公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題分析與思考

摘要：公立醫(yī)院作為國家衛(wèi)生事業(yè)高質量發(fā)展的重要力量之一，其穩(wěn)步發(fā)展關乎百姓的切身利益。內(nèi)部控制體系作為公立醫(yī)院高質量發(fā)展的重要保障，其時效性、全面性、有效性等頗為重要?，F(xiàn)行許多公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建立、實施、監(jiān)督方面依然存在諸多問題，本文首先闡述了內(nèi)部控制的概念、目標及要素，分析了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點，然后對目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題進行了研究，最后針對問題提出了解決對策。論文對于不斷加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設，提高醫(yī)院內(nèi)部整體管理水平和風險防范能力，促進衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展有一定的借鑒作用。關鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制；分析與思考隨著我國人民生活水平的提高，對醫(yī)療健康服務的質量要求也越來越高，而在我國，公立醫(yī)院是為民眾提供醫(yī)療健康服務的主要載體，因此為滿足人民群眾的需求，自改革開放以來，國家一直在進行醫(yī)療體制改革，特別是2009年開始，新的一輪醫(yī)療體制改革正式拉開帷幕。在此背景下，公立醫(yī)院唯有提高內(nèi)部整體管理能力，才能應對挑戰(zhàn)，維護醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。內(nèi)部控制是規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動和業(yè)務活動，制約內(nèi)部權力濫用，確保醫(yī)院提高公共服務的質量和效果的長效保障機制，目前公立醫(yī)院已連續(xù)多年進行年度行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報告編報工作，醫(yī)院的內(nèi)部控制建設能力得到了一定的提高，夯實了公立醫(yī)院的內(nèi)部管理水平。但同時仍有不少公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系的建立、實施、監(jiān)督等環(huán)節(jié)依然存在著諸多的問題，嚴重制約著醫(yī)院的健康發(fā)展。為此，本文就現(xiàn)行公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題進行揭示，并同時提出有效的解決方案。一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制概述（一）內(nèi)部控制的概念、目標和要素內(nèi)部控制是對單位內(nèi)部經(jīng)濟活動的風險進行防范和管控，通過制定各種制度、實施措施和執(zhí)行程序，讓各種經(jīng)濟活動和業(yè)務活動的各個環(huán)節(jié)，相互聯(lián)系又相互制衡，從而幫助單位合理合法合規(guī)的實現(xiàn)經(jīng)濟管理目標。單位建立內(nèi)部控制主要目標是規(guī)范單位內(nèi)部各項經(jīng)濟活動和業(yè)務活動，合理保證單位經(jīng)濟活動的合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務等相關信息真實完整，強化對單位權力運行的制約，有效防范舞弊和預防腐敗，提高單位公共服務的效率和效果。按照COSO內(nèi)部控制框架的觀點認為，內(nèi)部控制系統(tǒng)是由控制環(huán)境、風險評估、內(nèi)部控制活動、信息與溝通、內(nèi)部監(jiān)督五個要素組成。2012年11月，財政部針對行政事業(yè)單位的業(yè)務活動特點，頒布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》（財會〔2012〕21號）（以下簡稱《規(guī)范》）。按照該《規(guī)范》，事業(yè)單位內(nèi)部控制是由風險評估和控制方法、單位層面內(nèi)部控制、業(yè)務層面內(nèi)部控制、評價與監(jiān)督四要素組成。（二）公立醫(yī)院內(nèi)部控制的特點分析公立醫(yī)院是由政府出資依法成立的公立性非營利組織，其運營目的為了向社會公眾提供醫(yī)療、衛(wèi)生、健康服務，因此公立醫(yī)院不以盈利為目的。但由于我國公立醫(yī)院屬于差額撥款事業(yè)單位，國家在核定其收支的基礎上，對其資金實行“定額或定向補助，超支不補，結余留用”的管理辦法，因此為了保障能持續(xù)向社會提供公共服務，公立醫(yī)院還需要兼顧自身運營的經(jīng)濟效益，厲行節(jié)約，降低成本，既保障公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，又要利用好國家財政資金的每一分錢，維護政府形象和公信力。為了保證公立醫(yī)院向民眾提供更好的公共服務這一目標，新一輪醫(yī)改政策在2009年開始被陸續(xù)推出，先后取消了公立醫(yī)院的藥品加成、耗材加成，切斷了以藥補醫(yī)的利益鏈，推出了新醫(yī)保制度，改變了醫(yī)保支付方式，頒布了各項便民措施，允許民營資本辦院。新醫(yī)改下，公立醫(yī)院必須改變過去粗放式管理方式，加強內(nèi)部控制，才能在新環(huán)境下生存并穩(wěn)步發(fā)展。由于醫(yī)院業(yè)務具有高度的專業(yè)性，加之公立醫(yī)院特殊的經(jīng)營目標，因此公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設和運行過程中不可避免地會出現(xiàn)特殊的問題，需要研究出有針對性的解決方案。公立醫(yī)院在建立和實施內(nèi)部控制時需要在堅持公益性兼顧經(jīng)濟性的前提下，運用內(nèi)部控制的基本原理，結合醫(yī)療服務的業(yè)務特點，構建適合自身的內(nèi)部控制框架。二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題（一）內(nèi)部控制體系建立的時效性、適用性不高1.建設時效長現(xiàn)在很多醫(yī)院都是將內(nèi)部控制體系的構建外包給其他專業(yè)單位（會計師事務所）進行設計，這樣確實減少了自身的工作量，讓更專業(yè)的人士做更專業(yè)的事，但也存在一些缺陷。首先，采用業(yè)務外包的形式，流程長，每個單位的外包業(yè)務都要進行規(guī)范的政府采購流程，這樣耗用的時間，無法滿足醫(yī)院對內(nèi)部控制建設的迫切需求。其次，外包單位進駐以后，因為不熟悉醫(yī)院的各項業(yè)務，通常也需要花很長的時間進行調(diào)查研究，這樣也會增加耗時，經(jīng)過漫長的構建過程，其最終成形的內(nèi)部控制體系是否適合當下醫(yī)院各項業(yè)務的需要還有待商榷。2.建設適用度不高因為是外包的形式，單位內(nèi)部職工責任意識不強，參與內(nèi)部控制設計的工作少，這也導致最終設計的內(nèi)控體系大多屬于空中樓閣，并不實用。并且承包業(yè)務的會計師事務所，通常也會按照自己已有的建設模式套用，這樣也會導致其最終成形的內(nèi)控體系對醫(yī)院的適用效果不佳。多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制一旦建立，基本就已定形，沒有根據(jù)業(yè)務、風險等因素改變而作出相應調(diào)整，這也使得部份內(nèi)部控制流程和制度不適用醫(yī)院現(xiàn)行的經(jīng)濟業(yè)務狀況，最終成為擺設。（二）醫(yī)院業(yè)務層面內(nèi)部控制不全面、重點不突出1.醫(yī)院業(yè)務層面內(nèi)部控制不全面公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系應當實現(xiàn)全過程、全員性控制，貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，并且覆蓋單位的各種業(yè)務和事項，不存在內(nèi)部控制漏洞。但是很多醫(yī)院內(nèi)控建設的內(nèi)容并沒有完全履蓋各種經(jīng)濟業(yè)務過程，大多側重于行政業(yè)務，如內(nèi)控業(yè)務層面涉及的預算、收入、支出、采購、基建、合同等業(yè)務的控制，對醫(yī)療業(yè)務本身的控制并不多。醫(yī)院的業(yè)務和普通企業(yè)有所區(qū)別，醫(yī)院經(jīng)濟活動的起點是醫(yī)療業(yè)務的發(fā)生，比如醫(yī)生的醫(yī)囑開屬、耗材設備、藥品的領用，其執(zhí)行人員往往是醫(yī)護人員，而非行政管理人員，但內(nèi)控體系對醫(yī)護人員的控制往往涉及較少，內(nèi)控的全面性原則體現(xiàn)不足。例如，某醫(yī)院一名臨床護理人員，利用醫(yī)院退費管理漏洞，從病人處騙取繳費收據(jù)，冒領住院病人退費金額高達數(shù)十萬元。這樣的例子并不罕見，可見加強醫(yī)護人員內(nèi)部控制培訓也是迫在眉捷。2.醫(yī)院內(nèi)部控制重點不突出首先，醫(yī)院內(nèi)部控制的流程和制度設計多樣復雜。例如，某醫(yī)院內(nèi)控操作流程手冊近400頁，制度辦法匯編也是400多頁，涉及各項規(guī)章制度80多項，內(nèi)容繁多，重點不突出。單位員工大多不會逐條閱讀理解，更不會完全按內(nèi)部控制流程和制度操作，這也導致了內(nèi)部控制的實施效果不佳，并且使得單位內(nèi)控的實施難度加大。其次，醫(yī)院內(nèi)部控制的控制節(jié)點重點不突出。醫(yī)院內(nèi)部控制制度和流程對每個控制節(jié)點做詳細的說明，但對于哪些屬于重要控制節(jié)點、哪些屬于高風險環(huán)節(jié)，醫(yī)院沒有單獨強調(diào)，同時也沒有對高風險環(huán)節(jié)、重要的控制節(jié)點進行特別的控制手段。（三）醫(yī)院風險評估和控制方法不科學1.醫(yī)院內(nèi)部控制的控制方法不科學目前，很多醫(yī)院都已建立了內(nèi)部控制體系，但是其執(zhí)行的情況確不容樂觀。許多醫(yī)院都只是遵照上級部門的要求，建立起來，以完成任務為目的。但在實際經(jīng)營時卻未按照內(nèi)部控制的要求執(zhí)行。第一，未遵守不相容崗位相分離原則，控制上有缺陷。有的單位存在物資采購與驗收崗位未分離，內(nèi)審部門參與日常經(jīng)濟活動影響獨立性等情況也時有發(fā)生。第二，財產(chǎn)保護控制不完善。有的單位定期盤點成為紙上形式，盤點人員走過場，對盤點差異不重視等等。第三，會計系統(tǒng)控制有待完善。例如，某教學醫(yī)院后勤保障人員利用自己代收學生水費的職權，十年時間截留單位資金數(shù)十萬元。在這十年間，后勤人員自己將代收的學生水費繳到單位財務處，然而單位會計一直未對其繳費金額的真實性準確性進行核查，會計監(jiān)督長期失效，導致單位資金嚴重流失。第四，單位的授權審批控制不合理。很多醫(yī)院同一審批事項由不同部門人員進行反復審核，再由不同審批人員進行反復審批，這不僅降低了工作效率，也使得權責不清晰不分明。第五，績效考評控制失效。很多醫(yī)院雖建立有績效考評機制，但并沒有將內(nèi)控的執(zhí)行情況和評價結果與績效考評掛鉤，這樣不能引起全員的高度重視，也是內(nèi)部控制執(zhí)行不力的原因之一。2.醫(yī)院內(nèi)部控制風險評估有待加強目前公立醫(yī)院普遍存在內(nèi)部控制風險評估不到位問題。文中描述的上述事件均發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部控制已建立和實施期間，但內(nèi)部控制體系沒有起到控制和監(jiān)督的作用。造成上述事件的另有原因之一，也是因為醫(yī)院在內(nèi)部控制建立前，內(nèi)部控制體系設計人員沒有對醫(yī)院當時的經(jīng)濟業(yè)務流程進行全面有效的梳理，也沒有對醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境進行合理的風險評估，或者風險評估不全面、不真實，導致這些風險一直存在，沒有被及時的發(fā)現(xiàn)。同時在實施內(nèi)部控制過程中，醫(yī)院也沒有定期或者根據(jù)內(nèi)部控制內(nèi)外部環(huán)境變化不定期，進行及時有效的風險評估，致使內(nèi)部控制體系失效，沒有達到制衡與監(jiān)督的目的。（四）醫(yī)院內(nèi)制控制的評價與監(jiān)督不力1.醫(yī)院內(nèi)部控制自我評價不真實不可靠目前，許多醫(yī)院對內(nèi)部控制的自我評價不夠重視，每年度的內(nèi)部控制自我評價往往敷衍應對，評價結果不真實、不可靠。許多醫(yī)院內(nèi)部控制的日常管理由財務部門負責，其評價與監(jiān)督也是由財務部門負責，財務部門既當運動員又當裁判員，這也導致內(nèi)部控制的評價結果不客觀、不合理。同時，醫(yī)院內(nèi)部控制自我評價指標多為定性考核，定量指標設計少而且要求不嚴，內(nèi)部控制目標形同虛設，內(nèi)部控制自我評價結果不可靠，這也使得醫(yī)院內(nèi)部控制效果不盡如意。2.醫(yī)院內(nèi)部控制監(jiān)督不力許多醫(yī)院對內(nèi)部控制監(jiān)督不重視。單位內(nèi)部控制自我評價工作應該由單位內(nèi)審部門組織評價，而內(nèi)部控制審計應該由單位委托會計師事務所進行獨立審計。但在實踐中，許多單位還存在以內(nèi)審部門的內(nèi)部控制自我評價代替會計師事務所的內(nèi)部控制審計的情況，混淆內(nèi)部控制自我評價和內(nèi)部控制審計在內(nèi)部控制監(jiān)督上的作用，其結果必然是自我評價與外部審計監(jiān)督雙雙不力。而且，評價與監(jiān)督的不力，又導致了內(nèi)部控制體系的缺陷不能及時被發(fā)現(xiàn)并糾正，評價結果反饋不及時，也會導致內(nèi)部控制體系不能隨經(jīng)濟活動的變化及時的調(diào)整，也大大的影響了內(nèi)控體系的實施效果。三、加強公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設的解決方案（一）重視內(nèi)部控制建設的時效性和適用性公立醫(yī)院應加大對員工內(nèi)部控制相關知識的宣傳與培訓力度。大力培養(yǎng)內(nèi)部控制專業(yè)人才，提升醫(yī)院內(nèi)部職工對內(nèi)部控制的認識，強化職工對內(nèi)部控制工作的責任意識，讓職工更深入全面的掌控內(nèi)控建設的各個環(huán)節(jié)，單位內(nèi)部先做到心中有數(shù)，然后再專業(yè)客觀的評價監(jiān)督外包單位的內(nèi)控體系構建成效。同時提高外包業(yè)務采購的速度，督促外包單位及時有效反饋內(nèi)控建設進度，盡最大可能加快內(nèi)控建設步伐。此外，醫(yī)院還應根據(jù)內(nèi)外部環(huán)境的變化及時調(diào)整單位內(nèi)部控制，以更好的適應當下經(jīng)濟業(yè)務活動的需要。（二）建立建全內(nèi)部控制并突出重點控制公立醫(yī)院應該建立建全內(nèi)部控制。單位內(nèi)部控制應該涵蓋醫(yī)院各種業(yè)務和事項，全程控制，全員參與，不留死角。除對醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的控制外，還應加大對醫(yī)療活動規(guī)范的控制。同時，將內(nèi)控手冊分崗分類匯編，突出各崗位控制重點，突出重點業(yè)務，重點風險，強化崗位職責、提高內(nèi)部職工業(yè)務水平及風險防范能力，讓內(nèi)部控制體系全面有效，重點突出。（三）不斷完善內(nèi)部控制方法和風險評估公立醫(yī)院應加大內(nèi)部控制實施力度，做到不相容職務相分離、授權審批權責分明、強化會計監(jiān)督體系、落實財產(chǎn)保護控制、加強預算控制、績效考核與內(nèi)部控制評價結果有效銜接等等，結合各單位的具體情況制定相應控制措施，嚴格遵循內(nèi)部控制五大原則，讓單位的內(nèi)部控制有效實施。同時，醫(yī)院應重視內(nèi)部控制的風險評估，定期的或者根據(jù)內(nèi)部控制內(nèi)外部環(huán)境的變化適時的開展風險評估，依據(jù)風險評估結果，對內(nèi)部控制體系進行相應的調(diào)整，提高醫(yī)院風險防控能力。（四）重視及加強內(nèi)控控制自我評價和審計監(jiān)督公立醫(yī)院應重視內(nèi)部控制的自我評價和內(nèi)部控制審計監(jiān)督。嚴格區(qū)分內(nèi)審部門和會計師事務所在內(nèi)部控制監(jiān)督上的職責，并強化其監(jiān)督職責。設置合理的內(nèi)部控制自我評價指標和標準，重視內(nèi)部控制自我評價與內(nèi)部控制審計監(jiān)督的評價結果，建立內(nèi)部控制自我評價與審計監(jiān)督結果的反饋機制，有效利用其結果促使醫(yī)院內(nèi)部控制體系不斷完善，達成公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標。四、結束語隨著新醫(yī)改政策的不斷推出和落實，公立醫(yī)院唯有加強內(nèi)部控