎癥反應(yīng)自體髓核物質(zhì)對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根有化學(xué)致炎作用神經(jīng)根疼痛是由經(jīng)纖維環(huán)破裂漏出的髓核物質(zhì)刺激硬膜囊和神經(jīng)根袖引起

A正常椎間盤(pán)B椎間盤(pán)膨出，纖維環(huán)均勻向外凸起

C椎間盤(pán)局限突出，纖維環(huán)內(nèi)層破裂

D椎間盤(pán)突出，纖維環(huán)大部分破裂，外層完整

E椎間盤(pán)脫出，纖維環(huán)全部斷裂，髓核突出于間盤(pán)外，位于后縱韌帶內(nèi)

F游離型椎間盤(pán)突出，髓核突破纖維環(huán)和后縱韌帶臨床表現(xiàn)癥狀腰痛坐骨神經(jīng)痛馬尾綜合征體征腰椎側(cè)凸壓痛點(diǎn)活動(dòng)度肌力感覺(jué)腱反射直腿抬高試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)常見(jiàn)的腰間盤(pán)突出的臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查X線:脊柱側(cè)彎椎間隙變窄脊髓造影:有創(chuàng)檢查極外側(cè)突出不能顯示CT:早期椎管內(nèi)出現(xiàn)間盤(pán)塊硬膜外脂肪消失

神經(jīng)根受壓移位硬膜囊受壓變形

MRI:直接顯示間盤(pán)變性的程度和間盤(pán)突出的部位類(lèi)型以及神經(jīng)根和硬膜的受壓程度間盤(pán)變性信號(hào)降低CT示L5S1左后側(cè)間盤(pán)突出CT示L4-5間盤(pán)巨大突出CT示L4-5極外側(cè)間盤(pán)突出MRI示L5S1間盤(pán)突出MRI示L4-5間盤(pán)突出診斷與鑒別診斷診斷:病史體格檢查影像學(xué)檢查鑒別診斷

腰椎管狹窄腰椎結(jié)核腰椎椎管內(nèi)腫瘤腰部扭傷慢性勞損治療非手術(shù)治療

臥床休息牽引療法按摩療法硬膜外類(lèi)固醇注射非甾體抗炎藥

經(jīng)皮激光間盤(pán)摘除術(shù)髓核化學(xué)溶解法手術(shù)治療手術(shù)指征癥狀重影響工作生活非手術(shù)治療3-6個(gè)月無(wú)效

馬尾神經(jīng)受壓

伴有嚴(yán)重的椎管狹窄

急性突出根性癥狀劇烈無(wú)法緩解且持續(xù)加重術(shù)式常規(guī)手術(shù)5cm以上微創(chuàng)小切口4cm一兩個(gè)節(jié)段間盤(pán)鏡2cm一個(gè)節(jié)段顯微鏡2-4cm目前我院常規(guī)手術(shù)X

微創(chuàng)小切口2-4cm間盤(pán)鏡2cm顯微鏡2cm顯微鏡下椎間盤(pán)切除15mm切除椎間盤(pán)優(yōu)缺點(diǎn)微創(chuàng)小切口、顯微鏡：

微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)（省3000元)

三維立體、安全操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短間盤(pán)鏡：微創(chuàng)、昂貴（醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)）二維、欠安全操作繁瑣手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)器械所限較嚴(yán)格適應(yīng)癥腰椎管狹窄概念腰椎管因某些因素發(fā)生骨性和纖維結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致一處或多處管腔狹窄，壓迫硬膜和神經(jīng)根而產(chǎn)生的一些癥狀和體征的臨床綜合征。分型解剖學(xué)分型

中央型椎管狹窄:10-12mm相對(duì)窄10mm以下絕對(duì)

神經(jīng)根管狹窄:硬膜囊根袖至椎間孔外孔

側(cè)隱窩狹窄:L4L5間隙前后徑3mm以下病因?qū)W分型

原發(fā)性:先天性畸形發(fā)育異常

繼發(fā)性:退行性變醫(yī)源性創(chuàng)傷性滑脫應(yīng)用解剖側(cè)隱窩:椎管兩側(cè)的延伸部分內(nèi)含神經(jīng)根

外界----椎弓根內(nèi)壁

內(nèi)側(cè)----硬膜和硬膜外脂肪血管

前方----椎體后緣的外側(cè)部和間盤(pán)

后方----上關(guān)節(jié)突前壁和黃韌帶外側(cè)部神經(jīng)根管:椎間側(cè)方的椎間孔神經(jīng)根穿出骨性管道

前壁----上位椎體及間盤(pán)后緣后縱韌帶

后壁----后關(guān)節(jié)和黃韌帶

上壁----上位椎管的椎弓下切跡

下壁----下位椎管的椎弓上切跡側(cè)隱窩示意圖馬尾及神經(jīng)根受壓位置關(guān)節(jié)下受壓上關(guān)節(jié)突肥大椎弓根處扭曲受壓間盤(pán)變性膨出間隙變窄椎間孔內(nèi)嵌壓受下位椎體上關(guān)節(jié)突擠壓中央管內(nèi)受擠壓間盤(pán)膨出黃韌帶打折肥厚椎間關(guān)節(jié)增生關(guān)節(jié)突下溝與椎弓根處卡壓示意圖臨床表現(xiàn)多為50歲以上腰骶部疼痛間歇性跛行主訴與客觀檢查矛盾腰部后伸受限疼痛下肢根性癥狀雙側(cè)步行時(shí)加重直腿抬高陰性跟腱反射異常診斷中老年患者長(zhǎng)期腰骶部疼痛兩側(cè)性腿不適直立或行走時(shí)加重腰后伸試驗(yàn)陽(yáng)性彎腰蹲下屈膝側(cè)臥緩解騎自行車(chē)時(shí)不痛馬尾神經(jīng)間歇性跛行靜止查體多無(wú)陽(yáng)性體征側(cè)隱窩狹窄多表現(xiàn)為單側(cè)嚴(yán)重的根性癥狀行CTMRI檢查確定狹窄位置和程度CT顯示椎管狹窄椎管及椎體的測(cè)量CT測(cè)量鑒別診斷腰間盤(pán)突出馬尾腫瘤粘連性蛛網(wǎng)膜炎腰椎不穩(wěn)慢性勞損治療非手術(shù)

腹肌鍛煉增加脊柱穩(wěn)定性

腰部保護(hù)腰圍避免外傷和劇烈運(yùn)動(dòng)

理療騎自行車(chē)

骨盆牽引

非甾體抗炎藥活血化淤藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)激素

硬膜外封閉手術(shù)治療手術(shù)指征

進(jìn)展性神經(jīng)壓迫馬尾綜合征下肢無(wú)力疼痛不耐受非手術(shù)治療無(wú)效癥狀和體征與影像學(xué)檢查結(jié)果一致手術(shù)目的

減壓術(shù)式選擇CTMRI檢查確定狹窄的位置和程度一般骨性狹窄擴(kuò)大開(kāi)窗

切除下方1/3—1/2椎板，開(kāi)窗后徹底切除黃韌帶減壓，同時(shí)完整保留棘突、棘韌帶、關(guān)節(jié)囊側(cè)隱窩狹窄擴(kuò)大開(kāi)窗或半椎板切除擴(kuò)大神經(jīng)根管小關(guān)節(jié)肥大切除突入椎管的小關(guān)節(jié)骨質(zhì)合并間盤(pán)突出間盤(pán)摘除椎板擴(kuò)大開(kāi)窗示意圖

腰椎管狹窄的融合

合并腰椎節(jié)段不穩(wěn)

伴有椎體滑脫脊柱側(cè)凸或后凸預(yù)計(jì)減壓范圍較大同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄椎弓根固定椎間Cage融合復(fù)雜型治療椎間盤(pán)源性腰痛Zdeblick分類(lèi)

1腰椎間盤(pán)內(nèi)破裂(IDD)2退行性腰椎間盤(pán)病(DDD)3節(jié)段性不穩(wěn)腰椎間盤(pán)內(nèi)破裂(IDD)概念一個(gè)或多個(gè)椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能的改變發(fā)病機(jī)制椎間盤(pán)的纖維環(huán)的外1/3和終板富有神經(jīng)支配損傷或退變的椎間盤(pán)產(chǎn)生多種炎性細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)直接刺激椎間盤(pán)的傷害感受器引起腰痛臨床表現(xiàn)下腰中部深在疼痛不因休息而減輕隨活動(dòng)加重腿痛發(fā)展緩慢無(wú)根性壓迫表現(xiàn)查體無(wú)明顯壓痛屈伸旋轉(zhuǎn)側(cè)彎時(shí)腰痛直腿抬高試驗(yàn)陰性無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)X線:腰椎正側(cè)斜位正常無(wú)椎間隙變窄無(wú)骨贅形成無(wú)終板硬化CT:正常,無(wú)間盤(pán)突出,偶有膨出(無(wú)意義)MRI:T2加權(quán)像黑間盤(pán),即指矢狀面像上表現(xiàn)出的纖維環(huán)后方信號(hào)增高區(qū)域,它與髓核的影像分離且信號(hào)高于髓核MRIT2加權(quán)箭頭所指為高信號(hào)MRIT2加權(quán)箭頭所指為高信號(hào)CTD步驟與判定MRI確定退變椎間盤(pán)碘過(guò)敏試驗(yàn)常規(guī)消毒,鋪巾,局麻下將穿刺針刺入椎間盤(pán)中心(CT檢查證實(shí))，緩慢注入造影劑，密切觀察患者的反應(yīng),待患者感到腰部輕微脹痛(誘發(fā)痛)，立刻停止注射,行CT檢查CTD陽(yáng)性是在推注造影劑時(shí),患者訴說(shuō)出現(xiàn)近似于平時(shí)的腰痛,否則為陰性CT定位確定穿刺進(jìn)針角度正常:髓核呈類(lèi)圓形

邊緣整齊

內(nèi)外層纖維環(huán)完整單純椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂:造影劑經(jīng)破裂纖維環(huán)進(jìn)入外層纖維環(huán)下,由于外層纖維環(huán)完整,造影劑未滲透出纖維環(huán)外,未顯示椎間盤(pán)突出征象彌漫性椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂:造影劑廣泛性彌散于整個(gè)椎間盤(pán)內(nèi),無(wú)明顯的破裂口,但外層纖維環(huán)完整,未顯示椎間盤(pán)突出征象纖維環(huán)完全破裂:造影劑流出

至椎間盤(pán)外或流入椎管內(nèi)診斷反復(fù)發(fā)作的下腰痛CT或MRI檢查無(wú)腰椎間盤(pán)突出,但MRIT2加權(quán)信號(hào)通常減低腰椎間盤(pán)造影顯示纖維環(huán)破裂,造影劑由髓核處漏出至纖維環(huán)外1/3或腰椎管,推注造影劑時(shí)患者產(chǎn)生準(zhǔn)確的腰痛復(fù)制退行性腰椎間盤(pán)病(DDD)椎間盤(pán)脫水纖維環(huán)撕裂----膠原含量比例變化-----機(jī)械作用加速退變----肉芽長(zhǎng)入----纖維環(huán)出現(xiàn)裂隙----椎間盤(pán)變窄----骨贅產(chǎn)生---終板硬化----椎體間融合椎間盤(pán)內(nèi)的真空現(xiàn)象X線空氣征40歲以前臨床表現(xiàn)逐漸加重的中線部位腰痛少有坐骨神經(jīng)痛椎間隙塌陷神經(jīng)根管狹窄L5S1間隙---L5神經(jīng)根L45間隙---L4神經(jīng)根椎間活動(dòng)范圍減小后伸誘發(fā)腰痛神經(jīng)學(xué)檢查無(wú)異常直腿抬高陰性影像學(xué)表現(xiàn)X線:椎間盤(pán)變窄骨贅形成終板硬化空氣征CT:無(wú)診斷意義可顯示終板硬化和空氣征MRI:T2加權(quán)像信號(hào)減弱椎間盤(pán)造影:多節(jié)段退變術(shù)式的選擇治療非手術(shù)治療3個(gè)月

非甾體抗炎藥肌肉松弛劑物理康復(fù)心理測(cè)試疼痛門(mén)診手術(shù)治療

首選融合手術(shù)后路椎體間植骨融合(PLIF)前路髓核摘除植骨融合術(shù)(ALIF)經(jīng)椎間孔椎間融合(TLIF)（后外側(cè)融合）前后聯(lián)合融合Cage椎弓根釘or關(guān)節(jié)突螺釘人工椎間盤(pán)前路椎間盤(pán)切除椎體間Cage融合(ALIF)聯(lián)合后路關(guān)節(jié)突螺釘固定雙節(jié)段后路椎間盤(pán)切除Cage

植入椎弓根螺釘內(nèi)固定人工椎間盤(pán)經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)治療

椎間盤(pán)源性腰痛腰椎節(jié)段性不穩(wěn)概念受力節(jié)段對(duì)應(yīng)負(fù)荷的一種超過(guò)正常限制的、呈移動(dòng)的異常反應(yīng)。一般的生理負(fù)荷即可使椎間關(guān)節(jié)變形、受累節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。即只要輕微的刺激就產(chǎn)生或輕或重的腰背痛的臨床狀態(tài)。

運(yùn)動(dòng)節(jié)段的概念由相鄰的兩個(gè)椎體及椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)及韌帶所組成的維持脊柱正常生理活動(dòng)和穩(wěn)定的基本結(jié)構(gòu)。脊柱損傷、退變及肌肉功能喪失----引起節(jié)段的穩(wěn)定性減弱，即生物力學(xué)上的剛性喪失。臨床表現(xiàn)1反復(fù)發(fā)作的下腰痛活動(dòng)或輕微用力即可引起下腰痛休息或理療按摩癥狀可緩解腰圍或支具外固定治療有效疼痛極易復(fù)發(fā)查體腰部的“卡住”痛及錯(cuò)位感,體位或手法能消失或誘發(fā)

站立時(shí)的“臺(tái)階”狀棘突或局部肌肉肥厚Kotilainen關(guān)于腰椎不穩(wěn)的三個(gè)體征Instabilitycatch

腰椎有前屈至直立動(dòng)作因突發(fā)疼痛而終止Painfulcatch

仰臥位直腿抬高，腿部緩慢放下的過(guò)程中因腰部疼痛而使腿部突然落下Apprehension

恐懼感，即患者害怕在活動(dòng)中因突發(fā)下腰痛而使腰部支撐不住影像學(xué)檢查屈伸位X線片椎體的上下角畫(huà)線測(cè)量運(yùn)動(dòng)節(jié)段上下終板的夾角、運(yùn)動(dòng)范圍和移位腰椎矢狀不穩(wěn)Q.矢狀旋轉(zhuǎn)角AO.移位距離W.椎體前、后徑X線片上腰椎不穩(wěn)分類(lèi)成角不穩(wěn):

即前屈狀態(tài)下后椎間盤(pán)張開(kāi)≥3°旋轉(zhuǎn)不穩(wěn):即矢狀面屈伸角(在側(cè)位椎體上下緣做連線,前屈或后伸時(shí)兩線之交角即為屈伸角)在L3~4

或L4~5≥15°在