糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理課件

糖尿病酮癥酸中毒的急救與護理

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常。嚴重時可導致急性代謝紊亂，常表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

糖尿病酮癥酸中毒?糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴重并發(fā)癥中最常見的一種。?它以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質(zhì)紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于Ⅰ型糖尿病病人，（T1DM）。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

糖尿病酮癥酸中毒

一、【誘因和發(fā)病機理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是?型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應(yīng)激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等。（3）飲食不當、胃腸疾患：尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

1．誘因（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發(fā)生胰島素抗藥性。

糖尿病酮癥酸中毒

（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、皮質(zhì)醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理（1）糖代謝障礙：由于各種因素造成胰島素相對或絕對不足的加重，周圍組織不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，細胞外液呈高滲狀態(tài)，造成機體失水、電解質(zhì)丟失和細胞內(nèi)脫水，循環(huán)血容量減少。一般來說，血糖每升高5．6mmol／L，血漿滲透壓增加5.5mOsm／L，血鈉下降2．7mmol／L。

2．發(fā)病機理

此時，增高的血糖由腎小球濾過時，可比正常的濾過率高出5—10倍，極大地超過了近端腎小管回吸收糖的能力，多余的糖便由腎臟排出，帶走大量的水分和電解質(zhì)，這種滲透性利尿作用必然使有效血容量下降，機體處于脫水狀態(tài)。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理（2）脂肪和蛋白代謝紊亂、大量酮體生成：胰島素缺乏嚴重時，不僅影響糖代謝，還可抑制肌肉蛋白質(zhì)和脂肪的合成。

2．發(fā)病機理

由于胰島素缺乏，抑制脂肪酶的活動作用減低，脂肪

分解加速，游離脂肪酸迅速增加，酸性代謝產(chǎn)物和酮體生成加強加速，首先出現(xiàn)酮體體內(nèi)堆積導致酮癥，進而酸堿平衡嚴重失調(diào)造成酮癥酸中毒，最終因中樞神經(jīng)受損而引起昏迷。

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

2．發(fā)病機理

（2）….糖尿病酮癥酸中毒

病情進一步惡化將引起：①組織分解加速；②毛細血管擴張和通透性增加，影響循環(huán)的正常灌注；③抑制組織的氧利用；④先出現(xiàn)代償性換氣過度，繼后pH值下降，當pH<7.2時，刺激呼吸中樞引起深大呼吸(Kussmaul呼吸)；pH<7.0時，可導致呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理（3）

水、電解質(zhì)代謝紊亂：高糖血癥與高酮血癥均有明顯的利尿作用，酸中毒則引起惡心、嘔吐、腹瀉以及深大呼吸，導致脫水和血容量不足，嚴重者出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭，進而引起腎功能不全。另一方面，酮體結(jié)合鉀、鈉等離子，促進它們從尿中排泄。而且，代謝性酸中毒導致細胞內(nèi)外鉀、氫離子交換增加，使血鉀呈現(xiàn)假性增高。當酸中毒糾正后，細胞外鉀又重新返回細胞內(nèi)，造成低鉀血癥。

2．發(fā)病機理

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理糖尿病酮癥酸中毒二、【臨床表現(xiàn)】糖尿病癥狀加重：煩渴、多飲、多尿、疲乏無力等。消化系統(tǒng)癥狀：常見食欲不振、惡心、嘔吐，少數(shù)病人可出現(xiàn)廣泛性腹痛、腹肌緊張及腸鳴音減弱，常被誤診為急腹癥。呼吸系統(tǒng)癥狀：深大呼吸、呼氣有酮味（爛蘋果味）。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理脫水和休克：■脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥、眼窩下陷?！雒撍砍^體重15％時，由于血容量減少出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥象，如脈搏細速、血壓下降、四肢厥冷。意識障礙：有明顯的個體差異，早期感頭暈、頭痛、精神萎靡，漸出現(xiàn)嗜睡、煩躁、遲鈍、腱反射消失。重度病人出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

糖尿病酮癥酸中毒三、【實驗室檢查】1．尿糖、尿酮體尿糖通常為＋＋至＋＋＋＋，可有蛋白尿和管型尿，尿酮體強陽性。

2．血糖、血酮體血糖多數(shù)在16.7~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8mmol/L（50mg/dl）。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理3.●血漿電解質(zhì)鉀、鈉、氯可低下、正?；蛟龈?，與脫水、血液濃縮及腎功能有關(guān)。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降?！癖憩F(xiàn)為代謝性酸中毒，血pH<7.35，CO2CP降低（<20mmol/L）根據(jù)程度分為輕度（CO2CP：15－20mmol/L）、中度（CO2CP：10－15mmol/L）和重度（CO2CP：＜10mmol/L）

4．血白細胞計數(shù)增高，且以中性粒細胞增高為主，由于脫水酸中毒或感染；血細胞壓積可升高，提示脫水。

5．血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉(zhuǎn)而恢復，但持續(xù)升高者預后不良。

6．血脂可明顯升高，補液后可恢復糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

糖尿病酮癥酸中毒?1．補液糾正失水，改善體液循環(huán)和機體的應(yīng)激狀態(tài)，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施。

?2．胰島素治療。?3．糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)補鉀、補鈉、補堿。四、【急救治療原則】糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理4．去除誘因、防止并發(fā)癥

（1）防治感染。

（2）注意腦水腫。

（3）預防心力衰竭。（4）防治急性腎功能衰竭。…防并發(fā)癥?

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理糖尿病酮癥酸中毒五、【急救護理措施】1．臥床休息，密切觀察生命體征，記錄出入量。2．保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理

3．建立靜脈通道

迅速補液補液速度一般應(yīng)先快后慢，以盡快補充血容量，改善循環(huán)和腎功能。要根據(jù)血壓、心率、末梢循環(huán)狀態(tài)，決定補液量及速度，對老年病人和心功能不全者輸液速度不宜過快，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液速度，防止出現(xiàn)心力衰竭。一般失水?？蛇_到體重的10%，24h補液量應(yīng)在4~6L，前4h是治療的關(guān)鍵，常補液1~2L，以后每5~6h約補液1L。

五、【急救護理措施】當尿量>40ml/h時，提示嚴重失水已改善。當血糖降到13.9mmol/L(250mg/dl)時，可給予5%葡萄糖溶液，防止低血糖反應(yīng)。補液中密切觀察心率、血壓、尿量和意識情況的變化，治療后出現(xiàn)煩躁不安、意識變化，可能為腦水腫的前兆。

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胰島素是治療本病的關(guān)鍵措施。①正確使用胰島素，胰島素的劑型、用量、速度等，一般酮癥酸中毒時只能用短效胰島素，不可使用中效或長效胰島素；②主張采用小劑量胰島素療法，4~6μ/h，一般不需給予胰島素沖擊量，但有人認為若血糖很高>33.3mmol/L，可給予首次沖擊量。③控制降血糖速度，不宜過快，治療中應(yīng)每2h測血糖1次，根據(jù)血糖、尿糖檢測結(jié)果調(diào)節(jié)胰島素用量，了解降血糖的效果，防止血糖反彈.

五、【急救護理措施】④血糖<13.9mmol/L，可將胰島素減為2~4μ/h，并改為5%葡萄糖輸入，胰島素與葡萄糖之比為1：2~4；4．胰島素應(yīng)用的注意事項

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理---⑤如果病情穩(wěn)定，液體量已經(jīng)補足，血壓正常，也可轉(zhuǎn)為皮下注射胰島素，在停止靜脈滴注胰島素前1h，皮下注射短效胰島素一次，使靜脈用胰島素與皮下注射胰島素有重疊過程，防止血糖反彈；4．胰島素應(yīng)用的注意事項---⑥當血酮體正常而pH值仍低于正常，尿酮體仍陽性時，應(yīng)繼續(xù)使用胰島素，同時輸入葡萄糖或進食，使代謝逐漸恢復正常。---⑦血糖下降過快可能導致腦水腫，應(yīng)注意避免。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理5．補鉀注意事項五、【急救護理措施】DKA病人常在治療1~4h后發(fā)生低血鉀，血鉀可迅速下降。因此，DKA治療時，除病人有腎功能不全、無尿或高血鉀等暫緩補鉀外，一般在開始靜脈滴注胰島素和病人排尿后即可補鉀。若有高血鉀、尿閉則應(yīng)嚴密觀察，一旦血鉀降低仍需補鉀，血鉀正常和飲食恢復后仍需口服補鉀3~4天。

補鉀時應(yīng)進行心臟監(jiān)護，根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀時機、補鉀量，并監(jiān)測血鉀濃度并及時觀察尿量變化；嚴格控制補鉀速度，一般靜脈補鉀速度小于1.5g/h，24h補鉀6~10g。監(jiān)測心率，嚴密觀察有無心律失常、腸麻痹和肌無力等癥狀。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理五、【急救護理措施】6．糾正酸堿失衡通常胰島素治療后即可控制酮體的產(chǎn)生，糾正酸中毒。在嚴重酸中毒情況下才考慮補堿即Ph<7.1或co2-cp<10mmol/L■酌情給予小劑量5％碳酸氫鈉液■補堿后應(yīng)監(jiān)測動脈血氣?！鲅a堿過程中應(yīng)嚴格控制補堿量以及補堿速度。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理五、【急救護理措施】7．病情觀察（1）嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化：

嚴重酸中毒可使外周血管擴張，導致低體溫和低血壓，并降低機體對胰島素的敏感性，故應(yīng)監(jiān)測病人體溫和血壓的變化，及時采取措施。迅速大量補液不當時，還可發(fā)生肺水腫等并發(fā)癥，如發(fā)現(xiàn)病人咳嗽、呼吸困難、煩躁不安、脈搏加快、特別是在昏迷好轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)上述表現(xiàn)，提示輸液過量的可能，應(yīng)立即減慢輸液速度并及時報告醫(yī)生，必要時可進行中心靜脈壓監(jiān)測。（2）嚴密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔大小以及對光反射的動態(tài)變化：補充大量低滲溶液、補堿不當，都有發(fā)生腦水腫的可能。如病人經(jīng)治療后神志轉(zhuǎn)清，而后又轉(zhuǎn)為昏迷，要警惕腦水腫。

糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理五、【急救護理措施】

8．監(jiān)測尿量：尿量是衡量病人失水狀態(tài)和腎功能的簡明指標，當尿量>40ml/h時，提示嚴重失水已改善。觀察皮膚彈性，估計失水情況。糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理五、【急救護理措施】

9．監(jiān)測血糖、血酮、電解質(zhì)、血氣分析、血pH，了解酸中毒情況。

10．注意并發(fā)癥護理昏迷病人頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物誤吸發(fā)生吸入性肺炎。按時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。11．飲食能進食者盡量鼓勵患者多飲水，飲食暫不受限，根據(jù)患者喜好可適當進食西瓜、米粥等。糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理■糖尿病患者及相關(guān)人員要掌握糖尿病的基本知識，提高對糖尿病酮癥酸中毒的認識。一旦懷疑本病盡早到醫(yī)院就診。六、【糖尿病酮癥酸中毒預防】糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒-的急救與護理六、【糖尿病酮