心肺腦復蘇時的藥物應用技巧57課件

心肺腦復蘇時的藥物應用技巧

主講人：楊榮平電視臺講座一、典型病例介紹：病例1

患者男性，36歲，稅務干部。因陣發(fā)性心悸3個月伴夜間暈厥1次入院。既往無心臟病史。入院時：BP120/80，心率81次/分,心肺聽診正常。血脂及電解質(zhì)、心臟X線胸片、心超、頭顱CT無異常。入院當天ECG診斷：完全性右束支阻滯？本病例的啟示1，病情：突然起病，急劇惡化

2，診斷：Brugada綜合征。3，缺陷：對Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)認識不足。

Brugada綜合征發(fā)病概況1,發(fā)病率：尚不清楚，約5/萬。2,分布：世界各地均可發(fā)生。以東南亞發(fā)病率最高。由于猝死多發(fā)生于夜間，故稱東南亞夜間猝死綜合征。3,猝死平均年齡：41歲左右，多為男性,4,病死率：泰國40人/10萬,為該地區(qū)年輕人第2位死亡原因,僅次于第1位交通事故。5,過去史：部分有暈厥、室顫及可疑心源性猝死家族史。但也有不少Brugada波患者活至高齡而無室速室顫或猝死。6，Brugada波檢出率：Ⅰ型12/萬Ⅱ＋Ⅲ型58/萬

Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)為馬鞍型抬高

V1導聯(lián)呈右束支阻滯伴有STV1－V2段馬鞍型抬高Brugada綜合征心電圖表現(xiàn)混合型抬高

ST段：

V1－V2呈下斜型抬高

V3呈馬鞍型抬高

Brugada綜合征：陣發(fā)性心室顫動病例2：反復發(fā)作性暈厥入院

患者女姓，59歲，2004年3月25日，因“陣發(fā)性呼吸困難1年，加重半月伴暈厥3次”收入院。

入院后-----胸片：肺淤血，右側胸腔積液，心影略大。

心超：心臟四腔增大，EF47%。生化檢查：血電解質(zhì)正常、肌鈣蛋白正常。心電圖：V4－6

ST段輕變、T波雙向。

入院診斷：冠心病缺血性心肌病左心衰肺部感染、右側胸腔積液暈厥

住院經(jīng)過入院后動態(tài)心電圖：QT間期延長（），室速/室顫2次

3月27日22時再次出現(xiàn)意識喪失，心跳呼吸停止。心電監(jiān)護示:室速/室顫

立即給予非同步直流電擊除顫（300J）一次，心跳、呼吸及意識恢復。因經(jīng)濟問題病人家屬拒絕治療，自行離院。A:開放氣道B:人工呼吸C:循環(huán)復蘇D:藥物E:心電圖F:除顫G:監(jiān)測H:腦復蘇I:重癥監(jiān)護2010年心肺腦復蘇指南修定了1，更改了順序：C-A-B代替A-B-C2，“取消看、聽、感覺”呼吸，不

再強調(diào)脈搏檢查（耗時）3，強調(diào)高質(zhì)量心肺復蘇

按壓速率至少100次/分

成人按壓幅度至少5cm

保證每次按壓后胸部回彈

盡可能減少胸外按壓的中斷

避免過度通氣4，強調(diào)團隊合作5，基本生命支持（BLS）生物鏈-----

由4環(huán)改為5個環(huán)新增了（綜合的心臟驟停后治療）2、心肺腦復蘇九則1.快速識別及啟動急救系統(tǒng)2.早期心肺復蘇/強調(diào)胸外按壓3.快速除顫4.有效的高級生命支持5.綜合的心臟驟停后治療

基本生命支持（BLS）生物鏈的變化—由4環(huán)改為5個環(huán)3、心肺腦復蘇（CPR）三個階段:

第一階段（基礎生命支持，BLS，建議向公眾普及）：

第一個CABD，即C：胸外按壓；A：氣道開放；

B：人工呼吸；D：除顫。

第二階段（高級生命支持，ACLS，專業(yè)人員普及），

第二個ABCD，即A：氣管插管；B：正壓通氣；

C：心律血壓藥物；D：鑒別診斷。

第三階段（綜合的心臟驟停后治療），即復蘇后的處理與評估，進一步病因的治療。急救者反應遲鈍，判斷時間過長；胸外按壓經(jīng)常因為各種原因而中斷；按壓頻率和深度不足；經(jīng)常忙著進行氣管插管，中斷按壓；經(jīng)常過度通氣；經(jīng)常忙于建立靜脈通路，忽略其它途徑；經(jīng)常急于用藥，忽略按壓；經(jīng)常忽略低溫治療；經(jīng)常忽略病因治療。4、目前心肺復蘇中常犯的錯誤三、心肺腦復蘇心電圖識別1、心臟驟停時心電圖3種表現(xiàn)形式1.心室顫動-----快速型2.心室停搏-----緩慢型3.無脈電活動（包括電-機械分離及室性自搏心律）---少見心室停搏心室顫動A、B無脈電活動粗顫細顫有P波無QRS波為心室停頓無P-QRS波為心臟停搏電-機械分離PP三、心肺腦復蘇心電圖識別心跳停止4秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止＞10秒鐘----抽搐---阿斯心跳停止＞15秒鐘-----意識喪失心跳停止＞30秒鐘----呼吸停止心跳停止＞45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止＞6分鐘----不可逆腦損害大量實踐證明：

4分鐘內(nèi)進行復蘇者，可能一半人被救活。

4--6分鐘內(nèi)進行復蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。2、心跳停止后的相關臨床表現(xiàn)爭分奪秒、時間就是生命！三、心肺腦復蘇心電圖識別2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

RonT致室速/室顫

RonT落在T波（頂端及降支）上誘發(fā)室撲及室顫↙↙2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

室早伴墓碑樣ST改變致室速

↙2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

患者男性15歲因反復暈厥就診。ECG：QT間期600ms

24小時動態(tài)ECG示：尖端扭轉型室速1次，自行恢復Q-T間期延長2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

↙↙↙特發(fā)性J波異常J波與室速

男性，70歲。有10余年高血壓史。入院當天早餐時突發(fā)暈厥。

圖:多形室性心動過速，發(fā)作前的QRS波有明顯J波，且為室性早搏所引發(fā)。2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

2、心臟驟停前奏（先兆）心電圖早期識別

尼亞加拉（Niagara）瀑布樣T波改變引起尖端扭轉型室速

四、復蘇藥物的應用技巧

建立給藥通道（指南建議靜脈或骨髓）

給藥途徑：(1)靜脈－首選;

(2)氣管內(nèi)－其次;

(3)心內(nèi)給藥－不主張;(4)骨髓內(nèi)給藥（最快）－≤６歲(國外).國內(nèi)有成人報導

靜脈給藥部位：中心靜脈或頸外靜脈√肘關節(jié)或以上部位靜脈√手背或足背部位靜脈×

正確方法：(1)給藥后用生理鹽水(20ml)快速推注或加快輸液速度;以達到使藥物快速到達心臟的目的(2)肘關節(jié)以上靜脈給藥則抬高給藥肢體。停止CPR、穿刺可能損傷肺心臟血管氣管內(nèi)給藥

劑量：靜脈給藥的２－２.５倍;

常用藥物有:腎上腺素、阿托品、利多卡因。方法：將所需的藥物稀釋到10ml，通過氣管導管注入氣管內(nèi)，立即擠壓人工呼吸囊或接上人工呼吸機，使藥液盡快到達肺泡進入肺循環(huán)2，給藥時間

原則：給藥時不應中斷復蘇

時間：第1次或第2次電擊后給藥

3，藥物的選擇

(1)血管加壓藥物

鹽酸腎上腺素

機制：主要作用于α、β受體（冠脈分布最密集）作用：增加心肌和外周血管阻力,興奮心室高低起搏點→HR↑心排量↑→冠脈、腦血流↑灌注壓↑→改善心肌缺血→利于心臟復跳。劑量：經(jīng)典用法：腎上腺素１mg3-5分鐘1次靜脈或骨髓腔內(nèi)

不主張：中劑量：腎上腺素2～５mg遞增量：腎上腺素１mg～

３mg～

５mg高劑量：腎上腺素0.1mg／kg

各種新老三聯(lián)藥已廢棄氣管注入:2～2.5mg+NS10ml每3-5min一次在第一或二個周期胸外按壓中，嘗試靜脈注射腎上腺素血管加壓素

又稱抗利尿激素，因有8位氨基酸為精氨酸，故又稱精氨酸加壓素

用法：40單位靜推，只1次，效果是腎上腺素2倍

作用：是一種有效的血管收縮劑，可使血管阻力增加而升高血壓，過去多用于咯血、消化道出血等，近年來多用于心肺復蘇和感染性休克的搶救(3)阿托品

指南不推薦常規(guī)使用。用于心室停搏和緩慢型心律失常作用：通過解除迷走神經(jīng)張力作用，加速竇房結放電和改善房室傳導。劑量：靜脈注射1.0mg，5分鐘后可重復。亦可經(jīng)氣管注入。注意：如心搏已恢復，心率又較快，就不宜用阿托品，特別是急性心肌梗死患者。因加速心率可以加重心肌缺血，擴大梗死面積。(3)糾酸碳酸氫鈉

碳酸氫鈉已不再作為心臟驟停時的第一線藥物。目前認為在復蘇的最初10分鐘以內(nèi)，不宜使用碳酸氫鈉。如經(jīng)過心肺復蘇、電除顫等以后，血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的代謝性酸中毒，此時可考慮用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。用法：初始1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈滴注較好。10分鐘后可再給0.5mmol/kg，復蘇過程中根據(jù)血氣結果計算用量。

碳酸氫鈉用量（mmol）=BE×體重（kg）×0.25(5)復蘇時補液問題不宜：含糖液體，可損害腦細胞,缺氧→乳酸↑→加重組織酸中毒，應激狀態(tài)下可有胰島素抵抗，對腦保護可能有不良作用，可引起一過性高血糖并增加肝、肺負擔。應選：pH在6-6.8的林格氏液或生理鹽水;出血先補鹽后補膠體,林格氏液+代血漿.盡快補液,但血溶量正常者補液無益，易引起肺水腫

急性左心衰竭的藥物治療十大誘因1，感染：以呼吸道感染為最多，其次為風濕熱2，心肌缺血或原心臟病加重及合并癥：如冠心病并發(fā)心梗、甲亢心等3，高血壓4，勞累5，心律失常：如心房纖顫、心動過速等6，攝鹽過多7，妊娠分娩8，輸液過多過快9，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡10，其它：治療不不當，嚴重貧血

急性左心衰程度的判斷

Killip分級（一般用于心梗）Ⅰ級：無心衰病死率0-5%Ⅱ級：有心衰病死率10-20%。心衰1度Ⅲ級：急性肺水腫病死率35-40%心衰2度Ⅳ級：心原性休克病死率85-95%。心衰3度（泵衰竭＝心原性休克＋急性肺水腫）2,腦鈉肽前體（NT－proBNP）：

小于50歲>450ng/L，

50-75歲>900ng/L，大于75歲>1800ng/L。排除心衰：小于300ng/L，不依賴年齡。

NT-pro-BNP與BNP的檢測主要用于急性心衰及呼吸困難的鑒別。3,射血分數(shù)

輕度40－50%中度30－40%重度＜30%

呼吸困難可表現(xiàn)4種形式勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難端坐呼吸困難急性肺水腫(是疾病發(fā)展的高級階段)

急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿正性肌力藥物當分不清心肺呼吸困難時：首選氨茶堿

↓心源性肺源性（速尿、西地蘭）（激素等）

↙急性左心衰竭的藥物治療（嗎啡、哌替啶）（氨茶堿、二羥丙茶堿）（首選袢利尿劑呋塞米）（硝酸酯類藥物、硝普鈉..）心衰經(jīng)典三聯(lián)療法：強心＋利尿＋擴血管鎮(zhèn)靜劑支氣管解痙劑

氨茶堿作用機制：

擴張支氣管，舒張冠脈、外周血管及膽管平滑肌，增加心肌收縮力及輕微的利尿作用。用法：氨茶堿0.125~0.25g以葡萄糖水稀釋后iv（10min），4~6h可重復一次；或以0.25~0.5mg/kg.h靜脈滴注。每日總量不超過1.0～1.5g。二羥丙茶堿（0.25~0.5g靜脈滴注，速度為25~50mg/h）注意：此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。利尿劑托拉塞米、速尿（高效）、雙克（中效）、螺內(nèi)酯（低效）1.呋塞米（首選）

作用機制：迅速降低肺毛細血管壓和左心室充盈壓而改善癥狀。用法：首劑20～40mg靜脈注射，繼以靜脈滴注5-40mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg

利尿劑效不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑。托拉塞米

高效力尿劑，作用機理與速尿相同

用法：5%GS+托拉塞米10mg-20mg靜注

片劑：10mg1/日比呋塞米強8倍，排鉀少，抑制血管緊張素Ⅱ的收縮血管和促生長作用，用于進展性心衰。氫氯噻嗪（25-50mg

bid）螺內(nèi)酯（20-40mg/d）

血管擴張劑硝酸甘油：（首選）作用機制：擴張靜脈容量血管，降低前負荷，較大劑量可同時降低負荷；尚可增強腎臟對利尿劑的反應。用法：①舌下含服：首次0.3mg，5分鐘后測血壓，再給0.6mg，

5分鐘后再測血壓，以后每10分鐘給0.6mg；②靜脈滴注：一般用5～10mg加入5%～10%GS250ml，

10μg/min開始，可每隔5分鐘增加10μg/min，最大100μg/min為止。病情穩(wěn)定后漸減量至停藥，突然中止滴注可能引起癥狀反跳。硝酸異山梨酯:靜脈滴注5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。至癥狀改善或SBP降至90～100mmHg，或硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴心衰的患者血管擴張劑硝普鈉作用機制：擴張動、靜脈，同時降低前、后負荷。用法常先靜脈滴注5%～10%GS，再加入硝普鈉，從10μg/(kg·min)開始滴入，可每隔5分鐘增加10μg/（kg·min），直至癥狀改善，血壓由原水平下降30mmHg或血壓已降至90～100mmHg，最大劑量400μg/（kg·min）為止。停藥時應逐漸減量，并加用口服血管擴張劑，以免出現(xiàn)病狀“反跳”。長期使用可引起氫化物和硫氰酸鹽中毒。適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心源性休克患者

正性肌力藥物急性重癥哮喘的藥物治療急性重癥哮喘：

又稱：突發(fā)致死性哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)、難治性哮喘的惡化。

是指哮喘嚴重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴嚴重并發(fā)癥者。該病常因搶救不及時或搶救不當造成死亡。急性重癥哮喘的藥物治療高濃度給氧支氣管舒張藥早期全身應用糖皮質(zhì)激素補液及機械通氣β2受體激動藥抗膽堿能藥茶堿低壓力低潮氣量，保持足夠氧合，允許適度的高