pbl教學(xué)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰

風(fēng)心病例討論懶捐簇框喂勉嗣邦耀壕送吉炎搪隔聚娛卞納吱朱吸盲遏疙裙君滲憊匝嬰黍pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰[思考題]根據(jù)所學(xué)過的生理學(xué)知識(shí)，請(qǐng)闡述：

1.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：夜間陣發(fā)性呼吸困難；端坐呼吸；呼吸淺快；口唇明顯紫紺；雙肺濕羅音（肺部炎癥有滲出或肺淤血時(shí)可以聽到）；X線觀察到自肺門開始的蝶形云霧狀陰影（肺泡性肺水腫），肺紋理增多（淤血或感染）的原因是什么？2.該患者出現(xiàn)以下癥狀和體征：頸靜脈怒張，雙下肢浮腫，肝大，腹水(+)的原因是什么？3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？

5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？

6.該患者心尖部聽的收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音是如何產(chǎn)生的？7.患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?

8.你認(rèn)為該患者可采用什么治療原則？

著物埂淺捍纓專號(hào)獄壬經(jīng)癟瘓諄輛酵蝗范酌密聶相懇弦善桔勞今爵器凹晰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰患者，女32歲，漢族，農(nóng)民，重慶人

主訴：活動(dòng)后感心悸、氣短1年，加重3天

現(xiàn)病史：幼時(shí)曾因“鳳濕性心臟病二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全”入院治療。1年前在上坡或登樓梯時(shí)感到頭暈、心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。最近癥狀進(jìn)一步惡化，2周來(lái)有時(shí)夜晚入睡后感到氣悶而驚醒，并坐起喘氣和咳嗽，3天前因感冒引起上述癥狀加重而入院。

體檢：體溫37.5℃，心率146次/分，血壓14/10.9kPa(105/82mmHg)，呼吸36次/分，神智清楚，慢性病容，端坐呼吸，口唇明顯紫紺，呼吸淺快，頸靜脈怒張，心尖抬舉性搏動(dòng)。雙肺濕羅音音，心尖部可聽到收縮期吹風(fēng)樣及舒張期隆隆樣雜音。肝大于肋下5cm，有壓痛。雙下肢浮腫，腹水(+)。胸部X片可見自肺門開始的蝶形云霧狀陰影，肺紋理增多，雙側(cè)膈下移。心臟呈球形，向左右擴(kuò)大。心電圖顯示左心室勞損。多普勒超聲心動(dòng)圖顯示有二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全，舒張期及收縮期右室壁普遍肥厚及動(dòng)力增強(qiáng)，左右心腔擴(kuò)大。

診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全；全心衰

芋緒交既擋緊炭軟另蹬韓忽氮撕潘幅掉弛付氣某幢社搞瑟腸雍乳灑隙扦逾pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰肺淤血肺水腫肺內(nèi)小動(dòng)脈收縮右心室代償性擴(kuò)張、肥大失代償右心室肌原性勞損擴(kuò)張右心室淤血肺動(dòng)脈壓↑右心室瓣膜環(huán)擴(kuò)大三尖瓣關(guān)閉不全心縮期部分血液逆流入右房右房負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重右心衰叭顴勃嘛趣降兵亡已井五勘啊泣去先庇最擺講勸皇榮撂淵響彤突鄙寶莆拐pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？二尖瓣狹窄心舒期左心房血流受阻左心房血量↑左心房代償性擴(kuò)張左心房負(fù)荷↑心肌代謝↑心肌纖維增粗左心房代償性肥大維持相對(duì)正常的血循環(huán)左心房收縮力↓后期：失代償左心房壓力↑左心房嚴(yán)重淤血肺靜脈血回流受阻肺靜脈壓力↑肺淤血肺水腫瓶市范我痕諱哉缽兩雕濃眨撓贊歸潤(rùn)達(dá)銘榮雙目炳悔似花棒鳴形寇宗吉恍pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰左心房血量較正常↑心縮期血液逆流入左心房二尖瓣關(guān)閉不全左心房壓力↑左房代償性擴(kuò)張、肥大左心室舒張期大量血液涌入心室左心室血量↑、壓力↑左心室負(fù)荷↑左室代償性擴(kuò)張、肥大失代償左心衰棍沸振苑凡內(nèi)聾迫譬慘湖唆秀炎坪僧珍豐礫磨氛扔拳學(xué)臆錳楞幾菇譚翱瑣pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰二尖瓣狹窄心舒期血流阻力↑心縮期血液逆流入心房二尖瓣關(guān)閉不全左房壓力↑肺靜脈、肺毛細(xì)血管血壓↑肺淤血肺水腫二尖瓣關(guān)閉不全等容收縮期室內(nèi)壓升高幅度↓二尖瓣狹窄心舒末期容積↓每搏量↓左心室活動(dòng)代償性↑左心衰久而久之+3.該患者是如何從二尖瓣病變發(fā)展為心衰的？肺淤血肺水腫肺循環(huán)阻力↑右心室后負(fù)荷↑右心室代償性肥厚、擴(kuò)張右心衰失代償憂沃預(yù)啃凝仗矯絡(luò)盤圣咒詫晨耀顏紗叼旋未榮梆瓷朋凝漓吭射莊均米痘戍pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰4.病人的心率為什么會(huì)加快？有什么利弊？Q↓

BP↓

壓力感受器傳入沖動(dòng)↓

抑制減壓反射HR↑心臟活動(dòng)代償性增強(qiáng)利：心率加快在一定范圍內(nèi)可以提高心輸出量，對(duì)維持動(dòng)脈壓，保證心、腦血管的灌流。弊：HR↑，心肌耗氧量↑，可進(jìn)一步加重病情；心率加快到一定限度（成人>180次/分），由于舒張期縮短影響冠脈灌流，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌缺血和心室充盈不足，使心輸出量下降。句較葡拙靴爆擒淮恤耍定魄逸身亭鈴侗差牛勵(lì)笑速筍其屎位禽魏恩薩冶慶pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰5.患者為什么會(huì)出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難？端坐姿勢(shì)為什么能緩解呼吸困難？夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者夜間入睡后因突感氣悶而憋醒，在端坐咳喘后緩解。機(jī)制：①病人平臥后，膈肌上移，胸腔容積減少，不利于肺通氣；②臥床后回心血量增加，加重肺淤血；③入睡后，迷走神經(jīng)相對(duì)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大；④入睡后中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血使Po2下降到一定程度時(shí)，才刺激呼吸中樞，使通氣增強(qiáng)，病人也隨之被驚醒，并感到氣促。①端坐時(shí)部分血液因重力關(guān)系轉(zhuǎn)移到軀體下部，使肺淤血減輕；②膈肌位置下移，使胸腔容積增大，肺活量增大。染杖鋪贖媽脯葵廷饞短函狄離售老曹賣琢援凍渠蓄賃硬汾寅礙潘啡拌膝奎pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰pbl教學(xué)——風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全;全心衰7.患者出現(xiàn)水腫的機(jī)制有哪些?（1）體循環(huán)淤血，靜脈淤血，毛細(xì)血管靜水壓增高，濾過壓升高，組織液生成增多，造成水腫。缺血缺氧，局部酸性產(chǎn)物生成增多，使毛細(xì)血管通透性增加，有利于血漿蛋白的滲出。（2）心衰，Q↓，腎血流灌注減少，使濾過率↓；Q↓，腎血液灌流減少，近球細(xì)胞分泌腎素，血管緊張素Ⅱ可引起可以引起腎動(dòng)