醫(yī)療保健服務(wù)履約承諾書

醫(yī)療保健服務(wù)履約承諾書合同編號：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療保健服務(wù)，為確保雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本承諾書，共同遵照執(zhí)行。一、甲方承諾1.1甲方按照國家和地方有關(guān)法律法規(guī)，為乙方提供合法、合規(guī)的醫(yī)療保健服務(wù)。1.3甲方應(yīng)向乙方提供真實(shí)的醫(yī)療信息，為乙方制定合適的治療方案，并在治療過程中密切關(guān)注乙方的病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。1.4甲方尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方提供的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)第三方。1.5甲方在提供醫(yī)療保健服務(wù)過程中，應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，不得收取任何未規(guī)定的費(fèi)用。二、乙方承諾2.1乙方如實(shí)向甲方提供個(gè)人健康狀況、病史、家族病史等相關(guān)信息，并積極配合甲方的治療工作。2.2乙方按約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，如有特殊原因需緩繳或減免，應(yīng)提前與甲方溝通，達(dá)成一致意見。2.3乙方在治療過程中應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，維護(hù)醫(yī)療秩序，不得擅自離院或要求中斷治療。2.4乙方有權(quán)了解自己的治療方案、病情及醫(yī)療費(fèi)用等情況，并對甲方的服務(wù)提出合理化建議。2.5乙方不得要求甲方提供非法或不符合倫理道德的醫(yī)療服務(wù)。三、違約責(zé)任3.1任何一方違反本承諾書的約定，導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金，違約金數(shù)額為損失金額的____%。3.2甲方違反本承諾書的約定，導(dǎo)致乙方受到人身損害的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.3乙方違反本承諾書的約定，導(dǎo)致甲方無法正常提供服務(wù)的，甲方有權(quán)解除本合同，并要求乙方支付因此產(chǎn)生的損失。四、爭議解決4.1本承諾書履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。五、其他約定5.1本承諾書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，自合同生效之日起計(jì)算。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.甲方醫(yī)療保健服務(wù)資質(zhì)證明文件2.乙方身份證明文件3.醫(yī)療保健服務(wù)具體項(xiàng)目明細(xì)表4.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表5.治療方案及相關(guān)醫(yī)療記錄6.保密協(xié)議7.授權(quán)書（如有代理人）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未能按照約定提供醫(yī)療服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定的，視為違約。2.甲方未保守乙方隱私信息，造成泄露的，視為違約。3.甲方收取非法費(fèi)用或未按約定收費(fèi)的，視為違約。4.乙方未按約定時(shí)間支付醫(yī)療費(fèi)用或擅自離院的，視為違約。5.乙方提供虛假病情信息的，視為違約。6.任何一方違反法律法規(guī)的規(guī)定，導(dǎo)致合同無效的，視為違約。三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保健服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情提供的診斷、治療、康復(fù)等一系列醫(yī)療活動(dòng)。2.隱私權(quán)：指個(gè)人對其個(gè)人信息、病歷等私密性信息享有不被非法收集、使用、披露的權(quán)利。3.違約金：指一方不履行合同義務(wù)或履行義務(wù)不符合約定時(shí)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц兜馁r償金。4.損失金額：指因違約行為導(dǎo)致的實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失數(shù)額。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定，乙方可以要求甲方改正或賠償。2.乙方未按約定支付費(fèi)用，甲方可以要求乙方支付違約金或解除合同。3.甲方未保守乙方隱私，乙方可以要求甲方停止侵權(quán)行為，并賠償損失。4.如遇醫(yī)療糾紛，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的可以向法院提起訴訟。5.甲方解除合同的，應(yīng)按照約定向乙方支付賠償金。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間就醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、質(zhì)量等達(dá)成一致協(xié)議。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療保健服務(wù)。3.患者按照