PH診治規(guī)范課件

規(guī)范肺動(dòng)脈高壓的診斷與治療20162016-5-21changsha目錄CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪PAHpulmonaryarterialhypertensionPH與PAH

PHpulmonaryhypertensionCNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAWP

≤15mmHgmPAP

≥25mmHgPVR>3WUCO:cardiacoutputPAP:pulmonaryarterialpressurePAWP:pulmonaryarterywedgepressurePH定義PAH定義mPAP

≥25mmHg肺動(dòng)脈高壓？肺循環(huán)高壓？肺高壓肺高血壓肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓？PH的血流動(dòng)力學(xué)定義

定義血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)臨床類型PHmPAP≥25mmHg所有類型毛細(xì)血管前PHmPAP≥25mmHg;PAWP≤15mmHg第一、三、四、五大類毛細(xì)血管后PHmPAP≥25mmHg;PAWP>15mmHg第二、五大類單純性毛細(xì)血管后PH舒張壓梯度<7mmHg，或肺循環(huán)阻力≤3wood毛細(xì)血管前聯(lián)合毛細(xì)血管后PH舒張壓梯度≥7mmHg，或肺循環(huán)阻力>3wood舒張壓梯度=肺動(dòng)脈舒張壓-平均肺動(dòng)脈楔壓ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.ESC/ERS指南2015肺高壓分類1.肺動(dòng)脈高壓1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,等1.2.3未知1.3藥物和毒素誘導(dǎo)的PAH1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細(xì)血管瘤1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.LHD導(dǎo)致的PH2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄3.肺病和／或缺氧導(dǎo)致的PH3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣障礙3.6慢性高原病3.7發(fā)育不良性肺病

4.CTEPH及其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

4.2其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管內(nèi)腫瘤

4.2.3動(dòng)脈炎

4.2.4先天性肺動(dòng)脈狹窄

4.2.5寄生蟲（包蟲病）5.多因素機(jī)制不明的PH5.1血液?。郝匀苎载氀?

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞病,淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾病:糖原儲(chǔ)積癥,戈謝病,甲狀腺疾病5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PH目錄CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪PAH是一種進(jìn)展性疾病,心功能逐漸惡化CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月FCIFCII-IIIFCIVPAPPVR心輸出量時(shí)間癥狀發(fā)生閾值DomenighettiG.SwissMedWkly2007;137:331-6.癥狀明顯/

進(jìn)行性失代償進(jìn)行性惡化/

完全失代償癥狀發(fā)生前右心室功能障礙國內(nèi)PAH的診斷現(xiàn)狀外院轉(zhuǎn)診的肺動(dòng)脈高壓患者70%未進(jìn)行規(guī)范的病因篩查醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，或缺乏相應(yīng)的檢查項(xiàng)目或儀器30%的特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的診斷最后被糾正醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，超聲和肺動(dòng)脈CT誤診或漏診、病因篩查不全面只有10%患者進(jìn)行過必要的右心導(dǎo)管檢查，其中90%右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范多數(shù)只測定壓力，缺乏其他有用的信息或數(shù)據(jù)，不做急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，或所用試驗(yàn)藥物不對(duì)在國內(nèi)，早期診斷仍是挑戰(zhàn)國內(nèi)平均診斷時(shí)間為37個(gè)月1CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49.疑診肺動(dòng)脈高壓----病史問診肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀無特異性，病因涉及多個(gè)學(xué)科，臨床醫(yī)生診斷意識(shí)不高，容易漏診、誤診。仔細(xì)全面地詢問病史并進(jìn)行體格檢查。心血管病相關(guān)性呼吸病相關(guān)性風(fēng)濕病相關(guān)血栓栓塞疾病相關(guān)性其他對(duì)患者進(jìn)行必要的篩查，充分利用常規(guī)檢查。CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月肺高壓的常見癥狀與體征

肺動(dòng)脈高壓病因癥狀：先天性心臟?。阂赘忻?、差異性紫紺、蹲踞結(jié)締組織?。浩つw、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼等異栓塞性疾病：靜脈血栓的相關(guān)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病：職業(yè)史、慢性咳、痰、喘病史左心疾?。鹤笮臄U(kuò)大，EF降低、不能平臥等重視肺動(dòng)脈高壓病因體征的檢查：肺部聽診、睡眠呼吸異常等先心病和瓣膜病心臟雜音聽診杵狀指（趾）、鼻出血等皮膚、關(guān)節(jié)、粘膜、骨骼異常改變確診肺動(dòng)脈壓力是否升高

----既不要忽視肺動(dòng)脈高壓，也要避免過度診斷直接證據(jù)（測定肺動(dòng)脈壓力）：肺動(dòng)脈壓力升高--首選超聲心動(dòng)圖直接估測肺動(dòng)脈收縮壓，必要時(shí)需要做右心導(dǎo)管檢查明確。間接證據(jù)（右心后負(fù)荷增加）：電軸右偏、右心擴(kuò)大、右室壁增厚、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等----檢查心電圖、超聲、胸片、肺動(dòng)脈CTA可明確。CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月在不合并PS及流出道梗阻情況時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓=右室收縮壓(RVSP)Bernoulli公式：三尖瓣峰壓力梯度=4×（三尖瓣返流速度）2。肺動(dòng)脈收縮壓=三尖瓣返流壓力梯度+右房壓估計(jì)值。超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)超聲心動(dòng)圖判斷，有癥狀患者發(fā)生PAH的概率三尖瓣反流峰值速率（m/s）心超存在其他PH跡象a超聲心動(dòng)圖判斷的肺動(dòng)脈高壓概率≤2.8或無法測量否低≤2.8或無法測量是中2.9-3.4否19-3.4是高>3.4不需要心超篩查存在其他PH的跡象心超存在其他PH跡象a心超存在其他PH跡象aA:心室aB:肺動(dòng)脈aC:下腔靜脈和右心房a右心室/左心室基底直徑比＞1.0右心室流出道多普勒加速時(shí)間＜105毫秒和/或收縮中期切跡下腔靜脈直徑＞21mm并伴吸氣時(shí)肺泡萎陷減少（吸氣時(shí)＜50%或平靜吸氣時(shí)＜20%）室間隔變平直（收縮期和/或舒張期的左心室偏心指數(shù)＞1.1）舒張期早期肺反流速率＞2.2m/sec右心房區(qū)域（收縮末期）＞18cm2肺動(dòng)脈直徑＞25mma超聲心動(dòng)圖評(píng)估PH跡象“是”指至少存在表中兩個(gè)不同的（A/B/C）超聲心動(dòng)圖跡象.ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.右房壓力可根據(jù)下腔靜脈（IVC）的直徑和呼吸變化來進(jìn)行評(píng)估:IVC小于2.1cm以及深吸氣時(shí)塌陷大于50%提示正常的RA壓（3mmHg，一般0-5mmHg）；當(dāng)IVC直徑大于2.1cm同時(shí)深吸氣時(shí)IVC塌陷小于50%（或平靜吸氣時(shí)小于20%）提示RA壓在15mmHg左右（10-20mmHg）。在以上兩種情況中間一般估測RA壓在8mmHg（5-10mmHg）

CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月超聲心動(dòng)圖

直接估測肺動(dòng)脈壓力，提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查肺動(dòng)脈高壓病因可定量測定右室壓力,估測肺動(dòng)脈收縮壓水平。觀察右心大小、右室壁厚度，肺動(dòng)脈瓣及三尖瓣開閉情況。超聲心動(dòng)圖可除外左心室疾病和先天性或繼發(fā)性的瓣膜疾病、心包疾病。僅憑UCG不能診斷特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。胸部X線檢查提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因胸部X線檢早期可正常，后期可見：右下肺動(dòng)脈橫徑增寬肺動(dòng)脈段突出肺門動(dòng)脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明的對(duì)比或呈“殘根狀”右心房、室擴(kuò)大心胸比率增加CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT提供肺動(dòng)脈高壓的佐證，篩查PH病因肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血管形態(tài)右心擴(kuò)大肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)、縱膈心電圖肺動(dòng)脈高壓的佐證右心房、室的增大或肥厚肺型P波、電軸右偏、右束支阻滯右心導(dǎo)管檢查CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月當(dāng)臨床疑診肺動(dòng)脈高壓，而心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查均無法明確時(shí)，可采用右心導(dǎo)管明確診斷RHC是一項(xiàng)最基本的心導(dǎo)管技術(shù)—不是診斷PH的先進(jìn)技術(shù)RHC是肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。RHC是肺動(dòng)脈高壓診治過程中必須的步驟。RHC不僅僅是為了測量肺動(dòng)脈壓力，更重要的是通過RHC獲取導(dǎo)管路徑、血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和肺動(dòng)脈造影等數(shù)據(jù)，篩查臨床常規(guī)檢查容易漏診的先心病和血管畸形等,評(píng)估病情程度，進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。肺動(dòng)脈高壓診治中右心導(dǎo)管術(shù)的不規(guī)范情況1.錯(cuò)誤認(rèn)為只要做了右心導(dǎo)管檢查，測定了肺動(dòng)脈壓力，就明確了肺動(dòng)脈高壓的診斷，必須全面采集血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及混合靜脈血氧飽和度；2.不做急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；3.應(yīng)用不被推薦的藥物進(jìn)行急性肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)；4.右心導(dǎo)管檢查不規(guī)范，提供的血氧飽和度、壓力、肺血管阻力、心排量等數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，不全面。CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月關(guān)于血管反應(yīng)試驗(yàn)的相關(guān)建議級(jí)別推薦措施I，C建議只在專業(yè)的醫(yī)療中心行血管反應(yīng)試驗(yàn)對(duì)于藥物引起的IPAH、HPAH，建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)，以明確患者是否可以接受高劑量CCB血管反應(yīng)試驗(yàn)的陽性反應(yīng)為：心輸出量增加或不變的情況下，平均肺動(dòng)脈壓至少下降10mmHg，平均絕對(duì)值至少為40mmHg建議行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)吸入NO，或靜脈輸注前列環(huán)素IIa，C行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)可以考慮使用腺苷IIb，C行血管反應(yīng)試驗(yàn)時(shí)可以考慮吸入伊洛前列素III，C不建議在急性血管反應(yīng)試驗(yàn)中使用口服或靜脈輸注CCB類藥物不建議為了檢測患者是否可以安全使用高劑量CCB類藥物而對(duì)PH患者行血管反應(yīng)試驗(yàn)ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PH診斷流程癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通過癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動(dòng)脈血?dú)夥治隹紤]左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪確診為左心疾病或肺部疾??？

是

是

否無嚴(yán)重PH/RV功能紊亂體征嚴(yán)重PH/RV功能紊亂體征轉(zhuǎn)至PH專家中心治療潛在疾病V/Q掃描不匹配的灌注缺失轉(zhuǎn)至PH專家中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考慮其他病因

是癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PHV/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH特異性診斷測試PH診斷流程（續(xù)）ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)肝腎功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子甲狀腺功能指標(biāo)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎陨砜贵w影像學(xué)檢查心電圖胸片超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)食道UCG）肺功能睡眠監(jiān)測肝臟超聲肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT核素肺灌注右心導(dǎo)管肺動(dòng)脈造影確診PAH后進(jìn)一步篩查病因CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月易漏診先心病類型：不常見類型房缺（如上腔型）合并重度肺動(dòng)脈高壓的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉部分肺靜脈異位引流漏診原因：臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足超聲心動(dòng)圖不易發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈CTA漏報(bào)提示存在先心病的線索：幼時(shí)心臟雜音病程長肺動(dòng)脈壓力高，但體力較好紫紺明顯、差異性紫紺杵狀指胸片肺血增多心電圖提示雙心室肥厚繼發(fā)性紅細(xì)胞增多極易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因---先心病CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月結(jié)締組織病往往多系統(tǒng)受累，雷諾現(xiàn)象、炎性指標(biāo)升高皮膚、骨骼、粘膜、關(guān)節(jié)等部位問診和查體自身抗體檢測外圍型肺栓塞病程長,缺乏急性肺栓塞病史肺動(dòng)脈CTA未見充盈缺損等表現(xiàn)核素肺通氣灌注檢查呈典型肺栓塞改變部分患者存在下肢靜脈病史肺動(dòng)脈狹窄/閉塞性病變大動(dòng)脈炎累及肺動(dòng)脈纖維性縱膈炎肺部慢性炎癥確診依靠肺動(dòng)脈CTA（三維重建）或肺動(dòng)脈造影這類疾病易誤診為肺栓塞或先天性肺動(dòng)脈狹窄其他易漏診的肺動(dòng)脈高壓病因CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月幾種類似肺動(dòng)脈高壓的疾病易誤診為PAH特發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸片—肺動(dòng)脈段突凸，肺增強(qiáng)CT提示主肺動(dòng)脈增寬超聲心動(dòng)圖---右心不大，肺動(dòng)脈壓力不高心電圖無右心負(fù)荷增加表現(xiàn)右室流出道狹窄---肺動(dòng)脈瓣狹窄胸片—肺動(dòng)脈段突凸心電圖存在右心負(fù)荷增加表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖---右心擴(kuò)大，右室壁增厚，右室壓力升高，但肺動(dòng)脈壓力不高。查體：P2不亢,減弱CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月PH嚴(yán)重程度評(píng)估右室功能是PH患者運(yùn)動(dòng)耐量和未來時(shí)間結(jié)局的關(guān)鍵決定因子心超評(píng)估嚴(yán)重程度的指標(biāo)：有RV，RA面積大小，TV返流的程度，右室分?jǐn)?shù)面積變化，TAPSE，Tei指數(shù)等CMR成像是相對(duì)比較精確評(píng)估RV形態(tài)和功能的方法.右心導(dǎo)管檢查:PA壓，CI，混合靜脈氧飽和度是RV功能和預(yù)后的最有力的指標(biāo)。6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)測試生物化學(xué)標(biāo)記：血管功能障礙的指標(biāo);炎癥因子；心肌壓力負(fù)荷過重的指標(biāo)；低CO和/或組織缺氧的指標(biāo)等

肺動(dòng)脈收縮壓PAPs不能用于PH嚴(yán)重程度以及預(yù)后的指標(biāo)ＰＡＰ＝ＰＶＲ×ＣＯ(肺血管阻力×右心輸出量)

４８＝１６×３/１２×４/８×６預(yù)后的決定因素（評(píng)估1年的死亡率）低危<5%中危

5-10%高危

>10%右心衰的臨床體征無無存在癥狀的進(jìn)展無慢快暈厥無偶爾反復(fù)暈厥WHO功能分級(jí)I,IIIIIIV6MWD>440米165-440米小于165米心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)PeakVO2>15ml/min/kg(>65%pred.)VE/VCO2slope<36PeakVO211–15ml/min/kg(35–65%pred.)VE/VCO2slope36–44.9PeakVO2<11ml/min/kg(<35%pred.)VE/VCO2≥45NT-proBNP水平BNP<50ng/lNT-proBNP<300ng/mlBNP50–300ng/lNT-proBNP300–1400ng/lBNP>300ng/lNT-proBNP>1400ng/l超聲，CMR成像RAarea<18cm2無心包積液RAarea18–26cm2無或少量心包積液RAarea>26cm2大量心包積液血流動(dòng)力學(xué)RAP<8mmHgCI≥2.5l/min/m2SvO2>65%RAP8–14mmHgCI2.0–2.4l/min/m2SvO260–65RAP>14mmHgCI<2.0l/min/m2SvO2<60%目錄CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月肺高血壓的定義和分類肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范診斷肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范治療肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范隨訪PH分類和治療之間的關(guān)聯(lián)CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓與肺部疾病或缺氧相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓舒張和收縮功能不全瓣膜疾病動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓特發(fā)性可遺傳性藥物和毒物

相關(guān)性PAH原因不明或多因素所致肺動(dòng)脈高壓前列環(huán)素類內(nèi)皮素受體拮抗劑5型--磷酸二酯酶抑制劑

ACEI,?受體阻滯劑

瓣膜置換、其它改善通氣，長期氧療肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)科治療與肺動(dòng)脈高壓相同無建議肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤病使用上述藥物要十分小心分類治療初治PAH患者的診療流程未接受過治療的患者經(jīng)專家中心確診PAH急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)（僅IPAH/HPAH/DPAH）有血管反應(yīng)無血管反應(yīng)高風(fēng)險(xiǎn)（WHOFCIV）a考慮肺移植臨床反應(yīng)不佳臨床反應(yīng)不佳低風(fēng)險(xiǎn)或中等風(fēng)險(xiǎn)（WHO

FCII-III）a一般措施支持療法CCB治療初始單藥治療b初始口服聯(lián)合治療b包括i.v.PCA的初始聯(lián)合治療雙藥或三藥序貫聯(lián)合治療（表21）考慮列入肺移植名單d（表22）患者已經(jīng)在接受治療ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.重視PAH的一般治療建議分類a水平b建議PAH患者避免妊娠IC建議PAH患者接受流感和肺炎球菌感染的免疫接種IC建議PAH患者接受社會(huì)心理支持治療IC接受醫(yī)學(xué)治療但身體健康狀況惡化的PAH患者應(yīng)該考慮參加有人監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練IIaBWHO-FCIII或IV的患者以及動(dòng)脈血氧分壓始終＜8kPa（60mmHg）的患者應(yīng)考慮在飛行時(shí)進(jìn)行氧療IIaC在選擇性外科手術(shù)中，應(yīng)該盡可能首選硬膜外麻醉而不是全身麻醉IIaC不建議PAH患者從事可能引起痛苦癥狀的過度體力活動(dòng)IIICESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平利尿劑建議用于有右心衰及液體潴留的患者IC持續(xù)吸氧建議用于動(dòng)脈血氧分壓長期<8kPa(60mmHg)的患者IC特發(fā)性、遺傳性和多環(huán)芳烴類藥物所致肺動(dòng)脈高壓患者，可考慮使用口服抗凝藥物治療IIbC肺動(dòng)脈高壓患者可考慮糾正貧血和/或鐵營養(yǎng)狀況IIbC不建議肺動(dòng)脈高壓患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素-2受體拮抗劑、β受體阻滯劑和伊伐布雷定，存在并發(fā)疾?。ǜ哐獕?、冠狀動(dòng)脈疾病或左心衰竭）除外IIIC重視PAH的支持治療ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.I，C級(jí)推薦：對(duì)急性血管反應(yīng)試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)烈的IPAH、HPAH和藥物引起的PAH患者建議采用高劑量鈣通道阻滯劑治療；治療3-4個(gè)月后，建議再進(jìn)行密切隨訪和評(píng)估對(duì)于WHOFC

I/II級(jí)的IPAH、HPAH和藥物引起的PAH患者并伴有明顯的血液動(dòng)力學(xué)改善（或接近正常），建議持續(xù)應(yīng)用高劑量CCB對(duì)于WHOFC

III/IV級(jí)或采用高劑量CCB后無血液動(dòng)力學(xué)改善（或接近正常）的患者建議采用PAH靶向治療III，C級(jí)推薦：不建議舒張實(shí)驗(yàn)無反應(yīng)的患者應(yīng)用大劑量的CCB，除非有其他指征建議使用標(biāo)準(zhǔn)劑量（例如，雷諾氏綜合征）采用CCB治療的建議ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.重視肺動(dòng)脈高壓的靶向治療CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月李震南等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2011;32(6):788-91.JingZC,XuXQ,etal.Chest.2007Aug;132(2):373-9.BenzaRLetal.Chest.2012Jan26.2006年前，國內(nèi)PAH患者的生存率遠(yuǎn)低于西方國家主要原因：2006年前，國內(nèi)對(duì)PAH尚無靶向治療，最常用的藥物為CCB。引入靶向治療藥物后，我國PAH患者的生存率明顯提高CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月靶向治療時(shí)代前后我國IPAH及FPAH患者生存率的比較徐希奇等.中華心血管病雜志.2014;42(6);1-4我國迄今為止國內(nèi)報(bào)道樣本量最大的IPAH及FPAH注冊(cè)登記研究證實(shí)：進(jìn)入靶向治療時(shí)代，我國IPAH及FPAH的1年、2年、3年和5年生存率由68%、56.9%、38.9%和20.8%改善為89.3%、78.1%、68.2%和53.7%。針對(duì)PAH發(fā)病機(jī)制3條通路的藥物—靶向藥物CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月HumbertM,SitbonO,SimonneauG.NEnglJMed2004;351(14):1425–1436.內(nèi)皮素受體抑制劑(ERA)5磷酸二酯酶抑制劑(PDE-5I)前列環(huán)素類似物(Prostacyclinderivatives)BosentanAmbrisentanEpoprostenolivIloprostinhalSildenafilTadalafilTreprostinilscBosentanAmbrisentanEpoprostenolivIloprostinhalSildenafilTadalafilTreprostinilsc,iv,inhalMacitentanBosentan（波生坦）Iloprostinhal（萬他維）Ambrisentan（安立生坦）Treprostinilsc,iv（曲前列尼爾）5型-磷酸二酯酶抑制劑類藥物（如西地那非、他達(dá)拉非等）在我國未獲批準(zhǔn)治療PAH，但臨床上在廣泛應(yīng)用。獲得批準(zhǔn)的PAH靶向藥物CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月治療藥物

推薦級(jí)別；證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV鈣通道阻滯劑ICIC--內(nèi)皮素受體抑制劑安立生坦IAIAIIbC波生坦IAIAIIbC馬西替坦IBIBIIbCPDE-5抑制劑西地那非IAIAIIbC他達(dá)那非IBIBIIbC伐地那非IIbBIIbBIIbC鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑RiociguatIBIBIIbC前列環(huán)素類似物依前列醇靜脈注射--IAIA伊洛前列素吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC曲前列環(huán)素皮下注射--IBIIbC吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC口服--IIbB--貝前列素--IIbB--IP受體激動(dòng)劑Selexipag（口服）IBIB--PAH靶向藥物單藥治療推薦ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.PAH靶向藥物用法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛前列素（萬他維）10～20ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（全可利）62.5-125mgbid肝功異常、頭痛、水腫安立生坦（凡瑞克）5mg-10mg,qd水腫5型-磷酸二酯酶抑制劑西地那非（萬艾可）20-25mg,tid頭痛、臉紅、月經(jīng)紊亂等伐地那非 （艾力達(dá)）5mg,bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達(dá)那非（希愛力）5-40mgqd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥物的用法CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月REVEAL注冊(cè)登記研究顯示：約50%PAH患者接受了聯(lián)合治療1聯(lián)合治療可能會(huì)在未來PAH治療策略中占重要地位！而國內(nèi)僅有

23.7%的PAH患者接受了聯(lián)合治療3聯(lián)合治療正成為當(dāng)今PAH治療策略的趨勢CNRX/ABT/0009/15有效期至2017年5月REVEAL：入選PAH患者的治療方案21.HirashikiA,etal.Res.2014Jun;37(6):488-9.2.McGoonMD,etal.EurRespirRev.2012Mar1;21(123):8-18.3.JiangX,etal.CurrHypertensRep.2013Dec;15(6):638-49ERA類PDE-5抑制劑前列環(huán)素類似物靜脈用依前列醇吸入伊洛前列素曲前列素總計(jì)1147（47.0）1194（49.0）480（19.7）237（9.7）307（12.6）單藥治療452（18.5)417（17.1）188（7.7）23（0.9）84（3.4）聯(lián)用一種口服藥物291（11.9）290（11.9）243（10.0）138（5.7）148（6.1）聯(lián)用一種前列環(huán)素類似物224（9.2）305（12.5）2（0.1）3（0.1)5（0.2）聯(lián)用>1種其他治療藥物180（7.4）182（7.5）47（1.9）73（3.0）70（2.9）序貫聯(lián)合治療的推薦ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.治療措施分類a-水平bWHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV在西地那非治療中加用馬西替坦dIBIBIIaC在波生坦治療中加用利奧西呱IBIBIIaC在ERA和/或PDE-5id治療中加用Selexipagc

IBIBIIaC在依前列醇治療中加用西地那非--IBIIaB在西地那非或波生坦治療中加用曲前列尼爾IIaBIIaBIIaC在波生坦治療中加用吸入性伊洛前列素IIbBIIbBIIbC在波生坦治療中加用曲前列尼爾IIaCIIaCIIbC在西地那非治療中加用安立生坦IIbCIIbCIIbC在依前列醇治療中加用波生坦--IIbCIIbC在西地那非治療中加用波生坦IIbCIIbCIIbC在波生坦治療中加用西地那非IIbCI