心肺復(fù)蘇劉傳伏

心肺復(fù)蘇

劉傳伏急診內(nèi)科

2010年2月1日

概論

心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況，心肺腦復(fù)蘇是對心跳呼吸驟停所致的全身循環(huán)中斷、呼吸停止、意識喪失所采取的旨在恢復(fù)生命活動的一系列急救措施的總稱。概論世界范圍資料顯示：心臟驟停院前搶救成功率低于6%由目擊者盡早CPR，成功率增加2~3倍及早CPR加電除顫（發(fā)病3~5分鐘內(nèi)），成功率增至49~75%室顫病人不做CPR，每延遲電除顫1分鐘，成功率下降7~10%2024/5/30實驗證明：心臟停搏15秒－腦內(nèi)可利用氧耗盡

15分鐘－腦內(nèi)ATP耗盡

1分鐘－延髓麻痹

4分鐘－腦損害不可逆大腦對缺氧的耐受時限4－6分鐘小腦10－15分鐘延髓20－25分鐘所以必須在4分鐘內(nèi)恢復(fù)循環(huán)。發(fā)展史加溫復(fù)蘇法、刺激法、喚醒法東漢，張仲景，救治自縊病人：平臥，開放氣道，胸外按壓晉代，葛洪，蘆管吹氣，口咽通氣管的雛形六朝時期，人工呼吸發(fā)展史1956年，Zoll，電除顫技術(shù)成功搶救一例室顫病人1958年，PeterSafar證實口對口呼吸法優(yōu)于壓胸抬臂通氣法1960年，Kouwenhoven發(fā)表第一篇關(guān)于胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑1985年，第四屆全美復(fù)蘇會議，腦復(fù)蘇2000年8月15日，第一個世界性的復(fù)蘇指南2005年1月，指南修訂會議病因原發(fā)性：冠心病、急性心肌炎、心肌病、電生理異常、呼吸系統(tǒng)疾病等

繼發(fā)性：嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿紊亂、麻醉和手術(shù)中的意外、診療操作引起的意外、藥物中毒和過敏、中樞性原因、突然的意外事故等

病因小兒主要是各種傳染病，尤其是呼吸道感染，其次為心血管疾患，特別是先心病。成人的主要原因是心血管疾患，其次為肺栓塞、腦出血，以及消化道大出血等。臨床表現(xiàn)-意識喪失大動脈搏動消失，心音消失，血壓測不出。面色蒼白或紫紺瞳孔散大呼吸驟?；虺槠鼧又饾u緩慢繼而停止手術(shù)中發(fā)現(xiàn)切口不出血大小便失禁心電圖表現(xiàn)心室顫動心室停頓心電-機械分離共同的結(jié)果都是心臟喪失有效收縮和排血的功能，使血液循環(huán)停頓而引起相同的臨床表現(xiàn)。時間就是生命!!搶救越早，復(fù)蘇成功率越高。非專業(yè)人員不需檢查脈搏，只需觀察生命體征，如果正常的呼吸、咳嗽反射消失，對刺激無反應(yīng)，就可以開始胸外心臟按壓。原因：

1、檢查時間過長。有一半人需要24秒以上的時間檢查脈搏，只有15%能在10秒內(nèi)做出判斷。

2、準(zhǔn)確性差?？偟臏?zhǔn)確率只有65%。特異性只有90%，即病人心跳驟停時，約10%被誤認為脈搏存在，未得到胸外按壓及AED的搶救；敏感性僅55%，即45%有脈搏的人被誤認為無脈搏，而接受了搶救。2024/5/3014現(xiàn)代心肺復(fù)蘇基本生命支持（BLS）高級生命支持（ALS，也叫高級心血管生命支持ACLS）維持生命支持（PLS）：復(fù)蘇后的處理及評估基礎(chǔ)生命支持初期復(fù)蘇處理或現(xiàn)場急救。主要目標(biāo)是向心、腦及全身重要器官供氧，延長機體耐受臨床死亡的時間。2024/5/3016基礎(chǔ)生命支持主要是—徒手心肺復(fù)蘇研究證實心跳呼吸停止后人腦細胞4分鐘死亡

10分鐘—腦死亡不可逆救治目標(biāo)心臟停搏后4分鐘內(nèi)開始BLS8分鐘內(nèi)ALS2024/5/30復(fù)蘇奏效的時間一般認為：<5分成功率>89%5分～15分死亡率44％左右

>15分死亡率>95％

>30分基本上無存活的可能。復(fù)蘇措施實施得越早,成功率越高.

反之，死亡率越高。2024/5/3018基本生命支持的復(fù)蘇程序A：Airway開放氣道B：Breathing呼吸支持C：Circulation循環(huán)支持D：Defibrillation電擊除顫評估環(huán)境安全2024/5/3020判斷意識輕拍肩喊“你怎么了？”或喊名失去知覺，立即啟動BLS立即呼救，尋求他人幫助。看表。

2024/5/3021啟動BLS請助手準(zhǔn)備除顫儀和簡易呼吸器2024/5/3022擺放體位仰臥位置于地面或硬板上若在床上，撤掉枕頭，身下墊木板頭頸軀干平直雙手放于軀干兩側(cè)解開上衣，暴露胸部救護者靠近患者跪地，雙膝與肩同寬2024/5/3023開放氣道一、清除異物及嘔吐物將患者仰臥，頭偏向一側(cè)，用3-5秒時間松衣領(lǐng)、圍巾、腰帶，假牙取出，口內(nèi)有異物或嘔吐物用食指和中指裹以紗布迅速清除。二、開放氣道1、仰頭抬頦法（仰面舉頦法）:一手置于前額部使頭后仰，另一手食指與中指置于下頜骨下頦處，抬起下頦，避免用手指抬下頜軟組織。2、仰面抬頸法:一手放在前額上使頭后仰，同時另一只手抬起頸部使其變直。3、下頜前推法：術(shù)者在患者頭側(cè)，用兩手將患者兩側(cè)下頜骨角托起。2024/5/3024判斷病人頸動脈有無波動、有無呼吸用食指及中指尖先觸及氣管正中部（男性喉結(jié)），旁滑2－3cm，時間5—10S2024/5/3025檢查脈搏作為判斷心臟驟停有嚴(yán)重的局限性。特異性90％，敏感性55％，全部準(zhǔn)確性僅65％，錯誤率35％。非醫(yī)務(wù)人員不必檢查脈搏，應(yīng)該學(xué)習(xí)評估“循環(huán)體征”－包括正常呼吸、咳嗽、運動及對人工呼吸的反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員則應(yīng)繼續(xù)用檢查脈搏作為評估循環(huán)體征之一2024/5/3026人工循環(huán)一、確定按壓部位胸骨中下1/3交界處二、手法右手中指沿肋弓向內(nèi)上滑行到雙側(cè)肋弓的匯合點。中指定位于此，食指緊貼中指并攏。另一只手的掌根部緊貼于第一只手的食指并平放，使掌根部的橫軸于胸骨長軸重合定位之手放在另一支手的手背上，雙手掌根重疊，十指相扣，掌心翹起，手指離開胸壁。2024/5/3031胸部按壓按壓頻率:成人大于100次／分按壓深度:成人大于5CM兒童2.5-4cm嬰兒1.5-2.5cm按壓與人工呼吸之比30：2雙臂繃直，肩肘腕在一條直線上，垂直向下用力，不左右擺動，按壓時間與放松時間相等，放松時要使胸廓完全釋放，還要注意手不可離開胸壁，以免按壓點移位。首輪做5個循環(huán)，約2分鐘。復(fù)檢呼吸、頸動脈搏動檢查頸總動脈時不可用力壓迫，避免刺激頸動脈竇使得迷走神經(jīng)興奮反射性地引起心搏驟停救護員的上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力。放松后掌根不要離開胸壁。2024/5/3034人工呼吸一、立即用簡易呼吸器、面罩通氣兩次。二、口對口人工呼吸

1、保持呼吸道通暢，患者口部張開

2、用按于前額部的一手的拇指與食指捏閉患者的鼻孔

3、急救者正常吸氣后，用自己的雙唇將患者的口完全包繞，形成不透氣的的密閉狀態(tài)，然后緩慢吹氣2s，使胸廓擴張，吹氣完畢，術(shù)者頭稍抬起并側(cè)轉(zhuǎn)換氣，觀察胸廓起伏，同時松開捏鼻孔的手，讓患者的胸廓及肺依靠其彈性自動回縮，排出肺內(nèi)的二氧化碳。三、吹氣頻率成人：10-12次/分兒童18-20次/分嬰幼兒：30-40次/分四、吹氣量：500-700ml電除顫電極板位置：前電極板置于胸骨右緣第二肋間，外側(cè)電極板置于左側(cè)腋前線第五肋間，電極板中心位于腋中線。早期除顫的重要性

心跳驟停最常見的心律是室顫，室顫最有效的治療措施是電除顫，除顫成功率隨實施時間的延遲而迅速下降，每延遲1分鐘，病人存活率就下降7~10%。因此，指南2000提出早期除顫，將除顫列為基礎(chǔ)生命支持的一部分，據(jù)報道，通過早期除顫，室顫病人的存活率顯著提高，由10%以下升至20%以上，有的研究甚至高達89%。要達到這一目標(biāo)，必須通過公眾普及除顫（PublicAccessDefibrillation，PAD）。因此，PAD有可能成為CPR發(fā)展以來治療心跳驟停的唯一重大進展。

胸前捶擊

治療室速安全可靠有效。19項研究中14項證明可使室速轉(zhuǎn)為竇（49%），5項無效（41%），惡化者占10%?？赏扑]為除顫儀未到位時的治療措施，但存在一定風(fēng)險。

①原則：美國心臟病學(xué)會推薦的胸部拳擊是指在目擊心臟驟停而手邊無除顫器可用時的方法

②方法：握拳從20-30cm高度用小魚肌快速向胸骨中部捶擊1次

③適應(yīng)證：完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者；目擊下發(fā)生的心臟停搏；監(jiān)護下的患者，如出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)性室速、室顫

④機制：機械能轉(zhuǎn)變成電能的過程，一次拳擊可產(chǎn)生5-14瓦秒的能量，可使心臟起搏或終止產(chǎn)生異位節(jié)律之“折返”

⑤次數(shù)：—旦證明有心跳，切勿再進行捶擊，故要求拳擊一次，除非證明一次拳擊無效

除顫效果評價：電擊后5秒未出現(xiàn)室顫表明電除顫成功兒童BLS1、評估周圍環(huán)境安全。2、判斷意識：拍肩、呼叫，確認患兒意識喪失。3、啟動BLS，請助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護儀和簡易呼吸器、面罩。4、擺放體位：患兒取仰臥位。5、開放氣道。6、人工呼吸7、檢查頸動脈搏動，如無，定位按壓。按壓深度為胸廓前后徑的1/3~1/2。8、5個循環(huán)后評估，如無呼吸心跳，電除顫，能量2J/公斤體重。嬰兒BLS1、評估周圍環(huán)境安全。2、判斷意識：拍足底、呼叫，確認患兒意識喪失。3、啟動BLS，請助手準(zhǔn)備除顫監(jiān)護儀和簡易呼吸器、面罩。4、擺放體位：患兒取仰臥位，置于桌面或硬板床上。5、開放氣道。6、人工呼吸7、檢查肱動脈搏動，如無，定位按壓。按壓深度為胸廓前后徑的1/3~1/2。8、5個循環(huán)后評估，如無呼吸心跳，繼續(xù)按壓，數(shù)分鐘后評估呼吸、頸動脈搏動。檢查肱動脈搏動按壓位置：胸骨中線、雙乳頭連線略下方。單人用中指、無名指或中指、食指按壓。雙人用雙手拇指環(huán)抱按壓。

注意一、判斷患者意識的時候，要輕拍患者，切忌動作粗暴。二、開放氣道時注意手法正確，用緩勁開放到位，切忌動作粗暴。三、定位要準(zhǔn)確，方法要正確。四、按壓時注意觀察面色，吹氣(或捏球囊）時觀察胸廓。五、按壓時注意手臂繃直，肩肘腕在一條直線上。六、放松后注意掌根不要離開胸壁，還要注意要使胸廓完全釋放。簡易呼吸器是進行人工呼吸最有效地方法之一，可通過人工或機械裝置產(chǎn)生通氣，對無呼吸患者進行強迫通氣，對通氣障礙的患者進行輔助呼吸。目的：1、增加通氣量，改善通氣功能，減輕呼吸肌做工。2、糾正威脅生命的低氧血癥。應(yīng)用：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。構(gòu)造：6個閥和4部分組成球囊面罩氧氣儲氣袋氧氣連接管單向閥呼氣閥進氣閥壓力安全閥儲氣閥儲氣安全閥簡易呼吸器操作步驟1、準(zhǔn)備用物，推治療車到床前。2、連上氧氣管道，打開氧流量開關(guān)，調(diào)節(jié)氧流量至8-10升/分。3、判斷患者意識，輕拍患者肩部（喂，您怎么了，李醫(yī)生趕快搶救病人，看手表）。4、口述（撤掉床頭），撤枕頭，揭被子，擺體位，解衣扣，暴露胸部，松腰帶。5、檢查口述口腔無義齒，頭偏向一側(cè)。6、拿紗布清除口腔分泌物，擺正頭部。7、開放氣道。8、判斷呼吸，口述（病人無自主呼吸）。9、拿簡易呼吸器，固定好（一手