中國(guó)熱射病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)熱射病診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)2019概述熱損傷因素作用于機(jī)體,可引起一系列病理生理變化,表現(xiàn)為由輕及重的連續(xù)過(guò)程,包括先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑,統(tǒng)稱(chēng)為熱致疾病。熱射病是最嚴(yán)重的熱致疾病類(lèi)型,具有很高的病死率。

熱射病是由于暴露于熱環(huán)境和/或劇烈運(yùn)動(dòng)所致的機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡,以核心溫度升高>40C和中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常為特征,如精神狀態(tài)改變、抽搐或昏迷,并伴有多器官損害的危及生命的臨床綜合征。根據(jù)發(fā)病原因和易感人群的不同,熱射病分為經(jīng)典型熱射病(classicheatstroke,CHS)和勞力型熱射病(exertionalheatstroke,EHS).概述CHS主要由于被動(dòng)暴露于熱環(huán)境引起機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。CHS常見(jiàn)于年幼者、孕婦和年老體衰者,或者有慢性基礎(chǔ)疾病或免疫功能受損的個(gè)體.EHS主要由于高強(qiáng)度體力活動(dòng)引起機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡而發(fā)病。EHS常見(jiàn)于夏季劇烈運(yùn)動(dòng)的健康青年人,比如在夏季參訓(xùn)的官兵,運(yùn)動(dòng)員,消防員,建筑工人等。盡管EHS在高溫高濕環(huán)境中更容易發(fā)生,但環(huán)境條件并非必需。概述在相關(guān)文獻(xiàn)描述熱致疾病時(shí),也常用到“熱痙攣”“熱暈厥”“熱衰竭”等概念。熱痙攣是指在訓(xùn)練中或訓(xùn)練后發(fā)生短暫性、間歇性肌肉痙攣,可能與鈉鹽丟失有關(guān);熱暈厥是指在熱環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間站立或突然改變姿勢(shì)時(shí)發(fā)生的直立性頭暈,可能與脫水或自身調(diào)節(jié)不良有關(guān);熱衰竭是指熱應(yīng)激時(shí)液體丟失所致的以有效血容量不足為特征的臨床綜合征。以上概念均是熱損傷因素作用于機(jī)體引起的特定的病理生理表現(xiàn),或者說(shuō)是熱致疾病進(jìn)展過(guò)程中特定器官或系統(tǒng)的受損表現(xiàn),可單獨(dú)或合并存在,過(guò)于糾結(jié)它們之間的概念區(qū)分意義不大,本共識(shí)中不再?gòu)?qiáng)調(diào)上述概念。流行病學(xué)根據(jù)國(guó)外有限的調(diào)查資料,CHS在夏季熱浪期間人群發(fā)病率為(17.6~26.5)/10萬(wàn),住院病死率為14%-65%,ICU患者病死率>60%;EHS在勞力型熱致疾病患者中所占比例為8.6%~18%,合并低血壓時(shí)病死率>30%,需要指出的是,不同時(shí)間和地域報(bào)道的熱射病發(fā)病率和病死率差別很大,可能不具有可比性。導(dǎo)致這些差別的可能原因包括:1環(huán)境因素(如熱浪強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間)差異;2體力活動(dòng)的強(qiáng)度不同;3執(zhí)行了不同的診斷標(biāo)準(zhǔn);4早期現(xiàn)場(chǎng)處置是否恰當(dāng)。另外,CHS具有更高的病死率,可能與其已存在的基礎(chǔ)疾病有關(guān)。流行病學(xué)高溫高濕的氣候因素和高強(qiáng)度體力活動(dòng)是導(dǎo)致熱射病最主要的危險(xiǎn)因素。CHS主要由高溫和(或)高濕環(huán)境因素引起,通常沒(méi)有劇烈的體力活動(dòng),體溫調(diào)節(jié)功能受損的個(gè)體更容易發(fā)病,如嬰幼兒、老年人、慢性基礎(chǔ)疾病惠者,長(zhǎng)期臥床及肥胖患者等。而EHS的易感因素差異較大。目前仍然不能回答為何暴露于同一環(huán)境時(shí)有的個(gè)體發(fā)病,而周?chē)渌藚s未發(fā)病。對(duì)于同一個(gè)體而言,即便以前多次暴露過(guò)相似的環(huán)境,當(dāng)再次暴露時(shí)也可能發(fā)生EHS.通過(guò)對(duì)我國(guó)軍隊(duì)EHS病例回顧分析發(fā)現(xiàn),脫水,失眠,心理應(yīng)激,基礎(chǔ)疾病、體能不足,肥胖,訓(xùn)練前存在急性炎癥反應(yīng)(如感冒,腹瀉等),以及訓(xùn)練前未進(jìn)行充分熱適應(yīng)可能是EHS發(fā)病的易感因素。不同類(lèi)型熱射病的表現(xiàn)CHS致熱源主要來(lái)自外部環(huán)境(如熱浪),見(jiàn)于年老,年幼,體弱和有慢性疾病的患者,一般為逐漸起病。前驅(qū)癥狀不易被發(fā)現(xiàn),1~2d癥狀加重,出現(xiàn)意識(shí)模糊,譫妄,昏迷等,體溫升高達(dá)40~42C,常伴有大、小便失禁,心力衰竭,腎衰竭等表現(xiàn)。不同類(lèi)型熱射病的表現(xiàn)EHS見(jiàn)于健康年輕人(如部隊(duì)官兵、運(yùn)動(dòng)員、消防隊(duì)員、建筑工人等),在高溫高濕環(huán)境下進(jìn)行高強(qiáng)度訓(xùn)練或從事重體力勞動(dòng)一段時(shí)間后突感全身不適,如極度疲勞,持續(xù)頭痛,運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),行為不當(dāng),判斷力受損、面色潮紅或蒼白,惡心、嘔吐、暈厥等,可伴有大量出汗或無(wú)汗,繼而體溫迅速升高達(dá)40C以上,出現(xiàn)譫妄、癲癇發(fā)作、意識(shí)水平下降和昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損表現(xiàn)。也有患者缺乏先兆表現(xiàn)而在運(yùn)動(dòng)中突然暈倒或意識(shí)喪失而發(fā)病。熱射病器官受損表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)凝血功能肝功能腎功能呼吸功能胃腸功能心血管功能橫紋肌溶解熱射病器官受損表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙是熱射病的主要特征,早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害,表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、癲癇發(fā)作、昏迷等;還可出現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn),包括行為怪異、幻覺(jué)、角弓反張、去大腦強(qiáng)直等。部分患者后期可遺留長(zhǎng)期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,主要表現(xiàn)為注意力不集中,記憶力減退、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言障礙,共濟(jì)失調(diào)等。熱射病器官受損表現(xiàn)凝血功能直接熱損傷和熱相關(guān)肝功能異常均會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及穿刺點(diǎn)出血結(jié)膜出血,黑便,血便、咯血,血尿,顱內(nèi)出血等。合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)者約占45%,提示預(yù)后不良.熱射病合并凝血功能障礙時(shí),在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM),、組織纖溶酶原激活物/纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物(t-PAIC)、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)和纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)等均升高的現(xiàn)象。TM和t-PAIC顯著升高,提示血管內(nèi)皮損傷;TAT升高提示促凝活動(dòng)啟動(dòng),PIC升高提示纖溶亢進(jìn)。熱射病合并DIC時(shí),凝血功能障礙可表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)(

PLT)和纖維蛋白原(Fib)進(jìn)行性下降,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和D-二聚體(DD)升高或陽(yáng)性,凝血酶原時(shí)間(PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)明顯延長(zhǎng),抗凝血酶(AT)活性下降.這些常規(guī)凝血項(xiàng)目(D-D,PLT,Fib,PT,APTT)通常在熱射病發(fā)生后1~3d出現(xiàn)異常,合并DIC患者亦可在數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)明顯異常。熱射病器官受損表現(xiàn)肝功能重度肝損傷是EHS的重要特征,與直接熱損傷及伍血壓、內(nèi)臟供血再分配相關(guān)。最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為乏力,納差和鞏膜黃染。血液化驗(yàn)顯示谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT),乳酸脫氫酶(LDH)在發(fā)病后迅速升高,3-4d達(dá)峰值(部分患者也可在2周時(shí)達(dá)峰),AST最高可升至9000U/L以上,ALT和LDH最高可升至10000U/L以上,之后隨病情好轉(zhuǎn)逐漸下降;而膽紅素的升高相對(duì)滯后,通常在熱射病發(fā)病后24-72h開(kāi)始升高,以間接膽紅素升高為主的進(jìn)行性黃痘往往提示預(yù)后不良。熱射病器官受損表現(xiàn)腎功能熱射病患者多有腎損傷,與直接熱損傷、容量不足導(dǎo)致的腎前性損害,腎灌注不足、橫紋肌溶解及DIC等多種因素有關(guān),表現(xiàn)為少尿,無(wú)尿,尿色深(濃茶色或醬油色尿).25%-35%的EHS患者和5%的CHS患者出現(xiàn)急性少尿型腎衰竭。熱射病器官受損表現(xiàn)呼吸功能早期主要表現(xiàn)為呼吸急促、口唇發(fā)紺等,需要機(jī)械通氣的患者約占60%,大約10%的患者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)。熱射病器官受損表現(xiàn)胃腸功能急性期由于高熱、血容量減少及運(yùn)動(dòng)時(shí)胃腸道缺血(胃腸道血液分流到皮膚,肌肉)、機(jī)體氧化應(yīng)激,DIC等因素?fù)p害,可以造成胃腸道黏膜缺血、腸壁水腫,腸腔積液,甚至出血。發(fā)病72h內(nèi)即可出現(xiàn)胃腸功能紊亂表現(xiàn):惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、排水樣便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于腸道內(nèi)皮損傷,腸道細(xì)菌及毒素移位,可誘發(fā)或者加重?zé)嵘洳〉娜硌装Y反應(yīng)、腸源性感染甚至休克,影響熱射病患者預(yù)后。熱射病器官受損表現(xiàn)心血管功能心肌損傷在發(fā)病第1天即可出現(xiàn),肌酸激酶(CK),肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白I(CTnI)均呈不同程度升高?；颊咴缙诒憩F(xiàn)為高動(dòng)力狀態(tài),心指數(shù)(CI)增加及外周血營(yíng)阻力(SVR)降低,隨著心血管損害加重,逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛣?dòng)力狀態(tài),CI降低,SVR升高。心血管功能不全的臨床表現(xiàn)以心動(dòng)過(guò)速、低血壓為主,也有少數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩的報(bào)道。熱射病器官受損表現(xiàn)橫紋肌溶解橫紋肌溶解是熱射病的嚴(yán)重并發(fā)癥,與線粒體異常、糖脂代謝異常,炎性肌病有關(guān),表現(xiàn)為肌肉酸痛、僵硬、肌無(wú)力、茶色尿、醬油尿，后期可出現(xiàn)肌腫脹和骨筋膜室綜合征,最終可導(dǎo)致急性腎衰竭。由于熱損傷因素的參與,熱射病導(dǎo)致的橫紋肌溶解癥與一般運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥有顯著不同,前者發(fā)病24h內(nèi)CK升高往往并不突出,之后逐漸升高,常在發(fā)病5~7d達(dá)到高峰,其峰值較運(yùn)動(dòng)性橫紋肌溶解癥更

高,最高可達(dá)40萬(wàn)U/L;血肌紅蛋白(Mb)常>1000ng/ml,高者可達(dá)70000~80000ng/ml。熱射病的表現(xiàn)熱射病通常以神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)為主,同時(shí)合并其他多個(gè)臟器受損表現(xiàn)。需要指出的是,患者的臨床

表現(xiàn)可存在較大差異,甚至是不典型表現(xiàn)。例如,有的患者神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)比較隱匿,甚至在數(shù)天之后才會(huì)出現(xiàn)明顯的癥狀;也有的患者初測(cè)體表溫度升高不明顯,但核心溫度已顯著升高,CHS和EHS的表現(xiàn)亦有不同特點(diǎn),EHS常有嚴(yán)重的橫紋肌溶解，急性腎損傷、肝損傷和DIC出現(xiàn)更早,甚至在發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn),且進(jìn)展更快;而CHS的表現(xiàn)可與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)混雜在一起,易引起誤診。此外,熱射病患者意識(shí)障礙可合并外傷或誤吸等,使臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜。實(shí)驗(yàn)室檢查熱射病患者病情危重,實(shí)施實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)應(yīng)遵照重癥患者管理的一般原則,以便于病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估。由于熱射病常伴有多器官功能損傷,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)應(yīng)盡可能全面,并動(dòng)態(tài)觀察各指標(biāo)的變化。如果條件允許,應(yīng)盡早完善血尿便常規(guī)、臟器功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)、炎性指標(biāo)、感染指標(biāo)、電解質(zhì)、心肌損傷標(biāo)志物、橫紋肌溶解標(biāo)志物、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)等檢測(cè),必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。需要強(qiáng)調(diào)的是實(shí)驗(yàn)室檢查不應(yīng)延誤基本的生命支持,也不應(yīng)延誤快速有效的降溫。實(shí)驗(yàn)室檢查由于熱射病具有不同于一般危重癥的顯著特點(diǎn),病情進(jìn)展快,指標(biāo)異常程度高,因此在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的頻次上應(yīng)區(qū)別對(duì)待,尤其是凝血功能、肝功能和肌酶檢測(cè)上要求更高的頻次。另外,凝血功能評(píng)估方面、如有條件可借助凝血和血小板功能分析儀或TEG進(jìn)行更全面的檢測(cè)。建議在病情穩(wěn)定前監(jiān)測(cè)的指標(biāo)(包括但不限于)如表1所列。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查熱射病早期心電圖、胸部X線片、超聲、CT、MRI等檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。但隨著病情進(jìn)展,臟器損傷進(jìn)一步加重,可出現(xiàn)與組織器官損傷相關(guān)的改變。合理的輔助檢查對(duì)于鑒別診斷、早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以及動(dòng)態(tài)評(píng)估病情均有重要價(jià)值。輔助檢查心電圖：熱射病患者心電圖異?？沙掷m(xù)24h以上,常見(jiàn)竇房結(jié)功能異常,快速型心律失常(竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等),傳導(dǎo)異常(右束支傳導(dǎo)阻滯,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等)、QT間期延長(zhǎng)、非特異性ST段改變等,少數(shù)患者可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩。超聲檢查：心臟超聲檢查有助于了解心臟腔室形態(tài)、收縮及舒張功能容量狀況(如測(cè)量下腔靜脈寬度和變異度)等,有助于鑒別其他原因?qū)е碌男募p傷。嚴(yán)重病例可有心臟射血分?jǐn)?shù)降低,伴室壁運(yùn)動(dòng)功能減退。腹部超聲檢查早期多無(wú)特異發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重肝臟受損患者可表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)回聲增粗,分布欠均勻。頭顱CT：對(duì)于意識(shí)障礙的熱射病患者,頭顱CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)和鑒別嚴(yán)重的腦水腫、出血等。發(fā)病早期頭顱CT多無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),2~5d可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)彌漫性水腫;但也有在發(fā)病之初頭顱CT即表現(xiàn)出腦水腫和灰白質(zhì)界限不清的報(bào)道。與創(chuàng)傷及卒中等腦水腫相比,熱射病患者全腦水腫大部分是可逆的,7~10d病情穩(wěn)定后可逐漸消退。凝血功能障礙者可出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)出血或點(diǎn)狀出血,也可以出現(xiàn)梗死灶。輔助檢查頭顱MRI：

熱射病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷部位廣泛,常見(jiàn)部位為小腦、基底節(jié)區(qū)、下丘腦、邊緣系統(tǒng);少見(jiàn)部位為脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,大腦皮層,腦干等。MRI的不同序列可用于明確不同性質(zhì)的病變及部位。MRI常顯示雙側(cè)小腦、尾狀核、皮質(zhì)下白質(zhì)異常和海馬區(qū)均勻增強(qiáng);嚴(yán)重者可出現(xiàn)小腦的缺血壞死甚至腦萎縮。熱射病后期MRI表現(xiàn)為基底節(jié)、蒼白球、雙側(cè)內(nèi)囊、殼核和小腦缺血、軟化灶。小腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)熱損害的重要靶點(diǎn),相當(dāng)一部分熱射病患者存在小腦萎縮的影像學(xué)表現(xiàn)。長(zhǎng)期隨訪MRI亦發(fā)現(xiàn)存活者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)遺留損傷區(qū)主要位于小腦和海馬。腦電圖：對(duì)于意識(shí)障礙的熱射病患者,持續(xù)的腦電監(jiān)測(cè)可有助于早期發(fā)現(xiàn)異常波形,如低幅慢波、癲癇、縱向雙極重疊波等,但這些腦電圖改變多無(wú)特異性。熱射病的腦電圖改變往往能夠隨著病情的緩解而完全恢復(fù)且無(wú)后遺癥,這與原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的異常腦電圖在預(yù)后方面有著明顯區(qū)別。診斷目前,國(guó)際上關(guān)于熱射病的診斷仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),在很大程度上主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)做出臨床診斷。結(jié)合國(guó)內(nèi)救治現(xiàn)狀,本共識(shí)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

病史信息:1、暴露于高溫,高濕環(huán)境;2、高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

臨床表現(xiàn):1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)(如昏迷,抽搐,譫妄,行為異常等);2核心溫度超過(guò)40℃;3多器官(≥2個(gè))功能損傷表現(xiàn)(肝臟,腎臟,橫紋肌,胃腸等);4嚴(yán)重凝血功能障礙或DIC。

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條,且不能用其他原因解釋時(shí),應(yīng)考慮熱射病的診斷。診斷熱射病是嚴(yán)重的熱致疾病,高熱是首位損傷因素,既往文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中多數(shù)把核心溫度(通常是直腸溫度)升高>40℃作為診斷的必要條件,然而實(shí)踐中經(jīng)常不能在第一時(shí)間測(cè)量直腸溫度,或者未能測(cè)到直腸溫度的最高值(如已實(shí)施降溫治療),不能據(jù)此而延誤熱射病的診斷。另外,在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量的體表溫度(通常是腋溫)不能代替核心溫度,因其測(cè)量準(zhǔn)確性容易受多種因素的干擾,參考價(jià)值有限,不能作為診斷條件。耳溫較腋溫更接近于核心溫度,可以作為參考。診斷特別強(qiáng)調(diào)的是,患者從輕癥中暑進(jìn)展至熱射病是一個(gè)逐漸加重的連續(xù)過(guò)程,應(yīng)在發(fā)現(xiàn)異常的第一時(shí)間啟動(dòng)干預(yù)治療,而不應(yīng)在確立“熱射病”診斷之后再進(jìn)行治療。本共識(shí)不再把核心溫度作為臨床診斷的必要條件,目的是避免因?yàn)椤霸\斷”的問(wèn)題而延誤必要的降溫治療。這絕不意味著體溫這一指標(biāo)不重要,體溫仍然是評(píng)價(jià)熱射病最重要的指標(biāo)之一。如果條件允許,應(yīng)盡快獲取患者的體溫,最好是核心溫度,建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn)。如果患者從病史到臨床表現(xiàn)均符合熱射病,則不能僅僅因?yàn)轶w溫(包括核心溫度)未超過(guò)40℃而排除熱射病。鑒別診斷多數(shù)熱射病患者以意識(shí)狀態(tài)改變伴高熱為首發(fā)癥狀,同時(shí)合并出現(xiàn)多臟器功能損害的相應(yīng)癥狀.臨床上注意與下列疾病鑒別：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；感染性疾病；代謝障礙性疾?。凰?電解質(zhì)平衡紊亂；惡性高熱。鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病：1、腦血管病:常見(jiàn)腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等,可表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài),肢體活動(dòng)、言語(yǔ)等改變,此類(lèi)患者多伴有高血壓、糖尿病、血管畸形等基礎(chǔ)疾病,發(fā)病早期一般無(wú)發(fā)熱和神經(jīng)系統(tǒng)以外器官損傷,影像學(xué)檢查可見(jiàn)責(zé)任病灶。2、腦炎、腦膜炎:根據(jù)病原體不同可分為細(xì)菌性、病毒性等,臨床癥狀與熱射病相似,可表現(xiàn)為高熱、頭疼、抽搐等,但發(fā)病與環(huán)境因素及劇烈體力活動(dòng)無(wú)關(guān),通過(guò)病史可以鑒別。3、癲癇:為發(fā)作性疾病,既往有反復(fù)發(fā)作史,非運(yùn)動(dòng)時(shí)間可以發(fā)作,通常無(wú)發(fā)熱、多器官受損表現(xiàn),腦電圖檢查可見(jiàn)異常波。鑒別診斷感染性疾?。簾嵘洳∫妆徽`診為感染性疾病導(dǎo)致的休克、多器官功能損害等,但后者多有感染病灶的相應(yīng)表現(xiàn),、感染指標(biāo)異常及影像學(xué)改變等,而前者有其特定的病史和易感因素,需要通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、查體等加以鑒別。代謝障礙性疾病：如低血糖昏迷、高滲昏迷、肝性腦病、尿毒癥性腦病等,此類(lèi)患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙等,但一般無(wú)發(fā)熱,短期內(nèi)通常無(wú)多器官損害,迅速糾正原發(fā)疾病,癥狀多可緩解。鑒別診斷水,電解質(zhì)平衡紊亂：如運(yùn)動(dòng)性低鈉血癥,其多因運(yùn)動(dòng)后脫水,單純補(bǔ)充不含鹽液體或生理鹽水造成,可引起低滲性腦病。臨床表現(xiàn)易與熱射病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)相重疊,需及時(shí)檢測(cè)電解質(zhì)以鑒別。惡性高熱：一種亞臨床遺傳性肌肉病,即患者平時(shí)無(wú)異常表現(xiàn),在全麻過(guò)程中接觸揮發(fā)性吸入麻醉藥(如氟烷,安氟醚,異氟醚等)和去極化肌松藥(琥珀酰膽堿)后出現(xiàn)骨骼肌強(qiáng)直性收縮,產(chǎn)生大量能量,導(dǎo)致體溫持續(xù)快速增高,在沒(méi)有特異性藥物治療的情況下,一般的臨床降溫措施難以控制體溫的增高,最終可導(dǎo)致患者死亡。惡性高熱通過(guò)病史易鑒別?，F(xiàn)場(chǎng)急救熱射病患者現(xiàn)場(chǎng)治療的重點(diǎn):1快速、有效、持續(xù)降溫;2迅速補(bǔ)液擴(kuò)容;3有效控制躁動(dòng)和抽搐,其中快速,有效,持續(xù)降溫是最重要的。鑒于熱射病病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn),在現(xiàn)場(chǎng)早期處置中推薦“邊降溫邊轉(zhuǎn)運(yùn)”原則,當(dāng)降溫與轉(zhuǎn)運(yùn)存在沖突時(shí),應(yīng)遵循“降溫第一,轉(zhuǎn)運(yùn)第二”的原則。由于現(xiàn)場(chǎng)條件受限,建議在現(xiàn)場(chǎng)至少實(shí)施以下6個(gè)關(guān)鍵救治步驟：1、立即脫離熱環(huán)境；2、快速測(cè)量體溫；3、積極有效降溫；4、快速液體復(fù)蘇；5、氣道保護(hù)與氧療；6、控制抽搐。現(xiàn)場(chǎng)急救立即脫離熱環(huán)境：不論EHS還是CHS,應(yīng)迅速脫離高溫,高濕環(huán)境(參訓(xùn)者立即停止訓(xùn)練),轉(zhuǎn)移至通風(fēng)陰涼處,盡快除去患者全身衣物以利散熱。有條件的可將患者轉(zhuǎn)移至有空調(diào)的房間,建議室溫調(diào)至16~20℃。快速測(cè)量體溫：快速準(zhǔn)確地測(cè)量體溫是實(shí)現(xiàn)有效降溫治療的前提,在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)快速測(cè)量核心溫度而非體表溫度,因?yàn)槎咴谥匕Y患者中常常存在分離現(xiàn)象。建議使用直腸溫度來(lái)反映核心溫度,可彎曲式直腸溫度計(jì)插入深度至少為15cm。如果現(xiàn)場(chǎng)不具備測(cè)量核心溫度(直腸溫度)的條件,也可測(cè)量體表溫度(腋溫或耳溫)以做參考。需注意的是,如果腋溫或耳溫不高,不能排除熱射病,應(yīng)10min測(cè)量一次體溫或持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫?，F(xiàn)場(chǎng)急救積極有效降溫：由于病死率與體溫過(guò)高及持續(xù)時(shí)間密切相關(guān),因此快速、有效、持續(xù)降溫是首要治療措施。如果初始降溫延遲30min,即便后期降溫達(dá)到目標(biāo),損害也不會(huì)停止。研究認(rèn)為,在30min內(nèi)將核心溫度降至40.0℃以下,有可能不發(fā)生死亡。本共識(shí)建議現(xiàn)場(chǎng)降溫目標(biāo):核心溫度在30min內(nèi)迅速降至39.0℃以下,2h內(nèi)降至38.5℃以下.降溫方法的選擇應(yīng)因地制宜,根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)條件靈活選擇,亦可多種降溫方法聯(lián)用。我們建議當(dāng)核心溫度降至38.5℃時(shí)即停止降溫措施或降低降溫強(qiáng)度,維持直腸溫度在37.0~38.5℃以免體溫過(guò)低。若體溫再次升高,應(yīng)重新啟動(dòng)降溫措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救-降溫方法目前在現(xiàn)場(chǎng)可供選擇的降溫方法包括(但不限于):1、蒸發(fā)降溫。用涼水噴灑或向皮膚噴灑水霧同時(shí)配合持續(xù)扇風(fēng)可以實(shí)現(xiàn)有效降溫。水溫在15~30℃配合以45℃熱空氣扇風(fēng)維持皮膚溫度在30~33℃以防止血管收縮,從而達(dá)到最大降溫效果。若條件有限,也可用薄紗布盡可能多地覆蓋患者皮膚(患者側(cè)臥以避免誤吸),間斷地向紗布噴灑室溫水,保持皮膚溫度在30~33℃,同時(shí)持續(xù)扇風(fēng);抑或用濕毛巾擦拭全身,或用稀釋的酒精擦拭全身,并持續(xù)扇風(fēng)。在大多數(shù)情況下,蒸發(fā)降溫可能是現(xiàn)場(chǎng)最容易實(shí)現(xiàn)的方法,適用于CHS及EHS患者?，F(xiàn)場(chǎng)急救-降溫方法2、冷水浸泡。這種方法主要應(yīng)用于EHS患者。利用傳導(dǎo)降溫的原理,用大型容器(如浴桶、油布、水池)將患者頸部以下浸泡在冷水(2~20℃)中,這可能是現(xiàn)場(chǎng)最高效的降溫方式,降溫速率在0.13~0.19℃/min,不同溫度的冷水降溫效果無(wú)顯著差異。若無(wú)冷水條件時(shí)可用室溫水(如26℃)浸泡。特別應(yīng)注意確?；颊哳^部不會(huì)進(jìn)入水下,并保護(hù)呼吸道,防止誤吸和溺水的風(fēng)險(xiǎn)。冷水浸泡降溫的不良反應(yīng)主要是寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等,多在9~10min出現(xiàn),理論上寒戰(zhàn)和伴隨的皮膚血管收縮可減弱傳導(dǎo)降溫的效果,但實(shí)際上仍可得到有效降溫?，F(xiàn)場(chǎng)急救-降溫方法

3、冰敷降溫。利用傳導(dǎo)降溫的原理,使患者頭戴冰帽或頭枕冰枕;或?qū)⒓啿及玫谋糜陬i部、腹股溝(注意保護(hù)陰囊)、腋下等血管較豐富、散熱較快的部位進(jìn)行降溫。應(yīng)注意每次放置不多于30min。冰敷時(shí)需注意觀察局部皮膚色澤變化,以免凍傷。由于這些方法會(huì)導(dǎo)致皮膚血管收縮,建議冰敷的同時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行有力的按摩。實(shí)際上冰敷降溫的效果并不理想,降溫速率在0.034℃/min左右?，F(xiàn)場(chǎng)急救-降溫方法4、體內(nèi)降溫。用4-10℃生理鹽水胃管灌洗(1min內(nèi)經(jīng)胃管快速注入,總量10ml/kg,放置1min后吸出,可反復(fù)多次);或直腸灌洗(深度不小于6cm,以15~20ml/min的速度注入總量200~500ml,放置1~2min后放出,可反復(fù)多次),灌腸時(shí)注意灌入速度不宜過(guò)快?？焖凫o脈輸注4℃的冷鹽水也可實(shí)現(xiàn)有效降溫,尤其適用于存在脫水的EHS患者,常作為綜合治療的一部分。參考相關(guān)文獻(xiàn),本共識(shí)建議60min內(nèi)輸注25ml/kg或總量1000~1500ml的4℃生理鹽水。該方法的關(guān)鍵是保持較快的輸注速度,否則達(dá)不到降溫效果。同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)核心溫度,使其不低

干38.5℃.若現(xiàn)場(chǎng)無(wú)冷鹽水可供,可使用室溫生理鹽水亦有助于降溫。現(xiàn)場(chǎng)急救-降溫方法5、藥物降溫。由于熱射病發(fā)病早期多存在體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,因此在現(xiàn)場(chǎng)救治中不建議使用藥物降溫,包括非甾體類(lèi)藥物及人工冬眠合劑。現(xiàn)場(chǎng)急救快速液體復(fù)蘇：應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)快速建立靜脈通路,首選外周較粗的靜脈,建立外周雙通道液路,優(yōu)選套管針而非鋼針,因后者不易固定。如有條件也可建立骨髓腔液路。輸注液體首選含鈉液體(如生理鹽水或林格液),在補(bǔ)液的同時(shí)可補(bǔ)充丟失的鹽分。本共識(shí)建議,在現(xiàn)場(chǎng)第1小時(shí)輸液量為30ml/kg或總量

1500~2000ml(如已啟動(dòng)冷鹽水降溫,其量應(yīng)納入總量管理),之后根據(jù)患者反應(yīng)(如血壓、脈搏和尿量等)調(diào)

整輸液速度,維持非腎衰竭患者尿量為100~200ml/h,同時(shí)避免液體過(guò)負(fù)荷。應(yīng)避免早期大量輸注葡萄糖

注射液,以免導(dǎo)致血鈉在短時(shí)間內(nèi)快速下降,加重神經(jīng)損傷。現(xiàn)場(chǎng)急救氣道保護(hù)與氧療：應(yīng)將昏迷患者頭偏向一側(cè),保持其呼吸道通暢,及時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物,防止嘔吐誤吸。對(duì)于意識(shí)不清的患者,禁止喂水。如已發(fā)生嘔吐,應(yīng)盡快清理口腔分泌物。對(duì)于大多數(shù)需要?dú)獾?/p>

保護(hù)的熱射病患者,應(yīng)盡早留置氣管插管;若現(xiàn)場(chǎng)無(wú)插管條件,應(yīng)先用手法維持氣道開(kāi)放或置入口咽/

鼻咽通氣道,盡快呼叫救援團(tuán)隊(duì)。如條件允許,現(xiàn)場(chǎng)救治過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)。首選鼻導(dǎo)管吸氧方式,目標(biāo)是維持SpO2>90%；若鼻導(dǎo)管吸氧未能達(dá)標(biāo),應(yīng)給予面罩吸氧。現(xiàn)場(chǎng)急救控制抽搐：抽搐、躁動(dòng)不僅干擾降溫治療,而且使產(chǎn)熱和耗氧量增加,加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷?，F(xiàn)場(chǎng)控制抽搐、躁動(dòng)非常關(guān)鍵,可給予鎮(zhèn)靜藥物使患者保持鎮(zhèn)靜,防止舌咬傷等意外傷。躁動(dòng)不安的患者可用地西泮10~20mg,靜脈注射,在2~3min內(nèi)推完,如靜脈注射困難也可立即肌內(nèi)注射。首次用藥后如抽搐不能控制,則在20min后再靜脈注射10mg,24h總量不超過(guò)50mg.抽搐控制不理想時(shí),可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥5~8mg/kg,肌內(nèi)注射。轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)于確診熱射病或疑似患者,在現(xiàn)場(chǎng)處理后應(yīng)盡快組織轉(zhuǎn)運(yùn)后送至就近有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院,以獲得更高級(jí)別的救治?？焖?、有效、持續(xù)降溫是治療熱射病的首要措施,即便轉(zhuǎn)運(yùn)后送,也應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)后送過(guò)程中做到有效持續(xù)的降溫。院內(nèi)治療目標(biāo)溫度管理氣道管理與呼吸支持循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理凝血功能障礙的治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)肝功能損傷的治療胃腸功能保護(hù)及治療橫紋肌溶解綜合征的治療連續(xù)血液凈化CBP院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理目標(biāo)溫度管理(TTM)是指在特殊的患者群體中實(shí)觀并維持特定核心溫度以改善臨床預(yù)后的一種治療策略,近幾年來(lái),人們逐漸認(rèn)識(shí)到精確的體溫管理在危重患者救治中的重要意義。對(duì)于熱射病而言,精確的體溫管理尤為重要,要求整個(gè)住院治療期間持續(xù)實(shí)施TTM。所有入院的熱射病患者均需要立即進(jìn)行核心溫度測(cè)量。對(duì)于在現(xiàn)場(chǎng)和送途中已實(shí)施降溫治療的患者,如果核心溫度仍高于目標(biāo)溫度,則應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)繼續(xù)降溫治療;如果入院時(shí)核心溫度已達(dá)到目標(biāo)溫度,仍應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫,避免體溫過(guò)低或再次升高。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理持續(xù)體溫監(jiān)測(cè)：持續(xù)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)核心溫度是TTM的基礎(chǔ)。住院患者不建議使用體表測(cè)溫(耳道、口腔、鼓膜、腋窩和顳部等)結(jié)果來(lái)估計(jì)核心溫度,因?yàn)檫@些方法不能準(zhǔn)確反映核心溫度,并可能會(huì)引起誤導(dǎo)。食管溫度最能代表心臟和腦部血液灌注的溫度,且對(duì)急性溫度變化反應(yīng)迅速,可用來(lái)估算核心溫度,但操作相對(duì)復(fù)雜。測(cè)量直腸溫度侵入性更小,更方便,能反映腹腔重要臟器的溫度。本共識(shí)建議盡可能使用直腸溫度來(lái)監(jiān)測(cè)熱射病患者的核心溫度。如使用可彎曲的測(cè)溫設(shè)備,推薦插入肛門(mén)深度15cm,以獲得更準(zhǔn)碥的核心溫度。熱射病患者在病情穩(wěn)定前應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)核心溫度,或者至少10min測(cè)量一次.測(cè)量核心溫度時(shí)應(yīng)避免損傷直腸及其周邊組織。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理有效控制體溫：根據(jù)不同的散熱原理,住院患者有更多的降溫措施可供選擇,根據(jù)醫(yī)院條件可單用或聯(lián)用,以實(shí)現(xiàn)更精確地體溫控制。用于現(xiàn)場(chǎng)急救的降溫措施均可用于院內(nèi)(見(jiàn)現(xiàn)場(chǎng)急救),要求相同。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理有效控制體溫

1、控溫毯。具有使用方便,簡(jiǎn)捷有效等優(yōu)勢(shì)。將控溫毯的啟動(dòng)溫度設(shè)定為38.5℃,停機(jī)溫度37.5℃，毯面溫度4℃?；颊咂脚P于降溫毯上,同時(shí)配合冰帽或冰枕,可實(shí)現(xiàn)快速降溫。

2、血管內(nèi)熱交換降溫。包括體外機(jī)、泵、靜脈導(dǎo)管等,降溫迅速確切,已有成功用于熱射病洽療的報(bào)道。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理有效控制體溫3、藥物降溫。臨床常用的非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物(如阿司匹林、吲哚美辛等)不適用于熱射病早期快速降溫,且有可能增加肝臟毒性,不推薦使用。丹曲林可抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣離子過(guò)度釋放,是治療持續(xù)性肌痙攣所致惡性高熱的唯一有效藥物,但持續(xù)性肌痙攣在熱射病中并不常見(jiàn),因此丹曲林在熱射病患者中的使用尚存爭(zhēng)議。

4、連續(xù)性血液凈化治療(continuousbloodpurification,CBP).血液凈化是熱射病臟器支持的重要手段,同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)降溫作用。由于血液引出體外,且使用透析/置換液,通過(guò)控制體外加溫裝置的溫度,同時(shí)結(jié)合病房控溫,可實(shí)現(xiàn)較快速的降溫。血流速越快,置換液量越大,降溫越迅速。持續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)模式能實(shí)現(xiàn)更高的透析/置換液流速,降溫更快。

需要說(shuō)明的是,熱射病患者后期常合并感染,其發(fā)熱機(jī)制與早期并不一致,降溫策略的選擇上應(yīng)有所區(qū)別。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理維持目標(biāo)溫度：目前尚缺乏證據(jù)來(lái)確定降溫治療的最佳目標(biāo)溫度。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,停止降溫措施后核心溫度可能進(jìn)一步下降,為避免體溫過(guò)低導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn),如心律失常、凝血障礙等,通常建議降溫治療的目標(biāo)溫度應(yīng)略高于正常體溫。大多數(shù)研究推薦38.6~39.0℃時(shí)終止冷水浸泡降溫措施,38℃時(shí)終止蒸發(fā)降溫措施。

本共識(shí)建議核心溫度管理的目標(biāo)是維持直腸溫度在37.0~38.5℃。院內(nèi)治療-目標(biāo)溫度管理誘導(dǎo)性亞低溫亞低溫治療在某些神經(jīng)和心血管急癥的治療方面已經(jīng)顯示出潛力,包括急性卒中和心臟驟停等；然而這種治療方法的有效性并未在CHS或EHS得到證實(shí),目前以經(jīng)驗(yàn)性個(gè)案報(bào)道為主，

由于證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)有限,對(duì)于亞低溫治療在熱射病中的應(yīng)用目前無(wú)推薦意見(jiàn)。院內(nèi)治療-氣道管理與呼吸支持氣道管理與呼吸支持：在積極控制核心溫度的同時(shí),注意保持患者氣道通暢。多數(shù)熱射病患者存在意識(shí)障礙,需要進(jìn)行氣道保護(hù),建議早期積極進(jìn)行氣管插管。院內(nèi)治療-氣道管理與呼吸支持本共識(shí)建議的氣管插管指征包括:1、意識(shí)障礙,譫妄且躁動(dòng)不安、全身肌肉震顫,抽搐樣發(fā)作等癥狀;2、深鎮(zhèn)靜狀態(tài);3、氣道分泌物多,且排痰障礙;4、有誤吸風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生誤吸;5、呼吸衰竭,且氧合狀況有進(jìn)行性惡化趨勢(shì);6、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,對(duì)液體及血管活性藥物反應(yīng)欠佳。院內(nèi)治療-氣道管理與呼吸支持需要說(shuō)明的是,氣管插管和機(jī)械通氣的決策應(yīng)主要基于對(duì)臨床情況的評(píng)估,而不是完全根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果,因?yàn)樵诟邿釥顟B(tài)下很難定義動(dòng)脈血?dú)獾恼Ｖ?。另?也不建議早期行氣管切開(kāi)術(shù),因?yàn)榛颊叨嗪喜?yán)重的凝血功能障礙,過(guò)于積極地氣管切開(kāi)可能導(dǎo)致難以控制的局部出血。院內(nèi)治療-氣道管理與呼吸支持熱射病患者呼吸支持的目標(biāo)值仍無(wú)確切結(jié)論,本共識(shí)推薦SpO2,目標(biāo)值90%~99%或動(dòng)脈氧分壓(PaO2)目標(biāo)值60~100mmHg.過(guò)高的氧分壓也可能有害;PaCO2維持在35~45cmH,O或基礎(chǔ)水平。應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇氧療方式,未插管的患者可選擇鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧;面罩吸氧不能改善時(shí),可選用經(jīng)鼻高流量濕化氧療或無(wú)創(chuàng)正壓通氣支持,患者須具備以下基本條件:1清醒能夠合作;2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;3不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)(患者無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況);4無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷;5能夠耐受鼻/面罩。院內(nèi)治療-氣道管理與呼吸支持多數(shù)熱射病患者需盡早進(jìn)行氣管插管,有創(chuàng)機(jī)械通氣是大多數(shù)患者的呼吸支持方式。盡管熱射病患者機(jī)械通氣的指征及參數(shù)設(shè)置缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡早行機(jī)械通氣。本共識(shí)建議機(jī)械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略,包括限制潮氣量使平臺(tái)壓小于等于30cmH2O,設(shè)置合適水平的PEEP。院內(nèi)治療-循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理熱射病患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)為血容量不足和心臟功能障礙。機(jī)制包括:1熱射病患者在遭受熱應(yīng)激時(shí),為加快散熱,血流向外周循環(huán)分布,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足;2大量出汗導(dǎo)致液體大量丟失,出現(xiàn)心率代償性增快;3高熱直接損傷心肌;4繼發(fā)的全身過(guò)度炎性反應(yīng)進(jìn)一步導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷。住院治療的熱射病患者應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、SpO2,中心靜脈壓(CVP)、血?dú)?含中心靜脈血?dú)釹cvO2,Pv-aCO2)、

乳酸、每小時(shí)尿量及尿液顏色,有條件可進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè),如有創(chuàng)動(dòng)脈壓或PiCCO等,以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的血流動(dòng)力學(xué)管理。院內(nèi)治療-循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理在現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上,對(duì)住院的熱射病患者進(jìn)一步評(píng)估循環(huán)狀態(tài)和組織灌注情況,若存在循環(huán)不穩(wěn)定或組織低灌注表現(xiàn),應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估心功能(建議床旁超聲)和液體反應(yīng)性(補(bǔ)液試驗(yàn)或被動(dòng)抬腿試驗(yàn))。根據(jù)液體反應(yīng)性結(jié)果決定是否繼續(xù)進(jìn)行液體復(fù)蘇,并在復(fù)蘇過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP、ScvO2、Pv-aCO2、尿量、乳酸水平,動(dòng)態(tài)觀察組織低灌注表現(xiàn)有無(wú)改善。既要充分液體復(fù)蘇,又要避免液體過(guò)負(fù)荷。院內(nèi)治療-循環(huán)監(jiān)測(cè)與管理關(guān)于熱射病患者血管活性藥物使用目前缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)?？紤]到熱射病發(fā)病機(jī)制中具有“類(lèi)膿毒癥”的炎性反應(yīng),其導(dǎo)致的休克具有分布性休克的特點(diǎn)。本共識(shí)建議借鑒感染性休克的藥物使用策略:如果患者在充分地液體復(fù)蘇后仍存在組織低灌注表現(xiàn),應(yīng)盡早使用血管活性藥物,首選去甲腎上腺素,若仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用腎上腺素;多巴胺可作為快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩患者的替代藥物。對(duì)于需使用升壓藥的患者,推薦以MAP65mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo).在經(jīng)過(guò)充分地液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動(dòng)力學(xué)仍未恢復(fù)穩(wěn)定,則推薦靜脈使用氫化可的松,劑量為200mg/d。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療替代治療熱射病的凝血紊亂推薦進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的替代治療,即以常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)指標(biāo)或TEG,凝血與血小板功能分析儀等全血監(jiān)測(cè)設(shè)備為目標(biāo)指導(dǎo)替代治療。替代治療包括:(1)補(bǔ)充凝血因子:PT或APTT延長(zhǎng)>1.5倍時(shí),或TEGR>10min,或凝血與血小板功能分析儀ACT>160s(自然全血)或>240s(抗凝全血),應(yīng)盡早靜脈輸注新鮮冷凍血漿15~30ml/kg.輸注后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)確定追加輸注劑量。如患者液體負(fù)荷過(guò)多,可以結(jié)合濃縮凝血酶原復(fù)合物補(bǔ)充凝血因子,Fib<1.5g/L或TEG功能纖維蛋白原指標(biāo)FFMA<10mm或凝血與血小板功能分析儀CR<10.可給予冷沉淀(10ml/kg)或人Fib(30~50mg/kg)輸注。輸注后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)確定追加輸注劑量,血漿Fib至少應(yīng)維持在1.5g/L。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療替代治療(2)補(bǔ)充血小板:血小板<50X109/L或TEGMA<50mm且FFMA>10mm或凝血與血小板功能分析儀PF<1,即可輸注1個(gè)治療量的機(jī)采血小板。1個(gè)單位血小板理論上可提高血小板(10~20)X10/L,輸注1h后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板相關(guān)指標(biāo)決定繼續(xù)輸注劑量。(3)補(bǔ)充重組凝血因子VII:如經(jīng)積極替代治療仍然無(wú)法有效止血,且經(jīng)傳統(tǒng)凝血監(jiān)測(cè)項(xiàng)目或全血監(jiān)測(cè)設(shè)備仍提示低凝狀態(tài),可以使用重組凝血因子VII(rVII)。為了更好止血,使用rVII時(shí)需滿足以下條件:1酸中毒,低體溫和低鈣血癥已經(jīng)糾正;2血細(xì)胞比容>24%,血小板計(jì)數(shù)>50X109/L,Fib>1.5g/L.rVII使用初始劑量為200ug/kg,視出血情況可以2h為間隔繼續(xù)追加100ug/kg.根據(jù)出血情況和凝血檢測(cè)結(jié)果酌情停藥。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療抗凝治療抗凝時(shí)機(jī)抗凝治療的意義在于通過(guò)抗凝減少凝血物質(zhì)的過(guò)度消耗,從而達(dá)到中斷DIC發(fā)展的病理生理過(guò)程。但是目前關(guān)于熱射病的抗凝治療仍缺乏循證數(shù)據(jù)。本共識(shí)推薦采用凝血分子標(biāo)志物聯(lián)合TEG等全血功能監(jiān)測(cè)設(shè)備判斷抗凝時(shí)機(jī)。如凝血酶-抗凝血降復(fù)合物(TAT),D-二聚體(DD),纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)和纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物(PIC)顯著升高,全血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示顯著低凝,同時(shí)合并顯著臟器功能損害的情況下,即可在啟動(dòng)目標(biāo)導(dǎo)向替代治療的同時(shí)啟動(dòng)抗凝治療?？鼓^(guò)程中需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血功能,評(píng)估抗凝效度和出血風(fēng)險(xiǎn)。如有活動(dòng)性出血(如顱內(nèi)出血、消化道大出血等),需在出血基本控制后再評(píng)估抗凝治療時(shí)機(jī)。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療抗凝治療-抗凝藥物的選擇與劑量抗凝藥物宜選擇胃腸外抗凝藥物,以靜脈用藥為宜,供選擇的藥物包格:

1、普通肝素(UFH)：UFH具有半衰期短、監(jiān)測(cè)方便和可用魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn),建議首造UFH治療.建議UFH靜脈給藥,根據(jù)凝血功能和器官功能狀況選擇1~8U/(kg.h)的維持劑量.并根據(jù)APTT或TEGR時(shí)間或凝血與血小板功能分析儀ACT值較前基礎(chǔ)值的改變來(lái)調(diào)整劑量.也可以依據(jù)TEG肝素酶對(duì)比實(shí)驗(yàn),以R/Rh比值1.5-2.0倍選擇肝素劑量。肝素嚴(yán)重過(guò)量可考慮使用魚(yú)精蛋白拮抗。UFH可能會(huì)引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT).應(yīng)用UFH后出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降>基礎(chǔ)值的50%,和(或)出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的征象,可采用4T評(píng)分或HIT抗體檢測(cè)除外HIT,對(duì)干高度可疑或確診的HIT患者,應(yīng)停用UFH.并改用非肝素類(lèi)抗凝藥。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療抗凝治療-抗凝藥物的選擇與劑量2、低分子肝素。低分子肝素因?yàn)榘胨テ陂L(zhǎng),不易調(diào)整和監(jiān)測(cè)劑量,建議在急性凝血功能障礙縵解后作為肝素的替代選擇繼續(xù)抗凝治療。因?yàn)楫a(chǎn)品規(guī)格多有不同,起始劑量一般建議1mg/kg,2次/d,靜脈注射或皮下注射,并應(yīng)用抗Xa活性監(jiān)測(cè)劑量,控制目標(biāo)范圍為0.6-1.0U/ml,因?yàn)榈头肿痈嗡亟?jīng)腎臟代謝,腎功能不全者尤需監(jiān)測(cè)。

3、阿加曲班?；颊邔?duì)肝素過(guò)敏或出現(xiàn)HIT時(shí)可以選擇阿加曲班抗凝。阿加曲班屬于直接凝血酶抑制劑,在肝

臟代謝,可以導(dǎo)致凝血酶時(shí)間(TT)顯著延長(zhǎng)。推薦起始劑量0.2-0.5ug/(kg-min)靜脈滴注,井根據(jù)APTT或TEG

R時(shí)間或凝血與血小板功能分析儀ACT值較前基礎(chǔ)值的改變來(lái)調(diào)整劑量。合并肝功能衰竭者尤需注意使用劑量。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療抗凝治療-抗凝藥物的選擇與劑量4、比伐盧定。一種直接凝血酶抑制劑,其有效抗凝成分為水蛭素衍生物片段,通過(guò)直接并特異性抑制凝血酶活性而發(fā)揮抗凝作用,作用短暫(半衰期25~30min)而可逆,可應(yīng)用于HIT或懷疑HIT的患者，起始劑量為0.05mg/(kg.h),并動(dòng)態(tài)根據(jù)APTT或TEGR時(shí)間或凝血與血小板功能分析儀ACT值較前基礎(chǔ)值的改變來(lái)調(diào)整劑量。院內(nèi)治療-凝血功能障礙的治療抗凝治療-停藥時(shí)機(jī)當(dāng)凝血功能基本糾正,具體表現(xiàn)為PLT可自行維持在正常水平,TAT,DD,FDP,PIC等凝血指標(biāo)基本正常,全血監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果基本正常即可停用抗凝藥物。停藥后需監(jiān)測(cè)凝血功能變化,如有凝血功能再次紊亂,需評(píng)估原因及再次啟動(dòng)抗凝治療的指征?；菡呷绻喜⑸铎o脈血栓,需持續(xù)抗凝治療至少3個(gè)月?？鼓幬锟煽紤]使用胃腸內(nèi)抗凝藥物,如華法林,利伐沙班或達(dá)比加群。具體使用方法參專(zhuān)深靜脈血栓相關(guān)治療規(guī)范執(zhí)行。院內(nèi)治療-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷在熱射病患者器官損害中表現(xiàn)尤為突出。大腦是熱射病早期最易受累的器官之一,而且恢復(fù)較慢,在存活的患者中永久性的神經(jīng)損傷發(fā)生率仍可達(dá)20%~30%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的具體機(jī)制仍不完全清楚,目前認(rèn)為與以下機(jī)制有關(guān):1高熱直接損傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)熱毒性比較敏感,最易受累的部位是小腦和大腦皮層,尤以小腦受損最為突出。2繼發(fā)性缺氧，熱射病患者抽搐,誤吸,窒息均易導(dǎo)致大腦缺氧,也是加劇腦損傷的潛在因素。3缺血性壞死，繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高和腦血流減少引起的微血栓形成,可導(dǎo)致廣泛的缺血性腦損傷。4繼發(fā)性出血,嚴(yán)重的漫血功能紊亂或不恰當(dāng)?shù)目鼓委熆蓪?dǎo)致腦出血。院內(nèi)治療-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)目前仍缺乏治療熱射病腦損傷的特異性手段。臨床治療的重點(diǎn)是處理引起腦損傷的上述因素,避免或減輕進(jìn)一步損傷并促進(jìn)恢復(fù)。主要措施包括1、快速有效降溫，是減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷最重要的措施,降溫速率越快對(duì)熱射病息者的預(yù)后越有利。2氣管插管保護(hù)氣道，持續(xù)昏迷、誤吸、窒息或咳嗽反射減弱患者需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)氣道,并進(jìn)行呼吸和循環(huán)支持,以防止發(fā)生腦缺氧。3有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。如果熱射病患者出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐,可選擇作用快,效力強(qiáng)、不良反應(yīng)少的鎮(zhèn)靜藥,如丙泊酚、苯二氮革類(lèi)藥物;對(duì)于難以控制的抽搐早期可聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉松弛劑;對(duì)于存在譫妄的息者可以考慮應(yīng)用右美托咪定。右美托咪定除了具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用以外,還有心肌保護(hù)及腦保護(hù)作用,尤其適用于熱射病患者。院內(nèi)治療-中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腦保護(hù)4、甘露醇脫水治療，可能有利于腦保護(hù),在腦灌注保證的前提下可以使用甘露醇125ml,2-3次/d.7~10d。建議在重癥熱射病循環(huán)穩(wěn)定后盡早啟動(dòng)脫水治療,盡管目前缺乏足夠的證據(jù)支持。5、高壓氧治療，可以有效清除炎性反應(yīng),提高腦組織血流,減少氧化損傷,尤其對(duì)于后期遺留中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的患者,高壓氧治療可能會(huì)改善神經(jīng)功能。6、其他治療.如過(guò)度通氣、CRRT、激素治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、以及常規(guī)顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)等能否帶來(lái)神經(jīng)學(xué)結(jié)局的獲益尚不清楚,目前無(wú)法給出建議。院內(nèi)治療-肝功能損傷的治療肝臟損傷是熱射病常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一,肝臟是熱打擊的前哨器官,發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出現(xiàn)肝損傷證據(jù)。當(dāng)熱射病發(fā)生后,肝臟血流量減少,同時(shí)由干并發(fā)DIC,肝臟內(nèi)形成廣泛微血栓,使肝臟缺血缺氧,最終導(dǎo)致肝損傷。極少數(shù)病例可表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭,發(fā)生率約為5%,低磷血癥可作為預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物，如果在發(fā)病初期使用退熱藥(如對(duì)乙酰氨基酚)治療熱射病,可能會(huì)明顯增加肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。熱射病肝損傷的病理特征是肝小葉中心變性和壞死伴實(shí)質(zhì)損害,但發(fā)病早期腹部B超和肝臟CT通常無(wú)明顯異常。通過(guò)肝功能化驗(yàn)指標(biāo)可動(dòng)態(tài)反映肝損傷程度及變化。AST,ALT和LDH在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)即迅速升高,3~4d達(dá)峰值;而膽紅素通常在發(fā)病24~72h開(kāi)始升高。如果同時(shí)存在磷酸烯醇丙酮酸羧激酶功能障礙,患者可能出現(xiàn)高血糖或低血糖。肝損害還可導(dǎo)致凝血因子合成減少,加劇凝血功能障礙。院內(nèi)治療-肝功能損傷的治療目前尚無(wú)循證學(xué)證據(jù)證實(shí)有特效的保肝藥物,最有效的措施仍是早期快速降溫和支持治療。對(duì)于病情輕者應(yīng)臥床休息,吸氧,保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,嚴(yán)密觀察肝功能指標(biāo)的變化?？煽紤]使用以下藥物:還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨、多烯磷脂酰膽堿,、腺苷蛋氨酸針等。對(duì)于膽紅素迅速升高且合并DIC的重癥息患者,應(yīng)盡早行人工肝治療,如血漿置換或血漿透析濾過(guò)(PDF),盡管證據(jù)并非直接來(lái)自熱射病患者。如病情進(jìn)展迅速可進(jìn)行雜合式血液凈化治療,即血漿置換或PDF與CRRT(推薦CVVHDF)交替進(jìn)行,療程依患者病情而定。熱射病后期若凝血功能已恢復(fù)正常但仍有明顯黃疸的患者,亦可嘗試白蛋白透析治療,但證

據(jù)有限。對(duì)于某些肝衰竭的熱射病患者,也可考慮肝移植,但目前的資料僅限于特定的EHS病例,且效果有限,無(wú)法給出建議。院內(nèi)治療-胃腸功能保護(hù)及治療胃腸功能損傷在熱射病患者中很普遍,胃腸道癥狀(如惡心、嘔吐,腹瀉)常是熱射病,尤其是EHS的早期表現(xiàn)之一。需要強(qiáng)調(diào)的是,早期有效降溫和積極液體復(fù)蘇是減輕或防止胃腸損傷的最重要措施;在胃腸功能保護(hù)方面,臨床上的主要措施是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。院內(nèi)治療-胃腸功能保護(hù)及治療在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及疾病早期(72h內(nèi))不主張給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充益生菌。72h后,如患者血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定且無(wú)消化道出血和麻痹性腸梗阻,應(yīng)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定后,可以考慮啟動(dòng)低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),但此時(shí)仍須警惕是否存在腸道缺血。對(duì)于合并嚴(yán)重肝功能損傷、高膽紅素血癥的患者,在急性代謝紊亂控制后(經(jīng)/未經(jīng)肝支持治療),可使用低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(與肝性腦病程度無(wú)關(guān))。院內(nèi)治療-胃腸功能保護(hù)及治療對(duì)于清醒的患者,可以嘗試經(jīng)口進(jìn)食,可先飲少量溫開(kāi)水,若無(wú)嗆咳、腹脹后再逐漸過(guò)渡到流質(zhì)飲食,半流質(zhì)飲食直至正常飲食。不能經(jīng)口進(jìn)食者選擇管飼途徑(鼻胃管或鼻空腸管),管飼時(shí)需保持床頭抬高30~45°,以減少吸入性肺炎的發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)制劑溫度宜保持在37~40C,輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快,由稀到濃循序漸進(jìn)的原則。使用鼻飼泵連續(xù)輸注時(shí)一般從20ml/h開(kāi)始,若能耐受則逐漸增加速度;對(duì)于不耐受者,可將速度減至能耐受的水平,以后再逐漸增加。院內(nèi)治療-胃腸功能保護(hù)及治療根據(jù)患者肝腎功能損傷的程度選擇不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,可分為短肽制劑和整蛋白制劑。胃腸功能障礙者應(yīng)從短肽制劑逐漸過(guò)渡到整蛋白制劑。對(duì)于病情危重的患者,應(yīng)選擇低熱卡喂養(yǎng),20~25kcal/(kg.d)為宜。其他營(yíng)養(yǎng)制劑(如谷氨酰胺、益生菌或益生元)僅在部分重癥患者中顯示出一定獲益),熱射病患者是否應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充目前無(wú)任何建議。由于熱射病患者多數(shù)存在嚴(yán)重的肝腎功能受損,因此,使用谷氨酰胺應(yīng)慎重。院內(nèi)治療-橫紋肌溶解綜合征的治療橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)是熱射病常見(jiàn)的并發(fā)癥,更常見(jiàn)于EHS。劇烈運(yùn)動(dòng)或高熱可導(dǎo)致橫紋肌缺氧及細(xì)胞能量代謝障礙,引起肌纖維壞死和破裂,肌細(xì)胞內(nèi)容物(如肌紅蛋白、肌酸激酶、小分子物質(zhì)等)釋放入細(xì)胞外液和血液中,臨床表現(xiàn)以“肌痛、無(wú)力和深色尿”為特征的臨床綜合征。大量肌紅蛋白在酸性環(huán)境下容易形成管型堵塞腎小管,造成腎臟功能損傷,加速多器官功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的發(fā)生發(fā)展。院內(nèi)治療-橫紋肌溶解綜合征的治療目前關(guān)于熱射病所致的RM缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本共識(shí)建議,當(dāng)熱射病患者出現(xiàn)以下情況之一可做出臨床診斷:1、CK顯著增高>正常峰值5倍或>1000U/L，CK可能是目前診斷RM最敏感的指標(biāo),其水平與急性腎損傷相關(guān)。研究表明,熱射病患者入院后48hCK值的變化可作為判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。2、血,尿肌紅蛋白水平明顯增高。需要注意肌紅蛋白是一個(gè)特異但不敏感的標(biāo)記物,因其半衰期僅1~3h,很容易被清除;另外,尿肌紅蛋白濃度超過(guò)150ng/ml時(shí)尿色即變紅,但現(xiàn)有尿液試紙檢測(cè)法無(wú)法區(qū)分肌紅蛋白和血紅蛋白,因此不建議用尿液試紙檢測(cè)法來(lái)診斷RM或肌紅蛋白尿。3、尿潛血試驗(yàn)陽(yáng)性而鏡下未見(jiàn)紅細(xì)胞。院內(nèi)治療-橫紋肌溶解綜合征的治療熱射病引起RM的最主要原因在于高熱和(或)肌肉運(yùn)動(dòng)過(guò)度。因此,積極降低患者核心溫度及控制肌內(nèi)抽搐是防止肌內(nèi)持續(xù)損傷的關(guān)鍵。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)患者腎功能及尿量情況選擇不同的治療策略。(1)液體治療及堿化尿液:為了防止繼發(fā)性腎損傷,補(bǔ)液是RM治療的基