慢性腎臟病的用藥管理2020

慢性腎臟病的藥物治療管理

目錄CONTENTS123腎臟的解剖及生理功能腎功能評價(jià)指標(biāo)及慢性腎病的分期慢性腎功能不全的管理1腎臟的解剖及生理功能腎臟的基本解剖腎的位置腎臟為腹膜后位器官位于脊柱兩側(cè)左高右低平均重量約120~150g大小約100mm*50mm*40mm腎臟的基本解剖腎的位置腎區(qū)：豎脊肌外緣與第12肋的夾角處，又稱脊肋角。臨床意義：當(dāng)腎有病變（如腎炎、腎盂腎炎等）時(shí)，觸壓或叩擊該區(qū)，常有壓痛或叩擊痛。腎臟的基本解剖腎單位結(jié)構(gòu)與功能的基本單位每個(gè)腎臟約100萬個(gè)腎小體腎小管腎單位腎小球（毛細(xì)血管網(wǎng)）腎小囊（腎小球的包裹，與腎小管相通）近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢腎臟的基本解剖腎單位示意圖腎血管:充分的血流量，保證腎臟的正常功能腎小球:濾過血漿，生成原尿腎小管:重吸收,排泌,濃縮稀釋功能腎臟的基本解剖腎臟的生理功能

生成尿液，排除代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡維持酸堿平衡內(nèi)分泌功能

血管活性激素（腎素、血管緊張素Ⅱ、前列腺素、激肽類等）非血管活性激素（1-羥化酶和促紅細(xì)胞生成素等）

腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)尿液異常水腫高血壓蛋白尿血尿管型尿白細(xì)胞尿膿尿和菌尿腎小球性腎小管性2腎功能評價(jià)的指標(biāo)及慢性腎臟病的分期慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南定義：腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3個(gè)月，有或無腎小球?yàn)V過率(GFR)下降，可表現(xiàn)為以下任何一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常

GFR<60mL/(min·1.73m2)≥3個(gè)月，有或無腎損傷證據(jù)慢性腎臟病定義腎功能的評價(jià)指標(biāo)血肌酐（SCr）胱抑素C（CysC）尿素氮（BUN）尿量是所有有核細(xì)胞產(chǎn)生的一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑。顯著局限性在于其濃度受到體重的影響。小管不排泌，但可重吸收并代謝。對老年人、腎功能正?；蜉p度損害者敏感。用于腎臟疾病檢測的最重要的內(nèi)源性生物標(biāo)志物。生成取決于肌肉量，主要通過腎小球?yàn)V過排泄。濃度范圍一般為44-133umol/L。老年人，不敏感。生成量依賴于蛋白質(zhì)的利用度（飲食攝入）和肝臟功能，可被腎小管重吸收。正常范圍為1.8-5.1mmol/L。是腎功能異常的簡單篩查指標(biāo)。尿量主要取決于腎小球的濾過率、腎小管重吸收和濃縮與稀釋功能。一般成人為1-2L/24h。腎功能的評價(jià)指標(biāo)

腎小球?yàn)V過率（GFR）--評價(jià)濾過功能最重要的參數(shù)

--單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量125ml/min，180L/日，相當(dāng)于體重的3倍。腎血漿清除率（clearance）

--單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除(Cx)

（ml/min或L/24h）

--如果某物質(zhì)只由腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)不被重吸收也不排泌，則濾過率與清除率相同試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測定對氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛細(xì)血管）腎血流量測定試劑各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式腎功能的評價(jià)指標(biāo)菊粉清除率是測定GFR經(jīng)典的金標(biāo)準(zhǔn)0101金標(biāo)準(zhǔn)腎功能的評價(jià)指標(biāo)美國國家腎病基金會推薦利用基于血清肌酐的評估公式來測算GFR。血肌酐主要受內(nèi)生肌酐的影響。由于肌酐分子量小，不與血漿蛋白結(jié)合，可自由通過腎小球，不被腎小管重吸收，被腎小管排泌的很少，所以可用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來代替菊粉清除率（Cin）表示腎小球?yàn)V過率（GFR）。

腎小球?yàn)V過率（GFR）缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，昂貴，需時(shí)長。臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研。0202評估公公式

0202評估公公式

腎功能的評價(jià)指標(biāo)

內(nèi)生肌酐清除率（CCr）方法定義標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算法臨床常用的衡量腎功能的方法之一。雙腎在單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐清除出去。成人正常范圍：80～120ml／minCcr（ml/min）=（U×V）/（Scr×1440）U是尿中肌酐濃度（mg/dl）,Scr是血清肌酐濃度（mg/dl），V是24小時(shí)尿量（ml）收集24小時(shí)尿，計(jì)算尿量，測尿肌酐濃度同時(shí)取2ml抗凝血，測血肌酐濃度。素食（低蛋白）、避免劇烈運(yùn)動3天注意事項(xiàng)腎功能的評價(jià)指標(biāo)腎小球?yàn)V過率的估算（eGFR）公式Cockcroft-Gault公式MDRD公式計(jì)算方法(140-age)×體重÷(72×Scr)×(0.85,女性)186×(age^-0.203)×(Scr^-1.154)×(0.742,女性)單位mL/minmL/min/1.73m2臨床應(yīng)用確定腎衰竭是否發(fā)生；調(diào)整藥物劑量；評價(jià)治療效果；確定是否需等待腎移植。定義CKD分級，可篩選CKD病患；估算值大于60，應(yīng)改用其他方式估算腎功能；根據(jù)CKD調(diào)整用藥劑量。優(yōu)點(diǎn)簡便、可靠易于自動化計(jì)算；CKD進(jìn)程估算；CKD族群中，精準(zhǔn)度高于其他方法。缺點(diǎn)肥胖者（高估）高者低估，低者高估值大于60時(shí)，精準(zhǔn)度較低肌酐的生成量與體重或體表面積成正比，隨著年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少，其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體表面積及性別因素的公式應(yīng)較準(zhǔn)確。慢性腎臟病的分期分期描述GFRml/min/1.73m2說明1期腎損傷指標(biāo)（+）GFR正常≥90GFR無異常，重點(diǎn)診治原發(fā)病2期腎損傷指標(biāo)（+）GFR輕度降低60-89估算病變進(jìn)程3期GFR中度降低30-59延緩CKD進(jìn)展，評估治療并發(fā)癥4期GFR重度降低15-29準(zhǔn)備腎臟替代治療5期腎功能衰竭＜15或透析透析前準(zhǔn)備及透析治療3慢性腎功能不全的管理CKD(chronickidneydisease)的管理保護(hù)殘余腎功能治療原發(fā)病飲食低蛋白飲食復(fù)方α-酮酸腎臟病高血壓糖尿病SLE……排毒防治腎臟纖維化避免腎毒性藥物維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定……一、飲食CKD1-2期0.8-1.0g/（kg.d）CKD3-5期未透析0.6-0.8g/（kg.d）血液（腹膜）透析1.0-1.2g/（kg.d）復(fù)方α-酮酸：0.075-0.12g/（kg.d）用餐期間服用補(bǔ)充必須氨基酸、非必須氨基酸,含氮的廢物轉(zhuǎn)化為氨基酸低蛋白飲食+必需氨基酸蛋白質(zhì)分解過程中產(chǎn)生的代謝廢物以含氮的形式從腎臟排出，加重腎臟的負(fù)擔(dān)。二、積極治療原發(fā)病1腎病2高血壓3糖尿病治療原發(fā)病1.原發(fā)性腎病治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫異常是腎臟疾病的重要病因之一全身1/5的血流通過腎臟，腎臟是1個(gè)濾過器?？乖蚩乖贵w復(fù)合物容易在濾過中停留在腎臟腎臟組織中的基底膜，一旦損傷暴露在血液中，可以具有抗原性，激活免疫機(jī)制1950年開始，應(yīng)用可的松治療腎病綜合征。目前，GS是治療腎臟疾病的常用藥物利用GS藥理機(jī)制：抗炎、免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素的給藥劑量一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5~15.0mg/d（2）小劑量：<0.5mg.kg-1.d-1（3）中等劑量：0.5~1mg.kg-1.d-1（4）大劑量：>1mg.kg-1.d-1（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5~30mg.kg-1.d-1藥代動力學(xué)內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素的晝夜節(jié)律正常人體每天皮質(zhì)醇分泌量約20mg；由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）的促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有晝夜生物節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右血濃度最高。不良反應(yīng)環(huán)磷酰胺（CTX）20世紀(jì)60年代開始環(huán)磷酰胺用于治療血管炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，70年代用于原發(fā)性腎病綜合征。對抑制特異性抗體的產(chǎn)生效果顯著；可誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，從而減輕腎小球炎癥，并有改善腎間質(zhì)病變，防止腎組織纖維化的作用。免疫作用強(qiáng)而持久。用于激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于各種難治性腎病。靜脈沖擊治療起始為每月沖擊1次，劑量0.5~1g/m2體表面積。使用6個(gè)月后用藥間隔延長。藥學(xué)監(jiān)護(hù)0102030405性腺抑制對兒童患者的影響較為明顯多飲水、適當(dāng)水化以及盡量上午用藥出血性膀胱炎表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、血小板與紅細(xì)胞減少，繼發(fā)感染及出血。骨髓抑制轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者肝壞死、炎癥、纖維化等肝臟反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、納差、消化道潰瘍等胃腸道反應(yīng)環(huán)磷酰胺——不良反應(yīng)常規(guī)在用藥前、用藥后1、3、7及14d監(jiān)測血常規(guī)和肝功能，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防骨髓抑制及肝損害的發(fā)生。環(huán)孢素最初用于器官移植術(shù)后抗排斥，并取得良好效果；后應(yīng)用于難治性腎病綜合癥、激素?zé)o效、抵抗或?qū)TX有禁忌者，作為難治性腎病綜合征的二線用藥。親脂性強(qiáng),小腸為其主要吸收部位吸收緩慢而不完全，受多種因素的影響經(jīng)肝藥酶CYP3A4代謝,從膽汁排泄藥動學(xué)特點(diǎn)升高CsA血濃度藥物影響機(jī)制抗真菌類酮康唑、伊曲康唑、氟康唑抑制CYP酶的活性，顯著抑制CsA代謝喹諾酮類諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星抗糖尿病藥格列本脲利尿藥乙酰唑胺大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、克拉霉素、交沙霉素、阿奇霉素抑制小腸蠕動抗病毒藥更昔洛韋使CsA吸收加快消除減慢鈣通道阻滯藥地爾硫卓、尼卡地平、硝苯地平同時(shí)抑制CYP3A酶，從而抑制CsA的代謝性激素類藥達(dá)那唑、炔諾酮、甲睪酮CYP3A抑制酶，抑制CsA的代謝抗抑郁藥萘法扎酮、氟伏沙明H2受體阻斷藥西咪替丁鎮(zhèn)吐藥甲氧氯普胺加速胃排空，使CsA的吸收增加中藥大黃小檗堿抑制腸蠕動，增加CsA在腸道的吸收降低CsA血濃度藥物影響機(jī)制抗結(jié)核藥利福平、異煙肼肝藥酶誘導(dǎo)劑，加快CsA代謝抗癲癇藥卡馬西平、苯巴比妥、撲米酮、甲琥胺、苯妥英鈉抗糖尿病藥曲格列酮保肝藥聯(lián)苯雙酯、復(fù)方甘草酸苷質(zhì)子泵抑制藥奧美拉唑加速CsA的代謝使CsA的血藥濃度降低SampletitleSampletitleSampletitle增加降低

牛奶、巧克力、蘋果汁、桔子汁葡萄柚汁綠豆類食品清熱類感冒藥食物間存在的相互作用環(huán)孢素服藥方式飯前飯后2小時(shí)（早晚9點(diǎn)）維持血藥濃度谷值于100-200ng/ml服用2-3個(gè)月后每日減量25%，以最小有效劑量（通常2mg/(kg.d)）維持，共服用半年以上不可突然停藥，否則病情易反復(fù)不良反應(yīng)腎毒性

急性腎毒性與其收縮血管有關(guān)，呈劑量依賴型，

多為可逆性損害肝毒性（可逆性）高血壓牙齦增生、多毛和痤瘡病毒感染：巨細(xì)胞病毒感染停藥易反跳他克莫司

疾病經(jīng)驗(yàn)治療起始劑量目標(biāo)濃度ng/mL療程原發(fā)性FSGS0.15mg/kg/d5~1012個(gè)月兒童FSGS0.2-0.4mg/kg/d7-1512個(gè)月膜性腎病0.05mg/kg/d4-86個(gè)月系膜增生性腎小球腎炎2mg/d4~7ng/mL6個(gè)月難治性狼瘡性腎炎4mg/d5-7ng/mL6個(gè)月用于腎移植和各種腎小球疾病FK506免疫抑制作用是CsA的100倍

藥代動力學(xué)脂溶性，經(jīng)胃腸道吸收，空腹時(shí)吸收速率和程度最大，高脂飲食降低其生物利用度生物利用度：口服生物利用度20-25%用藥1-3小時(shí)后血藥濃度達(dá)峰值。服用方法：宜空腹或至少進(jìn)食前1小時(shí)或進(jìn)食后2小時(shí)服用達(dá)到最大吸收。不同的血藥濃度會出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)受累系統(tǒng)血藥濃度ng/mL常見的臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)5~8失眠，頭痛心血管系統(tǒng)高血壓消化系統(tǒng)惡心，腹瀉泌尿系統(tǒng)8~11腎功能受損（血肌酐升高）內(nèi)分泌系統(tǒng)無相關(guān)性糖尿病血液系統(tǒng)貧血，白細(xì)胞減少癥和血小板減少癥水電解質(zhì)平衡高鉀血癥脂質(zhì)代謝高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥升高他克莫司血藥濃度的藥物藥品名稱效應(yīng)及劑量調(diào)整糖皮質(zhì)激素短期應(yīng)用抑制代謝大環(huán)內(nèi)酯類藥物谷濃度升高2~6倍唑類抗真菌藥物谷濃度升高2~9倍，減少54~78%口服劑量左氧氟沙星AUC增加25%巴利昔單抗谷濃度升高63%，第一周減少30%的劑量鈣離子拮抗劑谷濃度升高4倍，減少21~38%口服劑量奧美拉唑谷濃度升高2~3倍抗病毒藥物減少75~99%口服劑量，延長7倍給藥間隔胺碘酮減少75%的劑量茶堿谷濃度升高3倍葡萄柚汁谷濃度升高2~10倍五酯膠囊谷濃度升高降低他克莫司血藥濃度的藥物藥品名稱效應(yīng)及劑量調(diào)整糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用誘導(dǎo)代謝卡馬西平誘導(dǎo)代謝苯妥英降低血藥濃度，增加2~3倍口服劑量苯巴比妥增加清除利福平增加5~10倍口服劑量用藥監(jiān)護(hù)服藥時(shí)間：餐前1小時(shí)/餐后2~3小時(shí)注意事項(xiàng)：定期回醫(yī)院復(fù)查避免隨意增減藥物不應(yīng)該駕駛或操作危險(xiǎn)機(jī)械注意視物模糊，手足麻木，頭暈頭痛等不適癥狀

MMF的臨床應(yīng)用移植腎小球疾病重癥肌無力風(fēng)濕免疫病肝移植；腎移植；心臟移植

范圍廣泛腎病綜合征

IgA腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡腎銀屑病以及銀屑病關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等嗎替麥考酚酯優(yōu)勢：臨床用藥相對安全MMF耐受性好，毒副作用少。與其它免疫抑制劑相比，MMF的肝臟、腎臟、骨髓毒性均較低，感染機(jī)會也少。無致高血壓、糖尿病、胰腺炎及骨質(zhì)疏松等副作用。誘發(fā)腫瘤的機(jī)率明顯小于環(huán)孢菌素和FK506。結(jié)論：耐受性好，毒副作用少，臨床用藥相對安全MMF對SLE具有獨(dú)特的療效和良好的安全性，特別適用于難治性和不耐受傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物的狼瘡性腎炎對于狼瘡性腎炎的患者，在環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)期治療后，應(yīng)用嗎替麥考酚酯維持治療，比用環(huán)磷酰胺長期靜脈給藥治療更加有效和安全。推薦起始劑量1.5g/d，分二次口服（空腹）

體重≥70kg，劑量為2.0g/d

體重≤50kg，劑量為1.0g/d起始劑量服用半年，然后逐漸減量至維持量，維持量為0.5-1.5g/d，服用2年或更長時(shí)間不應(yīng)在較大劑量時(shí)突然停藥，否則病情易反復(fù)給藥劑量高血壓既是腎衰的原因又是其結(jié)果，很多情況下并不能分清兩者間的關(guān)系。慢性腎炎常伴發(fā)高血壓：腎實(shí)質(zhì)廣泛性病變時(shí)，腎排水、排鈉能力減弱或喪失，導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增加和心輸出量增大，產(chǎn)生高血壓。高血壓未能及時(shí)控制常導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步減退。腎性高血壓較原發(fā)性高血壓難以控制?？刂颇繕?biāo)：血壓<125/75mmHg、蛋白尿<1g2.治療原發(fā)病—高血壓

①減低腎小球內(nèi)“三高”高壓，高灌注，高濾過

②改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性

③減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進(jìn)展降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈→降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（直接作用）血管緊張素Ⅱ能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障,增加大分子物質(zhì)通透性,ACEI阻斷了AⅡ生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)用藥注意事項(xiàng)：SCr＜265μmmol/Ｌ（3mg/dL）時(shí)可用ACEI治療，但是需注意如下副作用：

①引起高鉀血癥

②血清肌酐（SCr）上升兩種情況： SCr升高幅度＜30％，常發(fā)生用藥前2月內(nèi)； SCr升高幅度＞30～50％前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

腎缺血導(dǎo)致SCr異常增高的處理：暫停用ACEI，糾正腎缺血

腎缺血被糾正腎缺血不能糾正再用ACEI禁用ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)

對比ACEI的優(yōu)點(diǎn)：

①不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用

②療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響

③療效不受ACE基因多態(tài)性影響

④促進(jìn)AⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑以下情況使用ACEI/ARB可導(dǎo)致GFR急劇下降特別是雙側(cè)腎動脈狹窄禁用腎動脈狹窄NSAIDs收縮入球小動脈合用非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥嚴(yán)重嘔吐、腹瀉大劑量利尿劑嚴(yán)重心衰血容量不足嚴(yán)重腎功能減退eGFR＜30ml/min3.治療原發(fā)病—高血糖糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要原因。糖尿病可由多種途徑損害腎臟：腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球?yàn)V過下降腎小球基底膜增厚系膜擴(kuò)展微血管改變糖尿病病人一旦發(fā)生腎損害，出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿，則病情不可逆轉(zhuǎn)，往往進(jìn)行性發(fā)展至終末期腎功能衰竭。口服降糖藥的使用推薦口服降糖藥的使用推薦藥物種類藥物名稱HbA1c降幅/%半衰期/h持續(xù)作用時(shí)間/h腎功能不全使用范圍GFR（ml/（min·1.73m2））能否用于透析禁忌癥雙胍類二甲雙胍1~21.5~1.85~6GFR≥60GFR45~59GFR＜45可以使用增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)禁用否過敏、糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝功能不全、懷孕或哺乳期婦女、感染、手術(shù)等應(yīng)激情況磺脲類格列苯脲1~210~1616~24GFR≥60GFR＜60可以使用禁用否過敏、Ⅰ型糖尿病、酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝功能不全格列美脲524GFR≥60GFR45~59GFR＜45無需劑量調(diào)整減量禁用否格列吡嗪2~48~12GFR≥60GFR30~59GFR＜30可以使用減量禁用否格列喹酮1.58GFR≥30GFR15~29GFR＜15可以使用證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用禁用否格列齊特6~1210~20GFR≥60GFR45~59GFR30~44GFR＜30可以使用減量證據(jù)有效，謹(jǐn)慎使用禁用否藥物種類藥物名稱HbA1c降幅/%半衰期/h持續(xù)作用時(shí)間/h腎功能不全使用范圍GFR（ml/（min·1.73m2））能否用于透析禁忌癥格列奈類瑞格列奈0.5~2.014~6可以使用，無需調(diào)節(jié)劑量能過敏、Ⅰ型糖尿病、嚴(yán)重肝功能不全、懷孕或哺乳期婦女那格列奈1.3可以使用能噻唑烷二酮類吡格列酮1.0~1.53~72GFR≥45GFR＜45可以使用證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用過敏、肝腎功能不全、妊娠或哺乳期婦女、18歲以下患者α-葡糖苷酶抑制劑阿卡波糖0.5~0.82GFR≥30GFR＜30可以使用禁用否過敏、由于腸脹氣而可能惡化的情況、嚴(yán)重的疝氣、腸梗阻和腸潰瘍、妊娠或不如期婦女、18歲以下患者伏格列波糖GFR≥30GFR＜30可以使用禁用否過敏、嚴(yán)重酮體癥、糖尿病昏迷或昏迷前的患者、嚴(yán)重感染、手術(shù)前后或嚴(yán)重創(chuàng)傷DPP-4抑制劑西格列汀0.6~1.112.424GFR≥50GFR30~49GFR＜30可以使用50mg/d25mg/d證據(jù)有限，謹(jǐn)慎使用過敏、Ⅰ型糖尿病、嚴(yán)重肝功能不全、懷孕或哺乳期婦女沙格列汀2.524GFR≥50GFR30~49GFR＜30可以使用2.5mg/d禁用否維格列汀224GFR≥50GFR＜50可以使用禁用否利格列汀三、保護(hù)殘余腎功能防治纖維化內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免腎毒性藥物排毒排毒尿毒清顆粒、大黃碳酸氫鈉、腎衰寧、藥用炭、海昆腎喜、包醛氧淀粉防治腎臟纖維化金水寶膠囊、百令膠囊維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定貧血、鈣磷代謝紊亂、代謝性酸中毒避免腎毒性藥物抗感染藥物：氨基糖苷類萬古霉素兩性霉素B喹諾酮類磺胺類等氨基糖苷類絕大部分（90%）以原型從腎臟排出，其經(jīng)腎小球過濾后，積聚在腎小管