慢性阻塞性肺病護理查房(成品模板)

慢性阻塞性肺病護理查房

主查人：**

**護士長總結(jié)討論發(fā)言效果評價病情簡介床旁查體護理診斷目錄1.病情簡介腹腔積液病情摘要現(xiàn)病史入院前四天無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴大便次數(shù)增多伴惡心，嘔吐，乏力，納差，食欲明顯下降，活動后胸悶氣促既往史

2018年行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，高血壓史3年，2021年7月行冠脈支架置入術(shù)，2021年8月行膽囊切除術(shù)，胃部分切除護理各項評分：跌倒墜床評分5分，壓瘡評分12分，疼痛評分2分，自理能力：重度依賴護理問題1、體液過多

與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)2、氣體交換功能受損

與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)

與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)4、疼痛

與腹膜摩擦有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險

與長期臥床有關(guān)6、潛在并發(fā)：輸血反應（發(fā)熱反應、溶血反應}7.焦慮與疾病時間長、病情反復有關(guān)護理目標3、患者食欲好，能夠制定飲食計劃，維持營養(yǎng)平衡4、患者疼痛緩解或減輕5、患者皮膚完整6.未發(fā)生輸血反應7、患者焦慮情況減輕，夜間睡眠良好，積極配合治療。護理措施1、1、2022年1月11日遵醫(yī)囑繼續(xù)給予呋塞米200mg加生理鹽水30ml靜脈泵入2、2022年1月16日09:50行床旁血液凈化治療，遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導管吸氧2L/min，鼓勵患者進行有效咳嗽、翻身，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。3、加強營養(yǎng)，鼓勵患者進少食多餐，予以清淡易消化飲食;

4、協(xié)助患者取舒適體位，分散注意力，陪伴患者5、為患者上氣墊床，協(xié)助翻身q2h，加強基礎護理，保持皮膚干燥，床單元清潔

6、耐心解釋病情，講解疾病有關(guān)知識，給予病人陪伴與關(guān)心護理評價1、1月11-16日

患者水腫減輕2、1月10日-17日患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，動脈

血氣PO2升高3、1月17日患者飲食尚可

4、1月15日患者疼痛評分為0分5、1月12日-17日皮膚完好6、1月11-14日患者輸血期間未發(fā)生輸血反應7、1月17日患者復查血小板正常，增加患者信心。1月18號患者睡眠良好，余無特殊不適，對治療有積極的態(tài)度。1、病人水腫減輕或完全消退2、患者缺氧癥狀得到改善，喘息、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)基本信息姓名年齡性別住院號床號體溫脈搏呼吸血壓神志氧飽李某某80歲男

36.5℃78次/分20次/分157/71mmHg清楚94%入院時間：患者于2022年1月10號由消化科轉(zhuǎn)入我科治療主

訴：患者因腹脹伴大便次數(shù)增多4月而入院治療。處理措施：遵醫(yī)囑給予一級護理，持續(xù)鼻導管吸氧2L/min，抗感染、利尿、強心、輸血等治療。護理評估：患者跌倒墜床評分為5分，在常規(guī)措施基礎上，采取相對應針對措施，患者壓力性損傷評分為12分，加強基礎護理，為患者上氣墊床，協(xié)助翻身Q2h，疼痛評分2分，自理能力為中度依賴，營養(yǎng)評分為2分，靜脈血栓風險評分為1分?，F(xiàn)病史：既往史入院前4月，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹伴大便次數(shù)增多，伴惡心嘔吐，乏力，納差，進食明顯下降，活動后胸悶氣促2018年因睪丸結(jié)核，行雙側(cè)睪丸切除術(shù)，術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療,2018年檢查發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性，未特殊處理，高血壓病史3年，口服拜新同30mg，qd控制血壓；2021年7月因冠心病于四川大學華西醫(yī)院行冠脈支架置入術(shù)，術(shù)后長期口服阿司匹林、瑞舒伐他汀鈣片治療、2021年8月我院肝膽外科行“腹腔鏡下膽管修補術(shù)、膽囊切除術(shù)，胃部分切除術(shù)”,術(shù)后病理不詳。2021年9月于我院因“特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化伴感染、慢性阻塞性肺疾病”于我院呼吸內(nèi)科住院，出院后長期口服抗纖維化藥物治療；痛風病史3年。病情簡介病情簡介01-20：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，建議患者適當活動下肢，防止下肢血栓，繼續(xù)透析治療。01-21：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，腹脹不適，繼續(xù)抗感染、抗真菌。01-22：患者腹脹不適、全身水腫較前好轉(zhuǎn)，尿量仍少，請心內(nèi)科會診后建議積極補液、適當利尿停用拜新同，更換為沙庫巴曲纈沙坦，繼續(xù)抗真菌、止咳、平喘等治療。080701-18：患者雙上肢水腫，雙下肢輕度水腫，面部水腫較前減輕，繼續(xù)安排CRRT治療。01-19：患者全身水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗真菌等治療。0601-17：患者面部及雙上肢水腫，血壓高，為患者臨時靜脈推注呋塞米，觀察血壓情況，繼續(xù)補液、強心、血液透析等治療。0501-23：患者腹脹不適、無尿，病情危重，今日家屬要求轉(zhuǎn)華西醫(yī)院進一步治療。病情簡介01-16:08:30患者面部及雙上肢水腫，尿少，請腎內(nèi)科會診后建議積極控制感染，糾正低蛋白血癥，經(jīng)以上處理,患者仍尿少，可考慮行CRRT治療，于09:29醫(yī)生在床旁為患者進行右股靜脈置管術(shù)，為患者行透析治療，導管評分為4分。0401-13：患者真菌感染較重，改用國產(chǎn)氟康唑為進口，繼續(xù)抗感染，利尿、輸血、強心等治療。01-14：患者復查血常規(guī)，貧血較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、強心、利尿。01-15：患者訴小遍不暢，復查電解質(zhì)腎功9項：尿素：9.70mmol/L，肌酐：151umol/L，腎小球濾過率41.2ml/min，腎功能較前加重，今日加用坦索羅辛改善前列腺增生，繼續(xù)抗感染，利尿、強心等治療。0301-11：10：00患者四肢及陰莖水腫，給予生理鹽水50ml加呋塞米注射液20mg靜脈泵入，今日復查血常規(guī)，貧血較前加重，給予輸血糾正貧血治療，患者目前治療上給予抗真菌，利尿、止咳、營養(yǎng)支持。01-12：患者考慮心衰，引起胃腸淤血，四肢及陰部水腫較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗感染、化痰、平喘、利尿、輸血等治療。022021.12.29**縣醫(yī)院腹部超聲，右腎囊腫，前列腺增大伴鈣化灶，腹腔積液，肌酐160umol/L，尿酸氮13.0mmol/L,尿酸671umol/L。01-10：血紅蛋白濃度109（g/L），血小板計數(shù)33（10-9/L）。012.床旁查體

體溫36.3℃

脈搏78次/分

呼吸20次/分

血壓120/68mmHg

血氧飽和度95%

患者評估：跌倒/墜床評分為5分，

壓力性損傷評分為12分，

疼痛評分0分，

自理能力為中度依賴，

營養(yǎng)評分為2分，

靜脈血栓風險評分為1分。

床旁查體3.護理診斷醫(yī)療診斷1、腹腔積液原因待查

2、慢性阻塞性肺病3、膿毒血癥4、特發(fā)性肺纖維化5、低蛋白血癥6、腎功能不全7、中度貧血疼痛與腹膜摩擦有關(guān)04營養(yǎng)失調(diào)與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)03氣體交換功能受損與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)02體液過多與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)01護理問題（一）焦慮與疾病時間長、病情反復有關(guān)07潛在并發(fā)癥：輸血反應（發(fā)熱反應、溶血反應）06有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)05護理問題（二）護理診斷1.體液過多：與腎功能衰竭引起的調(diào)節(jié)機制失調(diào)有關(guān)2.目標：病人水腫減輕或完全消退

措施：1.水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染，避免在水腫部位進行穿刺

2.遵醫(yī)囑給予呋塞米200mg加NS30ml靜脈泵入，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的

副作用，密切監(jiān)測患者電解質(zhì)情況，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡紊亂。

3.

患者慢性腎功能衰竭行血液透析濾過治療，可清除患者機體內(nèi)有害物質(zhì)，

改善臨床癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低不適感，提升生活質(zhì)量[2]。

4.了解水腫原因，給予對癥治療。

5.臥床休息時宜抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。對陰囊水腫者，可用吊帶托起

評價：2022年1月11-16日患者水腫較前減輕護理診斷2、氣體交換功能受損：與氣道阻塞、分泌物過多有關(guān)目標：患者缺氧癥狀得到改善，喘息、胸悶、氣促癥狀好轉(zhuǎn)措施：1.遵醫(yī)囑給予持續(xù)鼻導管吸氧2L/min;

2.減少耗氧量，注意休息，避免勞累

3.指導進行呼吸操訓練[1]

4.鼓勵患者進行有效咳嗽、翻身;

5.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。評價：2022年1月10日-1月17患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，動脈血氣分析PO2升高護理診斷3、營養(yǎng)失調(diào)

與食欲降低、攝入減少、呼吸困難有關(guān)

目標：患者食欲好，能夠制定飲食計劃，維持營養(yǎng)平衡

措施：1.加強營養(yǎng)，鼓勵患者進少食多餐，監(jiān)測并記錄病人的進食量

2.予以清淡易消化、低鹽飲食，注意監(jiān)測病人的體重等指標的變化情況

3.鼓勵適當活動以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲

4.提供良好的就餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等

5.遵醫(yī)囑輸入復方氨基酸注射液，脂肪乳注射液等營養(yǎng)液。

評價：2022年1月17日患者飲食尚可護理診斷4、疼痛與腹膜摩擦有關(guān)目標：患者疼痛緩解或減輕措施：1.協(xié)助患者取舒適體位，解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的方法，有助于病人減輕焦慮等負性情緒，

從而緩解疼痛壓力

2.通過介入有興趣的活動、看報、指導病人采用放松技術(shù)，如深呼吸、全身肌肉放松。

與家人交談等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛

3.明確疼痛的程度，

做好疼痛評估，并記錄，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。

4.可以采用音樂療法[3]：它能夠有效緩解患者的疼痛，還可以緩解患者因疼痛帶來的焦慮或抑郁。

5.應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采納熱水袋、局部冰敷等方法。評價：2022年1月15日患者疼痛評分為0分護理診斷5、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)目標：患者住院期間皮膚完好措施：1、給臥床病人制定翻身時間表，一種姿勢不超過兩個小時2、如果病情允許鼓勵下床活動。

3、如果受壓發(fā)紅的部位在翻身1h后仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)。4、制定預防皮膚受損的常規(guī)措施包括：

（1）加強基礎護理，為患者上氣墊床，輔助工具：翻身枕

（2）避免局部刺激，保持床單元清潔、干燥，無渣屑，保持皮膚干燥，無潮濕

（3）骨隆突部位可用海綿墊

（4）保證攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)

（5）翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。

（6）經(jīng)常更換臥位，以避免局部長期受壓評價：2022年1月17日患者皮膚完好，住院期間受壓皮膚正常護理診斷6、潛在并發(fā)：輸血反應（發(fā)熱反應、溶血反應}目標：未發(fā)生輸血反應措施：1.輸血前雙人進行三查八對

2.輸血過程中仔細及時巡視病房觀察病人是否有不良反應

3.輸血的速度剛開始不宜過快，如病人沒有任何不良反應，才能以正常速度輸血評價：2022年1月11日-14日輸血期間患者未發(fā)生輸血反應護理診斷7、焦慮與疾病時間長、病情反復有關(guān)目標：患者焦慮情況減輕，夜間睡眠良好，積極配合治療。措施：1.耐心解釋病情，鼓勵患者表達自己情緒，指導家屬多陪伴患者。

2.向患者宣教疾病有關(guān)知識，針對性運用心理干預措施[4]

3.運用通俗易懂的語言向患者解釋治療的目的級重要性，準確的評估患者的心理狀態(tài)，

4.加強對患者的心理干預，加深患者對基本的認知。

評價：2022年1月17日患者復查血小板正常，增加患者信心。1月18號患者睡眠良好，余無特殊不適，對治療有積極的態(tài)度。知識拓展知識拓展：輸血應急預案及處理流程1、立即停止輸血，更換輸血器，給予生理鹽水靜脈滴注，維持靜脈通路。2、及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理，保留未輸完的血袋及輸血器以備檢驗，患者家屬有異立即按有關(guān)程序?qū)ρ杭拜斞鬟M行封存。3、安慰患者消除恐懼及焦慮。4、準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進行緊急搶救，嚴密觀察患者生命體征。遵醫(yī)囑給予抗過敏或升壓藥及其它；如患者畏寒、寒戰(zhàn)，應給予保暖措施，高熱時給予物理降溫，遵醫(yī)囑應用退熱藥物；呼吸困難者給予吸氧；循環(huán)衰竭者抗休克治療；如為溶血反應，應作雙側(cè)腰部封閉，熱敷雙側(cè)腎區(qū)保護腎臟。知識拓展：輸血應急預案及處理流程5、兩人再次核對血袋與輸血記錄單的再次核對血袋與輸血記錄單的血型，通知輸血科，將剩余血袋及輸血器送檢。6、懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。7、加強巡視及病情觀察，做好搶救護理記錄。8、按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。9、匯報護士長，填寫“護理不良事件報告單”上報護理部。4.討論發(fā)言討論規(guī)培護士**：該查房相對比較簡單，護理措施也簡單，不具體，應針對該患者提出合理有效的護理措施，比如提出泵入“呋塞米”可以加上靜脈泵藥對皮膚的影響以及相應的觀察等。N1級護師**：病程不明確。從PPT的病程或者患者的治療中沒有看出患者在進行輸血治療，但是護理診斷缺提出了該護理問題。存在匯報者對患者病情及治療匯報不全的情況。N1級護師**：護理查體不完整，不僅要有生命體征的監(jiān)測，還要有各種評估單的評估。N2級護師**：知識拓展過于簡單，可以將重點內(nèi)容剔出來以豐富我們的PPT內(nèi)容。N2級主管護師**：整體PPT排版及頁面欠佳，字體及內(nèi)容沒有主次之分。N3級主管護師**：病程簡單，該患者病情較重，而你的病程沒有體現(xiàn)出了，病程除了可以列出我科內(nèi)容外還可以列出該患者在其他科室的住院情況，必要時還可以列出院外情況，以此便于觀看者一目了然。5.護士長總結(jié)護士長總結(jié)護士長總結(jié)發(fā)言：患者透析，應拓展透析的注意事項，患者透析應在飲食方面。