慢性阻塞性肺病護(hù)理查房(成品模板)

慢性阻塞性肺病護(hù)理查房

主查人：**

**護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)討論發(fā)言效果評(píng)價(jià)病情簡(jiǎn)介床旁查體護(hù)理診斷目錄1.病情簡(jiǎn)介腹腔積液病情摘要現(xiàn)病史入院前四天無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴大便次數(shù)增多伴惡心，嘔吐，乏力，納差，食欲明顯下降，活動(dòng)后胸悶氣促既往史

2018年行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，高血壓史3年，2021年7月行冠脈支架置入術(shù)，2021年8月行膽囊切除術(shù)，胃部分切除護(hù)理各項(xiàng)評(píng)分：跌倒墜床評(píng)分5分，壓瘡評(píng)分12分，疼痛評(píng)分2分，自理能力：重度依賴護(hù)理問題1、體液過多

與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)2、氣體交換功能受損

與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)4、疼痛

與腹膜摩擦有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)：輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)}7.焦慮與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)3、患者食欲好，能夠制定飲食計(jì)劃，維持營(yíng)養(yǎng)平衡4、患者疼痛緩解或減輕5、患者皮膚完整6.未發(fā)生輸血反應(yīng)7、患者焦慮情況減輕，夜間睡眠良好，積極配合治療。護(hù)理措施1、1、2022年1月11日遵醫(yī)囑繼續(xù)給予呋塞米200mg加生理鹽水30ml靜脈泵入2、2022年1月16日09:50行床旁血液凈化治療，遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、翻身，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)少食多餐，予以清淡易消化飲食;

4、協(xié)助患者取舒適體位，分散注意力，陪伴患者5、為患者上氣墊床，協(xié)助翻身q2h，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚干燥，床單元清潔

6、耐心解釋病情，講解疾病有關(guān)知識(shí)，給予病人陪伴與關(guān)心護(hù)理評(píng)價(jià)1、1月11-16日

患者水腫減輕2、1月10日-17日患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，動(dòng)脈

血?dú)釶O2升高3、1月17日患者飲食尚可

4、1月15日患者疼痛評(píng)分為0分5、1月12日-17日皮膚完好6、1月11-14日患者輸血期間未發(fā)生輸血反應(yīng)7、1月17日患者復(fù)查血小板正常，增加患者信心。1月18號(hào)患者睡眠良好，余無特殊不適，對(duì)治療有積極的態(tài)度。1、病人水腫減輕或完全消退2、患者缺氧癥狀得到改善，喘息、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)基本信息姓名年齡性別住院號(hào)床號(hào)體溫脈搏呼吸血壓神志氧飽李某某80歲男

36.5℃78次/分20次/分157/71mmHg清楚94%入院時(shí)間：患者于2022年1月10號(hào)由消化科轉(zhuǎn)入我科治療主

訴：患者因腹脹伴大便次數(shù)增多4月而入院治療。處理措施：遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，抗感染、利尿、強(qiáng)心、輸血等治療。護(hù)理評(píng)估：患者跌倒墜床評(píng)分為5分，在常規(guī)措施基礎(chǔ)上，采取相對(duì)應(yīng)針對(duì)措施，患者壓力性損傷評(píng)分為12分，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者上氣墊床，協(xié)助翻身Q2h，疼痛評(píng)分2分，自理能力為中度依賴，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為2分，靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分?，F(xiàn)病史：既往史入院前4月，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴大便次數(shù)增多，伴惡心嘔吐，乏力，納差，進(jìn)食明顯下降，活動(dòng)后胸悶氣促2018年因睪丸結(jié)核，行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療,2018年檢查發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，未特殊處理，高血壓病史3年，口服拜新同30mg，qd控制血壓；2021年7月因冠心病于四川大學(xué)華西醫(yī)院行冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片治療、2021年8月我院肝膽外科行“腹腔鏡下膽管修補(bǔ)術(shù)、膽囊切除術(shù)，胃部分切除術(shù)”,術(shù)后病理不詳。2021年9月于我院因“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化伴感染、慢性阻塞性肺疾病”于我院呼吸內(nèi)科住院，出院后長(zhǎng)期口服抗纖維化藥物治療；痛風(fēng)病史3年。病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介01-20：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，建議患者適當(dāng)活動(dòng)下肢，防止下肢血栓，繼續(xù)透析治療。01-21：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，腹脹不適，繼續(xù)抗感染、抗真菌。01-22：患者腹脹不適、全身水腫較前好轉(zhuǎn)，尿量仍少，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診后建議積極補(bǔ)液、適當(dāng)利尿停用拜新同，更換為沙庫(kù)巴曲纈沙坦，繼續(xù)抗真菌、止咳、平喘等治療。080701-18：患者雙上肢水腫，雙下肢輕度水腫，面部水腫較前減輕，繼續(xù)安排CRRT治療。01-19：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗真菌等治療。0601-17：患者面部及雙上肢水腫，血壓高，為患者臨時(shí)靜脈推注呋塞米，觀察血壓情況，繼續(xù)補(bǔ)液、強(qiáng)心、血液透析等治療。0501-23：患者腹脹不適、無尿，病情危重，今日家屬要求轉(zhuǎn)華西醫(yī)院進(jìn)一步治療。病情簡(jiǎn)介01-16:08:30患者面部及雙上肢水腫，尿少，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診后建議積極控制感染，糾正低蛋白血癥，經(jīng)以上處理,患者仍尿少，可考慮行CRRT治療，于09:29醫(yī)生在床旁為患者進(jìn)行右股靜脈置管術(shù)，為患者行透析治療，導(dǎo)管評(píng)分為4分。0401-13：患者真菌感染較重，改用國(guó)產(chǎn)氟康唑?yàn)檫M(jìn)口，繼續(xù)抗感染，利尿、輸血、強(qiáng)心等治療。01-14：患者復(fù)查血常規(guī)，貧血較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、強(qiáng)心、利尿。01-15：患者訴小遍不暢，復(fù)查電解質(zhì)腎功9項(xiàng)：尿素：9.70mmol/L，肌酐：151umol/L，腎小球?yàn)V過率41.2ml/min，腎功能較前加重，今日加用坦索羅辛改善前列腺增生，繼續(xù)抗感染，利尿、強(qiáng)心等治療。0301-11：10：00患者四肢及陰莖水腫，給予生理鹽水50ml加呋塞米注射液20mg靜脈泵入，今日復(fù)查血常規(guī)，貧血較前加重，給予輸血糾正貧血治療，患者目前治療上給予抗真菌，利尿、止咳、營(yíng)養(yǎng)支持。01-12：患者考慮心衰，引起胃腸淤血，四肢及陰部水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、化痰、平喘、利尿、輸血等治療。022021.12.29**縣醫(yī)院腹部超聲，右腎囊腫，前列腺增大伴鈣化灶，腹腔積液，肌酐160umol/L，尿酸氮13.0mmol/L,尿酸671umol/L。01-10：血紅蛋白濃度109（g/L），血小板計(jì)數(shù)33（10-9/L）。012.床旁查體

體溫36.3℃

脈搏78次/分

呼吸20次/分

血壓120/68mmHg

血氧飽和度95%

患者評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分為5分，

壓力性損傷評(píng)分為12分，

疼痛評(píng)分0分，

自理能力為中度依賴，

營(yíng)養(yǎng)評(píng)分為2分，

靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為1分。

床旁查體3.護(hù)理診斷醫(yī)療診斷1、腹腔積液原因待查

2、慢性阻塞性肺病3、膿毒血癥4、特發(fā)性肺纖維化5、低蛋白血癥6、腎功能不全7、中度貧血疼痛與腹膜摩擦有關(guān)04營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)03氣體交換功能受損與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)02體液過多與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)01護(hù)理問題（一）焦慮與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)有關(guān)07潛在并發(fā)癥：輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)）06有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)05護(hù)理問題（二）護(hù)理診斷1.體液過多：與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)有關(guān)2.目標(biāo)：病人水腫減輕或完全消退

措施：1.水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染，避免在水腫部位進(jìn)行穿刺

2.遵醫(yī)囑給予呋塞米200mg加NS30ml靜脈泵入，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的

副作用，密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡紊亂。

3.

患者慢性腎功能衰竭行血液透析濾過治療，可清除患者機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)，

改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低不適感，提升生活質(zhì)量[2]。

4.了解水腫原因，給予對(duì)癥治療。

5.臥床休息時(shí)宜抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。對(duì)陰囊水腫者，可用吊帶托起

評(píng)價(jià)：2022年1月11-16日患者水腫較前減輕護(hù)理診斷2、氣體交換功能受損：與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)目標(biāo)：患者缺氧癥狀得到改善，喘息、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)措施：1.遵醫(yī)囑給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/min;

2.減少耗氧量，注意休息，避免勞累

3.指導(dǎo)進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練[1]

4.鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽、翻身;

5.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。評(píng)價(jià)：2022年1月10日-1月17患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2升高護(hù)理診斷3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)

目標(biāo)：患者食欲好，能夠制定飲食計(jì)劃，維持營(yíng)養(yǎng)平衡

措施：1.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)少食多餐，監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量

2.予以清淡易消化、低鹽飲食，注意監(jiān)測(cè)病人的體重等指標(biāo)的變化情況

3.鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

4.提供良好的就餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等

5.遵醫(yī)囑輸入復(fù)方氨基酸注射液，脂肪乳注射液等營(yíng)養(yǎng)液。

評(píng)價(jià)：2022年1月17日患者飲食尚可護(hù)理診斷4、疼痛與腹膜摩擦有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛緩解或減輕措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，解釋疼痛的原因、機(jī)理，介紹減輕疼痛的方法，有助于病人減輕焦慮等負(fù)性情緒，

從而緩解疼痛壓力

2.通過介入有興趣的活動(dòng)、看報(bào)、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。

與家人交談等方法分散病人對(duì)疼痛的注意力，以減輕疼痛

3.明確疼痛的程度，

做好疼痛評(píng)估，并記錄，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

4.可以采用音樂療法[3]：它能夠有效緩解患者的疼痛，還可以緩解患者因疼痛帶來的焦慮或抑郁。

5.應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采納熱水袋、局部冰敷等方法。評(píng)價(jià)：2022年1月15日患者疼痛評(píng)分為0分護(hù)理診斷5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完好措施：1、給臥床病人制定翻身時(shí)間表，一種姿勢(shì)不超過兩個(gè)小時(shí)2、如果病情允許鼓勵(lì)下床活動(dòng)。

3、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身1h后仍未消失時(shí)，必須增加翻身次數(shù)。4、制定預(yù)防皮膚受損的常規(guī)措施包括：

（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，為患者上氣墊床，輔助工具：翻身枕

（2）避免局部刺激，保持床單元清潔、干燥，無渣屑，保持皮膚干燥，無潮濕

（3）骨隆突部位可用海綿墊

（4）保證攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

（5）翻身時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。

（6）經(jīng)常更換臥位，以避免局部長(zhǎng)期受壓評(píng)價(jià)：2022年1月17日患者皮膚完好，住院期間受壓皮膚正常護(hù)理診斷6、潛在并發(fā)：輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)}目標(biāo)：未發(fā)生輸血反應(yīng)措施：1.輸血前雙人進(jìn)行三查八對(duì)

2.輸血過程中仔細(xì)及時(shí)巡視病房觀察病人是否有不良反應(yīng)

3.輸血的速度剛開始不宜過快，如病人沒有任何不良反應(yīng)，才能以正常速度輸血評(píng)價(jià)：2022年1月11日-14日輸血期間患者未發(fā)生輸血反應(yīng)護(hù)理診斷7、焦慮與疾病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)有關(guān)目標(biāo)：患者焦慮情況減輕，夜間睡眠良好，積極配合治療。措施：1.耐心解釋病情，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己情緒，指導(dǎo)家屬多陪伴患者。

2.向患者宣教疾病有關(guān)知識(shí)，針對(duì)性運(yùn)用心理干預(yù)措施[4]

3.運(yùn)用通俗易懂的語言向患者解釋治療的目的級(jí)重要性，準(zhǔn)確的評(píng)估患者的心理狀態(tài)，

4.加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)，加深患者對(duì)基本的認(rèn)知。

評(píng)價(jià)：2022年1月17日患者復(fù)查血小板正常，增加患者信心。1月18號(hào)患者睡眠良好，余無特殊不適，對(duì)治療有積極的態(tài)度。知識(shí)拓展知識(shí)拓展：輸血應(yīng)急預(yù)案及處理流程1、立即停止輸血，更換輸血器，給予生理鹽水靜脈滴注，維持靜脈通路。2、及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理，保留未輸完的血袋及輸血器以備檢驗(yàn)，患者家屬有異立即按有關(guān)程序?qū)ρ杭拜斞鬟M(jìn)行封存。3、安慰患者消除恐懼及焦慮。4、準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急搶救，嚴(yán)密觀察患者生命體征。遵醫(yī)囑給予抗過敏或升壓藥及其它；如患者畏寒、寒戰(zhàn)，應(yīng)給予保暖措施，高熱時(shí)給予物理降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱藥物；呼吸困難者給予吸氧；循環(huán)衰竭者抗休克治療；如為溶血反應(yīng)，應(yīng)作雙側(cè)腰部封閉，熱敷雙側(cè)腎區(qū)保護(hù)腎臟。知識(shí)拓展：輸血應(yīng)急預(yù)案及處理流程5、兩人再次核對(duì)血袋與輸血記錄單的再次核對(duì)血袋與輸血記錄單的血型，通知輸血科，將剩余血袋及輸血器送檢。6、懷疑溶血等嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7、加強(qiáng)巡視及病情觀察，做好搶救護(hù)理記錄。8、按要求填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。9、匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”上報(bào)護(hù)理部。4.討論發(fā)言討論規(guī)培護(hù)士**：該查房相對(duì)比較簡(jiǎn)單，護(hù)理措施也簡(jiǎn)單，不具體，應(yīng)針對(duì)該患者提出合理有效的護(hù)理措施，比如提出泵入“呋塞米”可以加上靜脈泵藥對(duì)皮膚的影響以及相應(yīng)的觀察等。N1級(jí)護(hù)師**：病程不明確。從PPT的病程或者患者的治療中沒有看出患者在進(jìn)行輸血治療，但是護(hù)理診斷缺提出了該護(hù)理問題。存在匯報(bào)者對(duì)患者病情及治療匯報(bào)不全的情況。N1級(jí)護(hù)師**：護(hù)理查體不完整，不僅要有生命體征的監(jiān)測(cè)，還要有各種評(píng)估單的評(píng)估。N2級(jí)護(hù)師**：知識(shí)拓展過于簡(jiǎn)單，可以將重點(diǎn)內(nèi)容剔出來以豐富我們的PPT內(nèi)容。N2級(jí)主管護(hù)師**：整體PPT排版及頁(yè)面欠佳，字體及內(nèi)容沒有主次之分。N3級(jí)主管護(hù)師**：病程簡(jiǎn)單，該患者病情較重，而你的病程沒有體現(xiàn)出了，病程除了可以列出我科內(nèi)容外還可以列出該患者在其他科室的住院情況，必要時(shí)還可以列出院外情況，以此便于觀看者一目了然。5.護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言：患者透析，應(yīng)拓展透析的注意事項(xiàng)，患者透析應(yīng)在飲食方面。