心肌梗并發(fā)心源性休克的護理課件

急性心肌梗死合并心源性休克的護理中西醫(yī)結合心內孟嘉校1心肌梗并發(fā)心源性休克的護理病情簡介患者丁修梅，女，48歲，因“咳嗽咳痰3天,突發(fā)胸悶憋喘3小時”入院?；颊?天前受涼后出現感冒,伴有咳嗽咳痰癥狀,未正規(guī)治療,1天前突然出現胸悶憋喘急到沛縣人民醫(yī)院就診2017-03-18心電圖示：部分導聯(lián)ST段壓低明顯。給予活血化瘀、控制感染等治療后，效果欠佳，為求進一步診治擬"胸痛"收住入急診科。病情危重，以急性冠脈綜合征，心力衰竭，心源性休克03-19收住ICU，積極治療。后穩(wěn)定于03-28轉入我科，排除手術禁忌，于04-03行冠脈造影+PCI術,術后予心電監(jiān)護、擴冠、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物應用，左股動脈穿刺點處和右橈動脈穿刺處傷口愈合良好，病情好轉于04-12出院。經濟狀況較好，家庭和睦，無負擔。入院時生命體征：T：37.0℃P：100次/分R：20次/分BP:116/78mmHg于04-12日出院。2心肌梗并發(fā)心源性休克的護理陽性體征：2017-03-19：D-二聚體1.57mg/L；肌鈣蛋白定量10.04ng/ml；BNP：1530.5pg/ml2017-03-23BNP4926.1pg/ml肌鈣蛋白定量6.93ng/ml2017-03-24BNP1499.7pg/ml肌鈣蛋白定量3.19ng/ml2017-04-06鈉：136mmol/L心臟彩超示EF:45%3心肌梗并發(fā)心源性休克的護理心源性休克

心源性休克是心泵衰竭的極期表現，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。心肌梗并發(fā)心源性休克的護理廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。心肌病變：心梗、心肌炎心室射血障礙：肺梗等心室充盈障礙：心包、嵌頓狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。臨床最常見。

一、病因心肌梗并發(fā)心源性休克的護理二、臨床表現：

（休克表現+基礎病表現）

1、血壓低；

2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各臟器供血不足的表現；

3、基礎（心臟）病的表現。心肌梗并發(fā)心源性休克的護理（一）休克早期

1．癥狀：煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐，心悸、氣促感，尿量減少（<30ml/h）。

2．體征：神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。

心肌梗并發(fā)心源性休克的護理（二）休克（中）期

1．癥狀：口渴、尿量減少（<20ml/h），軟弱無力、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊。

2．體征：神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細速，

SBP

80mmHg以下，脈壓

20mmHg。

心肌梗并發(fā)心源性休克的護理（二）心源性休克的治療：

1、補充血容量，視情況使用血管活性藥物。

2、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。

3、機械輔助循環(huán)：主動脈內氣囊反搏術(IABP)4、治療并發(fā)癥、防治重要臟器功能衰竭及

DIC、繼發(fā)性感染的發(fā)生等。心肌梗并發(fā)心源性休克的護理

補充血容量

血管活性藥物(收縮血管藥物)的應用主動脈內球囊反搏(IABP)的應用水電解質酸堿平衡及重要臟器的保護原發(fā)病的治療(溶栓、PTCA、CABG)等小結：急性心肌梗死并心源性休克的治療心肌梗并發(fā)心源性休克的護理定義

[概述]

指冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血導致心肌壞死。11心肌梗并發(fā)心源性休克的護理誘因:飽餐特別進食大量脂肪后；晨6時至12時或用力大便時發(fā)生

病因是冠脈粥樣硬化，管腔嚴重狹窄

管腔內血栓形成

左心室負荷明顯加重

[病因及發(fā)病機制]

心排血量急劇降低：休克、脫水、出血、手術或嚴重心律失常

12心肌梗并發(fā)心源性休克的護理[病理]1.冠脈病變與梗死部位左冠脈前降支閉塞：左室前壁、心尖部、下側壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死右冠脈閉塞：隔面、后間隔、右室梗死、竇房結、房室結可受累回旋支閉塞：左高側壁、左室隔面、左房梗死、可及房室結左冠脈主干閉塞：左室廣泛梗死2.大體標本與心肌病變：透壁性、心內膜下、大片、灶性梗死心肌病變：缺血20-30分，心肌細胞開始壞死，6小時，肉眼凝固性壞死，1-2周，壞死組織吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕13心肌梗并發(fā)心源性休克的護理冠脈粥樣硬化14心肌梗并發(fā)心源性休克的護理[臨床表現

]

先兆:約50-81.2%病人有先兆癥狀：

（1）疼痛（2）全身癥狀（3）胃腸道癥狀（4）心律失常：見于75-95%病人，多在發(fā)病后24h內，常見：室性心律失常。15心肌梗并發(fā)心源性休克的護理

（5）休克：占20%，病后的數小時-1周內（6）心力衰竭：約32-48%，病初的幾天內體征

（1）心臟體征（2）血壓（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的體征并發(fā)癥16心肌梗并發(fā)心源性休克的護理輔助檢查

心電圖

特征性改變

心電圖動態(tài)演變

梗死定位

17心肌梗并發(fā)心源性休克的護理ECG2024/6/118心肌梗并發(fā)心源性休克的護理ECG2024/6/119心肌梗并發(fā)心源性休克的護理實驗室檢查

血液檢查：WBC(10-20)×109/L、血沉↑血心肌壞死標記物增高：

①肌紅蛋白：病后2h內↑、12h內達高峰(5-20倍）、24-48h內恢復正常

②肌鈣蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h↑、

cTnI11-20h達高峰（20-50倍）、5-7d降至正常

cTnT10-24h達高峰（30-200倍）、10-14d

降至正?！\斷心梗敏感指標20心肌梗并發(fā)心源性休克的護理③心肌酶CPK-MB↑：病后4h內↑，16-24h

達高峰，3-4d恢復正?！龈叱潭饶軠蚀_反映梗死范圍，其高峰是否提前判斷溶栓是否成功

CPK﹑AST（GOT）﹑LDH

遠不如以上敏感，但仍有一定參考價值

放射性核素檢查超聲心動圖21心肌梗并發(fā)心源性休克的護理[診斷要點]臨床表現特征性的心電圖改變實驗室檢查的發(fā)現診斷一般不難22心肌梗并發(fā)心源性休克的護理心絞痛和急性心肌梗死的鑒別要點鑒別診斷項目心絞痛急性心肌梗死

疼痛

1.部位胸骨上、中段之后相同．但可在較低位置或上腹部

2.性質乏力、激動、受寒、飽食等不常有

4.時限壓榨性或窒息性相似。但更劇烈

3.誘因勞短，1—5分或15分以內長，數小時或1-2天

5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁

6.硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有

血壓升高或無顯著改變常降低，甚至休克

23心肌梗并發(fā)心源性休克的護理[治療要點]1．一般治療（1）休息（2）吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3d

（3）監(jiān)測：監(jiān)護室：心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測3-5d；嚴重泵衰監(jiān)測肺毛細血管壓和靜脈壓

2．解除疼痛:嗎啡或度冷丁硝酸甘油應用24心肌梗并發(fā)心源性休克的護理3．再灌注心肌

（1）溶栓療法溶栓的時間

常用的溶栓劑

尿激酶(UK)

鏈激酶(SK)

重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)

（2）介入治療(PCI)：見下圖直接PTCA

支架置入術

25心肌梗并發(fā)心源性休克的護理PTCA26心肌梗并發(fā)心源性休克的護理冠脈支架27心肌梗并發(fā)心源性休克的護理PTCA方法28心肌梗并發(fā)心源性休克的護理PTCA前后29心肌梗并發(fā)心源性休克的護理4．消除心律失常：室性-利多卡因室顫-非同步直流電復律二度二型或三度AVB心室慢-右室臨時起搏5．控制休克：在用藥同時有條件醫(yī)院主張用主動脈內氣囊反搏術進行輔助循環(huán)即可進行急診介入

治療或手術治療，可挽救一些患者生命

6．治療心力衰竭：應用：嗎啡、利尿劑、血管張劑外，目前廣泛使用ACEI,降低心衰發(fā)生率和死亡率

24h內盡量避免使用洋地黃制劑30心肌梗并發(fā)心源性休克的護理7．其他：

（1）抗凝療法：溶栓后為防止梗死面積擴大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝血時間維持在正常的1.5-2倍，同時或其后應用阿斯匹林

（2）β受體阻滯劑﹑鈣通道阻滯劑—早期使用防止梗死范圍擴大，改善預后，尤其前壁梗死伴交感N功能亢進者。

常用：阿替洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、

（3）極化液療法

31心肌梗并發(fā)心源性休克的護理護理措施1．疼痛(1)休息—痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧

(3)心理護理痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。32心肌梗并發(fā)心源性休克的護理(4)止痛治療的護理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理—

迅速建立靜脈通道，心梗6h內，遵醫(yī)囑溶栓治療

詢問近期有無溶栓禁忌證

溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型，配血備用；

準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物33心肌梗并發(fā)心源性休克的護理用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標：

①胸痛2h內基本消失；②抬高的ST段于2h

內回降>50％；③2h內出現再灌注性心律失常；④血清CK-MB酶峰值提前出現(14h以內)，或根據冠狀動脈造影直接判斷冠脈是否再通。34心肌梗并發(fā)心源性休克的護理2．活動無耐力

(1)評估康復治療的適應證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義

(3)指導病人進行康復訓練根據病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數1周內：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器35心肌梗并發(fā)心源性休克的護理第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯

第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術

36心肌梗并發(fā)心源性休克的護理(4)訓練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度

心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現心律失常或心電圖ST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。37心肌梗并發(fā)心源性休克的護理3.有便秘的危險

(1)評估排便狀況排便次數、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導

(3)指導病人采取通便措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；