輕度支氣管哮喘診斷與治療中國專家共識2024（完整版）

輕度支氣管哮喘診斷與治療中國專家共識2024(完整版)支氣管哮喘(簡稱哮喘)是臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣短，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀的常見慢性氣道炎癥性疾病，在2008年哮喘即被列為我國重點防治慢性呼吸道疾病。哮喘的規(guī)范化診在不同程度的哮喘中，輕度哮喘占所有哮喘患者的50%~75%。輕度哮喘性發(fā)作，甚或死亡。接近1/3的哮喘死亡發(fā)生在輕度哮喘，原因在于對于重度哮喘的轉(zhuǎn)化，全球哮喘防治創(chuàng)議(GlobalInitiativeforAsthma,質(zhì)激素(inhaledcorticost寫《輕度支氣管哮喘診斷與治療中國專家共識》,將從流行病學(xué)、診斷、評估、治療、管理以及不典型哮喘等多維度剖析至GINA2023相對于我國《支氣管哮喘防治指南(2020版)》在輕度哮喘的治療方面有較大改動，本共識對于我國《支氣管哮喘防治指南(2020版)》亦是有效補充。學(xué)、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)等領(lǐng)域的多學(xué)科、不同地域的專家組成。系統(tǒng)檢索了PubMed、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫中2010—2022年題目、摘要、開了3次網(wǎng)絡(luò)線上會議和3次面對面會議，最終形成以下共識版本，該共的癥狀和肺功能檢查結(jié)果判定，即：(1)癥狀<每日1次；(2)可能影響活動和睡眠；(3)夜間哮喘癥狀<每周1次；(4)第1秒用力呼氣容≥80%,或呼氣流量峰值(peakexpiratoryflow,PEF)≥80%個人最2021分類標準，即指經(jīng)過第1級和第2級治療藥物能達到完全控制者。輕度哮喘根據(jù)癥狀可分為輕度典型哮喘和不胸悶變異性哮喘(chesttightne據(jù)2015年全球疾病負擔(dān)調(diào)查(GlobalBurdenofDisease,GBD)估算，全球哮喘的患病人數(shù)達3.58億，中國肺部健康研究(ChinaPulmonaryHealth,CPH)顯示，中國20歲以上成人哮喘患病率為4.2%,估計20歲以上哮喘患者達4570萬。但目前按照GINA2021定義的輕查資料，輕度哮喘約占哮喘患者總數(shù)的50%~75%。一項針對北美洲、歐洲、亞洲等29個國家和地區(qū)的普通人群的家庭橫斷面調(diào)查顯示，間歇性哮喘和輕度持續(xù)哮喘在美國分別占43%和16%;在西歐分別占44%和19%;在亞太國家和地區(qū)分別占53%和20%。2010—2013年基于互聯(lián)網(wǎng)對中國城市成人的中國國民健康調(diào)查(Chinanationalhealthandwellnesssurveys,NHWS)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，根據(jù)自我報告物使用情況，我國輕度哮喘(GINA1~2)約占總哮喘人數(shù)的75%?？刂茰y試(asthmacontroltest,ACT)評估哮喘控制水平，輕度哮喘患者僅有13.7%完全控制，51.0%控制良好，35.3%控制不良。2015年我國開展的呼吸系統(tǒng)疾病專項計劃(RespiratoryDiseaseSpecificProgram,DSP),采用市場調(diào)研方法收的輕度哮喘患者中，治療依從性良好者僅占12.6%,達到GINA定義的哮喘良好控制標準僅為14.2%。癥狀不典型的輕度哮喘患者(如CVA或CTVA)更易漏診和誤診，且治療規(guī)范性更差，尤其是在基層醫(yī)療機構(gòu)。中國專科醫(yī)生和基層全科醫(yī)生對非典型哮喘的認知與管理的一項全國性問卷調(diào)查顯示，雖然針對CVA與CTVA的良好控制率分別達到52.42%和35.78%,但在基層醫(yī)生層面，CVA與CTVA的良好控制率僅為18.65%和17.15%,均明顯低于?？漆t(yī)生反饋的75.56%與48.54%的良好控制率。輕度哮喘患者需要急診甚至住院的重度和危重度急性發(fā)作的頻率為(0.12~0.77)次·人-1·年1,占全部哮喘急性發(fā)作的30%~40%°同時也有數(shù)據(jù)顯示，輕度哮喘急性發(fā)作所致死亡占因哮喘總死亡的比例為示，控制不良的“輕度”哮喘占哮喘總直接成本的11%,如果再加上由于體工作能力受損更嚴重、過去6個月內(nèi)急診訪視數(shù)更多。中國輕度哮喘患者中活動受限占46.9%,總體工作能力受損占54.5%,缺勤占17.1%,在過去的6個月中平均急診就診次數(shù)1.95次。依據(jù)《支氣管哮喘防治指南(2020版)》,輕度哮喘的診斷應(yīng)綜合癥狀和肺功能等實驗室檢查。符合典型哮喘的臨床癥狀和(或)體征及可變氣受限依據(jù)不足時，可通過呼出氣一氧化氮(fractionalconcentrationof度預(yù)測是否存在氣道高反應(yīng)性，如存在可擬診哮喘，并進行診斷性治療，通過療效以及1個月后肺功能改善情況確證。量的比值(FEV?/FVC)下降幅度較小，基本在正常范圍，因此支氣管舒以及在呼吸道感染后8周內(nèi)檢測導(dǎo)致的假陽性。過度通氣、冷空氣或運動預(yù)測抗炎治療4周后FEV?改善達到陽性的可能性，來進行診斷性抗哮喘提示哮喘診斷可能的其他指標包括氣道炎癥發(fā)現(xiàn)較低的FeNO(12.0~22.5ppb)也可以用于初步排除輕度哮喘，但試驗陽性或血清中特異性免疫球蛋白E(specificimmunoglobulinE,sIgE)升高時，應(yīng)通過病史確認過敏原暴露與輕度哮喘的鑒別診斷依據(jù)不同的主要癥狀，相關(guān)鑒別疾病見表1。主要癥狀需要鑒別的疾病有別于輕度哮喘的特點喘息和(或)呼吸困難慢性阻塞性肺疾病常有明顯咳痰；氣流受限部分不可逆；氣道炎癥以中性粒細胞為主；吸煙史或有害氣體暴露史間質(zhì)性肺病運動耐力下降；杵狀指；影像學(xué)提示磨玻璃樣改變、蜂窩狀改變或纖維化；肺功能提示彌散功能障礙大氣道梗阻雙相大氣道喘鳴音；喉鏡證實存在器質(zhì)性異常聲門活動功能障礙吸氣相大氣道喘鳴音；喉鏡證實存在功能性異常高通氣綜合征發(fā)作時呼吸頻率明顯加快，伴隨口唇或因素；血氣提示呼堿以及二氧化碳分壓過低焦慮癥經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或擔(dān)憂，伴自主神經(jīng)癥狀或運動性不安，焦慮自評量咳嗽感染咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛等癥狀可伴隨發(fā)熱；感染相關(guān)指標異常；抗感染治療有效支氣管擴張可伴咳痰，反復(fù)感染；氣道炎癥以中性粒細胞為主；影像學(xué)提示支氣管擴張嗜酸性粒細胞性支氣管無氣流受限，氣道反應(yīng)性正常；上氣道咳嗽鼻塞、流涕、噴嚏和(或)咽部異物感；鼻咽鏡可見特征性支氣管結(jié)核咳嗽持續(xù)，通常無可變性，可伴隨低熱、盜汗、消瘦、乏力、咯血；痰檢或氣管鏡結(jié)核治療有效藥物相關(guān)性咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑應(yīng)用史；停藥后緩解胸悶和(或)胸痛心臟疾病癥狀與體位或活動冠狀動脈造影等異常變化；支氣管舒張劑治療無應(yīng)答(茶堿類藥物除外);改善心功能治療后好轉(zhuǎn)循環(huán)疾病突發(fā)性呼吸困難或胸悶胸痛；存在栓塞高危因素；肺動脈CT血管造影或通氣灌注顯像異常；對因治療后好轉(zhuǎn)(一)評估內(nèi)容時需注意環(huán)境因素、吸入性過敏及食物過敏、有無其他臟器過敏等情況。(二)評估方法2.小氣道功能檢測：正常情況下小氣道阻力僅占氣道總阻力的20%以下，肺功能中的三個小氣道指標，包括用力呼出50%肺活量時的呼氣流量(FEF?0%)、用力呼出75%肺活量時的呼氣流量(FEF?5%),以及用力呼出肺活量25%~75%的平均流量(FEF25%~75%),研究表明在FEV?正隨肺泡一氧化氮(concentrationofalveolarnitricoxide,CaNO)水4.外周血總IgE:在輕度哮喘中，總IgE雖不作為哮喘控制的良好監(jiān)測有助于明確輕度哮喘患者表型及過敏原，指導(dǎo)患者盡量避免接觸過敏原，分型及預(yù)測急性加重風(fēng)險，還可以用于指導(dǎo)ICS治療和評估治療依從性。(一)輕度哮喘慢性持續(xù)期治療的目標、基本原則和方式 (2020版)》?？紤]到癥狀頻率描述存在隨意性且缺乏循證證據(jù)，已不(二)輕度哮喘慢性持續(xù)期的治療方案輕度哮喘治療方案的選擇見表2,包括優(yōu)選路徑和備選路徑，優(yōu)選路徑為2agonist,LABA)。備選路徑為維持治療的低劑量ICS或其他藥見表3。具體涉及到的相關(guān)藥物，請參閱《支氣管哮喘防治指南(2020版)》。表2輕度哮喘慢性持續(xù)期的治療方案方案治療藥物適宜人群方案1控制藥物：按需使用低劑ABA(如福莫特羅)緩解藥物：按需使用低劑ABA(如福莫特羅)適合吸入裝置的哮喘患者方案2控制藥物：低劑量ICSBA或ICS-SABA依從性較好的哮喘患者方案3BA或ICS-SABA個人偏好、合并變應(yīng)性鼻炎、運動誘發(fā)哮喘、阿司匹林誘發(fā)呼吸疾病、不情愿或不能耐受ICS的哮喘患者注：方案1:與規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)維持治療和按需使用短激動劑(LABA)能明顯降低患者重度急性發(fā)作風(fēng)險，能減少激素的暴露且不依賴用藥依從性。方案2:當(dāng)方案1不可執(zhí)行，或者患者基于當(dāng)前治療，病情無急性加重且不愿執(zhí)行方案1時，可采取方案2;在將SABA作醫(yī)生未進行評估，患者將處于SABA單藥治療的風(fēng)險中。方案3:LTRA單藥治療在降低哮喘急性發(fā)作和改善氣道阻塞方面不如規(guī)律使用ICS維持治療表3輕度哮喘患者當(dāng)前治療方案、控制水平、未來急性發(fā)作風(fēng)險及推薦當(dāng)前治療方案哮喘控制水平急性發(fā)作推薦治療方案按需使用S或未用藥良好低危按需使用SABA;每日低劑量ICS聯(lián)或ICS-SABA;或按需低劑量ICS聯(lián)合快速起效的LABA(如福莫特羅)按需使用S或未用藥良好高危低劑量ICS維持治療聯(lián)合按需使用SABA或低劑量ICS聯(lián)合快速起效的LABA(如福莫特羅)按需使用；若患者依從性較差，推薦低劑量ICS聯(lián)合快(如福莫特羅)按需使用按需使用S或未用藥不佳低危低劑量ICS聯(lián)合SABA或ICS-SABA按需使用按需使用S或未用藥不佳高危若患者不能配合每日低劑量ICS維持治療聯(lián)合按需使用SABA或ICS-SABA,推薦考慮低劑量ICS聯(lián)合快速起效的LABA(如福莫特羅)按需使用哮喘控制差；(3)短效β?受體激動劑(SABA)使用過度(定義為1年內(nèi)使用SABA超過2罐以上);(4)目前吸煙者；ICS:吸入性糖皮質(zhì)1.按需使用低劑量ICS聯(lián)合快速起效的LABAβ2受體激動劑：在真實世 (如福莫特羅),是輕度哮喘癥狀驅(qū)動治療策略的優(yōu)選路徑。癥狀驅(qū)動按需給藥的每日劑量有安全性的限制，如ICS聯(lián)合福莫特羅，每次1~2噴性發(fā)作或輕度哮喘向中重度進展的可能。按需使用ICS聯(lián)合快速起效的管理中藥物治療的基石。為了緩解癥狀的同時抗炎，2023年GINA開始(>75%)的低劑量ICS規(guī)律維持治療，在改善輕度哮喘的癥狀控制水平、receptorantagonists,LTRA)的或噻托溴銨有近似的反應(yīng)性，但噻托溴銨用于輕度哮喘的治療證據(jù)有限。在真實世界，哮喘患者規(guī)律維持使用ICS的依從性僅有37.6%,輕度哮者個人偏好、癥狀感知差異、個人需求和價值觀，實施個體化精準管理。(三)輕度哮喘可治療特質(zhì)的識別與管理也要關(guān)注并識別與急性發(fā)作和向中重度哮喘進展相關(guān)的可治療特質(zhì)危險因素，并制定個體化精準診療管理方案以幫助患者達到最佳的疾病控制。質(zhì)、肺外可治療特質(zhì)和社會行為危險因素三大領(lǐng)域(表4)。其中，值得強調(diào)的是社會行為危險因素領(lǐng)域中的藥物依從性差和吸入器技術(shù)使用不當(dāng)，往往是輕度哮喘控制不佳的主要原因，在臨床工作中需要特別關(guān)注。可治療特質(zhì)識別標準管理肺內(nèi)可治療特質(zhì)氣流受限固定氣流受限支氣管舒張劑；ICS;支氣管熱成形術(shù)可逆性氣流受限支氣管舒張試驗陽性嗜酸性氣道炎I4、5、13單抗、抗Ig-E單抗等)中性粒細胞性氣道炎癥療：羧甲司坦、素咳嗽高敏感性辣椒素試驗；咳嗽計語言病理治療；數(shù)；咳嗽問卷藥物治療如復(fù)方甲氧那明、加巴噴丁等黏液高分泌過去一周每天產(chǎn)生至少25ml黏液祛痰藥；恢復(fù)黏液纖毛清除功能氣道細菌定植痰培養(yǎng)；定量PCR或抗生素；低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物維持治療；疫苗接種支氣管擴張原體清除治療；呼吸困難mMRC問卷：呼吸困難評分≥2分呼吸訓(xùn)練低氧血癥6min步行測試時外周血氧飽和度低于9氧療呼吸功能失調(diào)呼吸訓(xùn)練分肺外可治療特質(zhì)變應(yīng)性鼻炎免疫療法、復(fù)方甲氧那明、LTR霧鼻竇炎病史、鼻內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查(鼻竇CT等)鼻息肉鼻部CT診斷鼻息肉切除術(shù)聲帶功能異常聲帶功能異常問卷總分≥5分認定為陽性胃食管反流反酸、噯氣、燒心病史食管pH值明顯下降質(zhì)子泵抑制劑/劑；手術(shù)治療焦慮/抑郁HADS[焦慮和(或)抑郁子量表≥8分]心理療法；藥物干預(yù)阻塞性睡眠呼吸暫停ESS評分≥11分；多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測呼吸機持續(xù)正壓通氣；減肥心血管疾病心電圖；超聲心動圖；依照心血管疾腦鈉肽等病相應(yīng)治療指南血脂異常L他汀類藥物治肥胖調(diào)整飲食；運動減肥；減肥手術(shù)低體重營養(yǎng)支持；體育鍛煉貧血血紅蛋白：男性<140g/L;女性<120g/L糾正貧血：補鐵治療等系統(tǒng)性炎癥外周血中性粒細胞計數(shù)>9×10?/L超敏C反應(yīng)蛋白≥3他汀類藥物治療骨量減少/骨質(zhì)疏松骨密度T值-2.5~-1.0/T值≤-2.5維生素D治療；調(diào)整飲食；加強運動社會行為危險因素吸煙當(dāng)前吸煙史戒煙；尼古丁替用藥依從性差處方藥物使用率<75%健康宣教；書面診療計劃等不足的吸入裝置使用技術(shù)吸入裝置技術(shù)認定為不足藥物裝置使用宣教和藥物復(fù)核過敏原暴露(花環(huán)境、空氣污染皮膚點刺試驗；問診獲得原；藥物治療；運動誘發(fā)性哮喘運動誘發(fā)哮喘發(fā)作避免劇烈運動運動前預(yù)防性使用SABA或ICS-LABA等其他藥物不良反應(yīng)如阿司匹林誘發(fā)哮喘發(fā)作調(diào)整用藥方案(四)定期隨訪：評估-監(jiān)測-調(diào)整患者自我管理能力。通常起始治療后每2~4周隨訪1次，以后每1~3個月隨訪1次，以監(jiān)測哮喘是否得到控制，定期指導(dǎo)患者正確掌握藥物吸入性發(fā)作的風(fēng)險。除《支氣管哮喘防治指南(2020版)》5所列的風(fēng)險因素使用過度和(或)ICS使用不足是輕度哮喘發(fā)生急性發(fā)作甚至是致死性急(一)輕度哮喘急性發(fā)作的高危因素1.SABA使用過度：在過去的30多年里，SABA被推薦作為哮喘的首選增加。2014年英國一項關(guān)于哮喘死亡的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，9%的哮喘死亡發(fā)生在單獨使用SABA治療的患者，39%的哮喘死亡與SABA的使用過度有關(guān)。2020年瑞典的一項研究提示約1/3患者存在SABA使用過度的情況，SABA使用過度與哮喘的急性發(fā)作和病死率增加有關(guān)。2021年一率在ICS停藥的3個月內(nèi)迅速增加。大型RCT表明，低劑量ICS使輕度哮喘嚴重急性發(fā)作減少了50%,并改善了患者的哮喘癥狀、提高了患者生(二)輕度哮喘急性發(fā)作的識別識別輕度哮喘的急性發(fā)作風(fēng)險，同時，要特狀、夜間憋醒、哮喘引起的活動受限較平常明增加；ACT評分較前降低，<19分；居家PEF測定值較前下降，<80%(三)輕度哮喘急性發(fā)作的病情嚴重度分級及處理療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作時病原則參照中國《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》。何種情況下應(yīng)去醫(yī)院急診就診或撥打120急救電話。人CVA所占比例分別為9.7%和15.7%。與典型哮喘相比，CVA同樣存2.CVA定義：以慢性咳嗽為其主要或唯一癥特別是夜間咳嗽，嚴重影響患者生活質(zhì)量，有的素治療反應(yīng)不佳，對于這些患者可以考慮為難治性CVA。(1)以持續(xù)性咳嗽為其主要或唯一表現(xiàn)，夜間或凌晨加重。(2)存在可逆性氣流受限證據(jù)(任一條):①支氣管激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③PEF平均每日晝夜變異率>10%,或PEF周變異率>20%;④抗炎治療4周后與基線比較FEV?增加≥12%,且FEV?絕對值增加≥200ml(除外呼吸道感染)。(3)抗哮喘治療有效。(4)除外其他原因?qū)е碌目人?。條目。CVA是以咳嗽作為唯一或主要癥狀，因(1)咳嗽程度評估與相關(guān)問卷：萊切斯特咳嗽問卷(Leicestercoughquestionnaire,LCQ)、簡易咳嗽程度評分表(coughevaluationtest,CET)可以系統(tǒng)評價咳嗽嚴重程度并進行療效評估。哮喘控制問卷(asthmacontro(2)肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗對CVA診斷具有重要價值，應(yīng)作為診斷CVA的首選檢測項目。約60%CVA患者在治療前發(fā)生小氣道功能障均晝夜變異率>10%(兒童>13%)亦支持CVA的診斷。(3)誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞增高≥2.5%有助于CVA診斷?；旌狭＜毎偷腃VA患者需要更高劑量IFeNO>31.5ppb提示激素治療可能對CVA患者有效。(5)過敏原檢測：60%~70%的CVA患者存在變應(yīng)性，若明確過敏原則周血總IgE和特異性IgE,體內(nèi)試驗包括點刺試驗、皮內(nèi)試驗。(1)嗜酸性粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis,EB):EB患者臨床表現(xiàn)類似于CVA,口服或吸入AC):AC患者具有變應(yīng)性，但缺乏氣道高反應(yīng)性且誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜(3)上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS):UACS患者會伴有出現(xiàn)鼻部和(或)咽喉癥狀和體征，咽部不適感明顯，(4)慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3(5)支氣管擴張癥：典型患者表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳膿痰或伴有間斷(1)CVA治療原則與哮喘相同，根據(jù)GINA2022指療可減輕急性加重風(fēng)險。治療療程通常在8周以上，部分患者停藥后容易(2)若患者對ICS治療反應(yīng)不佳，或癥狀或氣道炎癥加重時，需就哮喘可治療特質(zhì)相關(guān)危險因素進行評估和管理(表4),可增加ICS劑量、短期口服糖皮質(zhì)激素治療(10~20mg/d,3~5d)或使用超微顆粒的吸入(2)同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條：①支氣管激發(fā)試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③PEF平均每日晝夜變異率>10%,或PEF周變異率>20%;④抗炎治療4周后與基線比較FEV?增加≥12%,且FEV?絕對值增加≥200ml(除外呼吸道感染)。(3)除外其他疾病所引起的胸悶。(4)按哮喘治療有效。(1)肺功能：研究報道CTVA患者存在小氣道功能障礙，對于無法開展(2)FeNO:研究顯示CTVA患者FeNO水平低于典型哮喘，但高于非(3)修訂后哮喘控制測試(r-ACQ)評分：目前哮喘的控制測試問卷項controlquestionnaire,r-ACQ),評估CTVA哮喘患者的控制與AQLQ量表及SF-36量表中生理功能、社會功能等相關(guān)維度均有一定問題0分1分2分3分4分5分6分1.平均來從來幾乎少數(shù)有幾許多絕大因胸說，在過沒有沒有幾次次次多數(shù)悶而去的1周時候無法里，你有多少次因胸悶而在夜間醒來2.平均來說，在過去的1周沒有癥狀很輕微的癥狀輕微的癥狀中等程度的癥較嚴重的癥狀嚴重的癥狀很嚴重的癥狀的胸悶多嚴重狀3.總的來說，在過去的