妊娠相關乙肝病毒感染的母嬰阻斷與抗病毒策略

妊娠相關乙肝病毒感染干預策略

-----母嬰阻斷與孕期抗病毒治療問題1母嬰傳播與阻斷2孕期慢性乙型肝炎的治療3育齡女性抗病毒治療母嬰傳播與阻斷乙型肝炎的傳播途徑“母嬰傳播”概念指乙型肝炎表面抗原陽性的母親；尤其是表面抗原、e抗原雙陽性的母親；在妊娠和分娩的過程中，將乙肝病毒傳播給胎兒或新生兒，引起嬰兒HBV感染的過程。

母嬰傳播相關統(tǒng)計學研究母嬰傳播途徑母親孕期外周血HBsAg水平

HBeAg陽性

HBVDNA水平母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.在沒有疫苗預防的情況下母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預防的情況下

產(chǎn)時傳播

產(chǎn)后傳播即通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前有關專家認為嬰兒出生后只要接受免疫,不勸阻AsC母親哺乳對于血清學標志物HBsAg、HBeAg及HBcAg陽性母親喂奶需慎重考慮。

產(chǎn)后傳播母乳在母嬰傳播中的作用尚有爭議，主要有以下觀點:

1、HBeAg陽性母親母乳中DNA含量較高,與其血清中DNA有關;

2、初乳中HBVDNA較高,而24h后多數(shù)母乳未檢測到HBV;

3、聯(lián)合免疫后是否母乳喂養(yǎng)對嬰兒HBV感染發(fā)生并無明顯差別。產(chǎn)時和產(chǎn)后傳播被認為是母嬰傳播主要方式。

——嬰兒分娩過程及產(chǎn)后與母親的密切接觸被認為是高危新生兒感染HBV的主要方式,同時也表現(xiàn)在HBV感染有家族聚集性。

母嬰傳播阻斷

廣泛宣傳

向HBsAg陽性的育齡婦女廣泛宣傳有關防止HBV母嬰傳播的知識,應將HBV血清學標志物檢測列入產(chǎn)前常規(guī)檢查項目。

母嬰傳播阻斷免疫阻斷

乙肝免疫球蛋白(HBIG)和乙肝疫苗聯(lián)合免疫。

免疫阻斷--聯(lián)合免疫的優(yōu)勢乙肝疫苗免疫,完成3針免疫后1～2月才能產(chǎn)生足夠的保護性抗體,有6月免疫空白時間,增加了母嬰傳播的機會。乙肝免疫球蛋白屬被動抗體,在血液、細胞外液或粘膜表面與侵入體內的病毒起中和作用,并能使感染細胞釋放出的HBV在進入未感染細胞之前被清除。具體方案如下：

對于HBsAg(+)、HBeAg(-)或HBeAg(+)孕婦所生嬰兒,應用聯(lián)合主動被動免疫即HBIG+乙肝疫苗乙肝疫苗每次10μg,按0、第1月、第6月程序接種。第1次生后或12h內。HBIG生后或12h內給予,劑量100～200IU,乙肝疫苗24h內、在不同部位給予,2周后再予HBIG100～200IU),保護率92%～95%;阻斷效果HBsAg(+)、HBeAg(+)孕婦所生嬰兒若單用乙肝疫苗,保護率僅為70%乙肝后代疫苗免疫的失敗率

疫苗預防失敗率各家報道不一阻斷效果

母親HBV-DNA水平與母嬰傳播ChinexeJournalofPediatrics,2002,40(2):84-87.如果將血清HBVDNA水平降低到≤6log10，母嬰傳播率將下降大約30%。在沒有疫苗預防的情況下如何進一步減少母嬰傳播？北京地壇醫(yī)院南京二院南方醫(yī)科大學重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院.............如何進一步減少母嬰傳播？對象妊娠母親HBVDNA>6log10IU/ml方法聯(lián)合免疫阻斷孕期28周加用核苷（酸）類抗病毒藥可選擇藥物：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋如何進一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%?。?！

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時機？實例南京二院婦產(chǎn)科北京佑安醫(yī)院婦31臨床研究。入選標準：（1）乙肝孕婦HBsAg、HBeAg雙陽性，HBV-DNA水平≥107拷貝/ml年齡18-45歲（3）簽署知情同意書，依從性好，能按照知情同意書的要求，配合相應的干預措施、隨訪和檢測。孕期用藥拉米夫定組：孕28周起服用拉米夫定100mg/日至產(chǎn)后1月。替比夫定組：孕28周起服用替比夫定600mg/日至產(chǎn)后1月。對照組不用藥物干預。其他入選標準、孕期監(jiān)測、分娩期處理、新生兒聯(lián)合免疫等都一樣，比較兩種藥物的療效優(yōu)勢、藥物副反應、胎兒安全性影響等。聯(lián)合免疫新生兒聯(lián)合免疫被動免疫：出生24小時內、1月分別注射高效價乙肝免疫球蛋白200單位；主動免疫：重組酵母乙肝疫苗10μg于0、1、6月齡分別注射。嬰兒于出生24小時內、7月、12月齡時抽股靜脈血查乙肝五項，采用進口雅培試劑檢測，如乙肝五項中HBsAg陽性，加查HBV-DNA定量，判斷比較評價兩組母嬰阻斷的效果。

結果母嬰阻斷效果評價母嬰阻斷成功標準：新生兒出生后12個月隨訪期內HBsAg陰性，同時HBsAb陽性且滴度≥10IU/L。母嬰阻斷失敗標準：新生兒出生后12個月隨訪期內HBsAg和HBcAb均為陽性，伴有或不伴有HBeAg陽性。如何進一步減少母嬰傳播？阻斷效果幾乎100%?。。?/p>

問題？1可否提前至孕期4月后？2安全性如何？3停藥時機？拉米夫定：妊娠期安全性B類在艾滋病的治療中，拉米夫定被歸為妊娠期間安全程度的B類藥物，用于艾滋病的母嬰阻斷。2007年，在美國的一次肝病專家研討會上拉米夫定和替比夫定、恩曲他濱和替諾福韋被歸入乙肝妊娠期的B類藥物。拉米夫定：妊娠期安全性B類Hepatology,2007,45:1056-1075

孕期慢性乙型肝炎的治療慢性乙肝女性妊娠期的治療妊娠過程中出現(xiàn)肝臟炎癥活動需要治療大約1/3的女性乙肝患者在妊娠前即出現(xiàn)肝病活動，需要治療慢性乙肝女性妊娠期的治療如果中斷治療，有可能發(fā)生肝病加重，威協(xié)母嬰的安全核苷(酸)類似物療程長，僅有12%的患者經(jīng)短期治療可以停藥這就意味著大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕慢性乙肝女性妊娠期的治療大部分接受治療的乙肝女性有可能需要在治療過程中受孕怎么辦？

干擾素治療中：x核苷類似物治療中：拉米夫定、替比夫定、替諾福韋：√阿德福韋酯、恩替卡韋：？x拉米夫定在妊娠早期的安全性在HIV感染女性中的研究：在希望生育前需要服用拉米夫定和齊多夫定預防HIV的性傳播妊娠后繼續(xù)抗病毒治療，預防HIV的母嬰傳播所以，HIV感染的女性妊娠均需要全程服用拉米夫定和齊多夫定治療。JInfectDis,1998,178(5):1327-33Lancet,1999,354(9184):1084-9

拉米夫定在妊娠早期的安全性美國抗逆轉錄酶藥物妊娠登記處在2003年7月已經(jīng)監(jiān)測到3583例使用了抗逆轉錄酶藥物(拉米夫定、那非那韋、奈韋拉平、司他夫定和齊多夫定)的母親所生嬰兒，其中1391例在妊娠早期即使用藥物治療。結論：新生兒異常率沒有高于CDC提供的群體監(jiān)測數(shù)據(jù)3.1%

AmJObstetGynecol,2004,191(3):985-92

替比夫定在妊娠期的應用替比夫定屬于妊娠期安全程度的B類藥物，其優(yōu)勢在于：抗病毒作用比拉米夫定強而快第1年的病毒耐藥率低在妊娠晚期有可能更快地達到抑制病毒復制的目的，降低病毒載量，減少母嬰傳播阻斷的失敗率。替諾福韋替諾福韋的抗病毒效果強；替諾福韋的耐藥率較低，與拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋無相同耐藥位點；替諾福韋屬于妊娠期安全程度B類藥物，且已經(jīng)用于HIV感染的妊娠婦女，并有安全性數(shù)據(jù)。

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