臨床醫(yī)學婦產(chǎn)科學 課件妊娠合并心臟病

妊娠合并心臟病

heartdiseaseinpregnancy北京大學人民醫(yī)院產(chǎn)科張麗江

1醫(yī)學課件園

一發(fā)生率及死亡率發(fā)生率：1-4%;死亡率：2%左右占孕產(chǎn)婦死亡中的順位北京：79-80年,34-39所醫(yī)院調查占孕產(chǎn)婦死亡29.4%第一位;

全國：84年，21省市自治區(qū),第二位;91年，30省市自治區(qū),第三位;92年，第二位.97年，第一位：內(nèi)科合并癥占21.12%2醫(yī)學課件園

心臟病構成比:

風心病:70%,先心:18%

妊高征心臟病5%

圍產(chǎn)心肌病,甲亢性心臟病貧血心臟病,肺心,冠心少見風心:先心20:1-->3:1-->1:1-33醫(yī)學課件園二妊娠、分娩、產(chǎn)褥與心臟病的相互影響

(一)妊娠期duringpregnancy

血容量增加(plasmavolume):

平均增加1500ml,30-45%;6周開始,20周后加速,

32-34周高峰!4醫(yī)學課件園2血液動力學改變:

血液稀釋、心率加快、心排出量(cardiacoutput)

增加20-40%；下腔靜脈壓增加

->仰臥綜合征;5醫(yī)學課件園3機械性增加心臟負擔心率加快,10次/分膈肌上升,大血管扭曲心臟位置改變

(向左上移位);6醫(yī)學課件園

(二)分娩期

duringlaboranddeliveryI程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭；7醫(yī)學課件園(三)產(chǎn)褥期puerperium

產(chǎn)后3天：血容量↑（子宮血流,下腔靜脈,組織水分）心臟病死亡原因：心衰Heartfailure

感染Infection心臟病孕產(chǎn)婦三關：

①32—34周;②產(chǎn)時;③產(chǎn)后24小時-3天。8醫(yī)學課件園(四)心臟病對妊娠的影響：心衰→缺氧→

→FGR(10—20%低體重兒）→窘迫fetaldistress

→早產(chǎn)

pretermbirth（15—25%）

→圍產(chǎn)兒死亡Perinatalmortality

（3—10%）9醫(yī)學課件園

三診斷diagnosis：

(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個月勞累后可出現(xiàn);

咯血發(fā)紺：無體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;

休息后可恢復。肝脾大：無10醫(yī)學課件園

肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級柔和吹風樣

X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動:未見異常11醫(yī)學課件園(二)妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:

孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有

體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復肝脾大:可有肺底羅音:持續(xù)存在12醫(yī)學課件園

雜音:*收縮期III-IV級粗糙雜音舒張期雜音或有震顫

X線檢查:*心界擴大,

個別心室或心房擴大心電圖:*嚴重心律失常,

心肌障礙改變超聲心動:有改變13醫(yī)學課件園心臟功能的分級：

Ⅰ級：一般體力活動不引起不適。

Ⅱ級：一般活動引起不適并稍感不能勝任。

Ⅲ級：一般體力活動大受限制，輕微活動即感不適，或不能勝任，休息后好轉，尚有代償功能。以往有過心衰史，不管目前疾病有無癥狀，均屬Ⅲ級。

Ⅳ級：不能勝任任何體力活動；患者的代償功能失調

14醫(yī)學課件園(二)心衰先兆：（早期心衰）休息時心率>110次/分，呼吸

>20次/分;稍活動即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底持續(xù)羅音,咳嗽后不消失。15醫(yī)學課件園四心臟病的種類及預后：(一)風心病：

1二尖瓣狹窄：

易發(fā)生肺水腫及心衰；預后與二尖瓣狹窄程度成正比；

左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈時間縮短,左房壓↑→肺毛細血管壓力↑→肺淤血16醫(yī)學課件園

2二尖瓣關閉不全：

可勝任妊娠左心室返流左心房->心房擴張,->左心室擴張,

左心房,肺靜脈毛細血管壓力增加;孕期心率↑,舒張末期時間短，使返流↓,緩解左房壓的增加,心衰少見。17醫(yī)學課件園3二尖瓣狹窄伴關閉不全:

易誘發(fā)肺水腫,心衰。4主動脈瓣狹窄：單獨少見輕度：可妊娠

嚴重狹窄：易發(fā)生充血性心衰

死亡5主動脈關閉不全：妊期心率快，舒張期時間短，返流↓，可耐受妊娠。18醫(yī)學課件園

(二)先心病：1左→右分流：無紫紺型房缺、室缺、動脈導管未閉

大部分可以渡過妊娠,

潛在危險,有時可出現(xiàn)右→左分流而誘發(fā)心率19醫(yī)學課件園

2右→左分流：紫紺型不宜妊娠!

孕母死亡率5-10%，圍產(chǎn)兒死亡率30-40%Fallot

四聯(lián)癥最常見（室缺、肺動脈狹窄、右心室肥厚、主動脈騎跨）艾森曼格綜合征20醫(yī)學課件園

（三）妊高心臟病

(Pregnancy-inducedhypertensionsyndrome,PIH)

妊高征孕婦,孕前無心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.21醫(yī)學課件園1妊高征基本病理變化:

冠狀動脈痙攣,外周阻力增加,

血壓升高;

血管內(nèi)皮細胞受損,

血液凝固性增強,

紅細胞壓積和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增強,

血液濃縮,流變性障礙。22醫(yī)學課件園2妊高心臟病發(fā)病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->

心肌損害,收縮力減弱全身小動脈痙攣-->

心臟后負荷增加,外周阻力增加肺毛細血管透性增加附加因素:貧血和低蛋白血癥誘發(fā)因素:不恰當?shù)臄U容23醫(yī)學課件園

3妊高心臟病癥狀:1嚴重水腫，或隱性水腫；

2輕咳、夜間嗆咳；

3心電圖ST段、T波改變；

4左心衰癥狀。24醫(yī)學課件園(四)圍生期心肌病PPCMPeripartumCardiomyopathy

1概述過去無心臟病史；此次妊娠無任何原因引起心衰，以左心衰為主；心衰發(fā)生在妊28周->

產(chǎn)后5-6個月內(nèi)25醫(yī)學課件園2圍生期心肌病病因不清可能與妊高征、病毒感染、營養(yǎng)不良、自身免疫有關；一旦發(fā)病，病死率極高60%；再次妊娠，心衰發(fā)生機會仍多

（50-88%）；26醫(yī)學課件園病變在心肌,心肌收縮力下降，左室射血分數(shù)下降;

心臟擴大，在臨床特征,發(fā)病過程及預后，似擴張性心肌病

DCCMDilated

Congestive

Cardiomyopathy

27醫(yī)學課件園

五防治

(一)妊娠前期根據(jù)年齡、心臟病種類、

心功能情況、病程長短、能否手術，決定能否妊娠。28醫(yī)學課件園不宜妊娠指征：1心功Ⅲ、Ⅳ級；2嚴重Ⅱ尖瓣狹窄伴存在肺動脈高壓的風心病，嚴重心臟畸形,伴肺動脈高壓，紫紺型先心病,

不愿或不能手術者；29醫(yī)學課件園3心臟明顯擴大，心房纖顫，風濕活動，有心衰史，高度房室傳導阻滯,近期有心內(nèi)膜炎,有栓塞而恢復不全；4有嚴重合并征：貧血、高血壓、腎炎、肺結核。30醫(yī)學課件園5已有子女者。6先心術后不滿兩年，或心功Ⅲ、Ⅳ級,

或有房顫。7先心病的遺傳傾向性

(10倍于正常人)。31醫(yī)學課件園8艾森曼格綜合征、主動脈狹窄無論是否通過手術糾正，

均不宜妊娠。法樂四聯(lián)癥Fallot，stetrad

手術后心功能良好，妊娠仍可發(fā)生意外，

妊娠應慎重考慮！

32醫(yī)學課件園(二)妊娠期1終止妊娠：<12周人工流產(chǎn)

>6個月,不宜引產(chǎn)-剖宮＋絕育;2加強孕期保健(1)一般保健:足夠休息睡眠10。;

營養(yǎng):高蛋白,高維生素,低脂肪;

防呼吸道感染,防便秘;

限體力活動;限體重增加;限鹽.33醫(yī)學課件園(2)定期產(chǎn)前檢查:

與內(nèi)科大夫共管;(3)積極防治心衰誘發(fā)因素:

貧血、妊高征、上感、過勞、緊張等。(4)提前1-2周住院;(5)強心藥應用:不予飽和量;34醫(yī)學課件園(三)分娩期

1分娩方式選擇:(1)陰道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ級,

無明顯頭盆不稱;(2)剖宮產(chǎn):

心功Ⅲ、Ⅳ；肺動脈高壓，肺淤血；妊高心臟病，短時間不能結束分娩者；35醫(yī)學課件園

2產(chǎn)程中:Ⅰ程:(1)臨產(chǎn)后應用抗菌素

產(chǎn)后一周;(2）左側臥位,適當應用鎮(zhèn)靜藥,吸氧;(3)監(jiān)測心率

>110次/分,給強心藥;36醫(yī)學課件園Ⅱ程:常規(guī)助產(chǎn);Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;