重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略課件

重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)抗生素研究所重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略RevealofdifferentLivers

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AServeFattyLiverLiverwithCirrhosis重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略重癥肝炎患者由于機(jī)體免疫防御功能明顯降低，因此易發(fā)生感染單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損，巨噬細(xì)胞吞噬功能及白細(xì)胞黏附能力下降，血清補(bǔ)體水平及血清纖維蛋白黏連素水平下降，調(diào)理系統(tǒng)和干擾素系統(tǒng)均受影響，臨床診療過(guò)程中的各種侵襲性操作，為病原體的入侵提供了條件重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略細(xì)菌感染發(fā)生率重癥肝炎患者為40％急性肝衰竭為50％～80％感染后的病死率為20％～98.6％常見(jiàn)的感染原發(fā)性腹膜炎肺炎尿路感染膽道感染腸道感染血流感染重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原體主要為需氧GPB需氧GNB厭氧菌念珠菌屬、曲霉等真菌重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)對(duì)抗菌藥的影響肝臟是人體最大的腺體，它在人的代謝﹑膽汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫等均起著非常重要的作用許多藥物經(jīng)由肝臟生物轉(zhuǎn)化，解毒和清除肝臟疾病時(shí)多種病理改變均可發(fā)生肝細(xì)胞受損膽汁排泄受阻肝血流量改變白蛋白量改變→藥物蛋白結(jié)合率改變至今對(duì)肝病時(shí)抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)缺乏詳細(xì)全面了解重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略常用的肝功能試驗(yàn)AST，ALT，SB，TP，AP等不能精確反映肝功能損害情況不能據(jù)此制定給藥方案例如：遺傳差異異煙肼的代謝有快、慢乙?；指喂p害類型不同，影響不同急性肝炎，代謝減少，血濃度增高肝硬化腹水，細(xì)胞外液增多，血濃度不變或降低重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝內(nèi)藥動(dòng)學(xué)第一期氧化還原酶或水解酶→藥物被氧化還原或水解代謝物的生物活性與母藥不同，并可產(chǎn)生毒性第二期轉(zhuǎn)移酶→代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等結(jié)合，形成可溶解的代謝物自膽汁或尿中排泄，大多毒性較低細(xì)胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬第一期，也可屬第二期，或二期兼有重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝功能受損時(shí)藥動(dòng)學(xué)改變肝臟自身代謝和清除能力的降低藥物代謝清除減少常見(jiàn)于嚴(yán)重的病毒性肝炎伴肝實(shí)質(zhì)明顯損害時(shí)肝硬化門脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立減少了藥物經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用血清蛋白合成減少藥物游離部分增加肝硬化大量腹水時(shí)細(xì)胞外液量增加藥物的分布容積增大，濃度降低肝硬化門脈高壓時(shí)胃腸道淤血、水腫影響口服藥物的吸收重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略損害部位對(duì)代謝的影響肝小葉，影響明顯病毒性肝炎，酒精性肝炎門脈區(qū)，影響不明顯原發(fā)性膽汁性肝硬化的早期重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥應(yīng)用總體思路肝功能減退對(duì)該類藥物的藥動(dòng)學(xué)影響肝病時(shí)該類藥物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥應(yīng)用（1）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時(shí)清除明顯

，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，故仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥大環(huán)內(nèi)酯類除紅霉素酯化物外，紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽等可謹(jǐn)慎使用，按原治療量或略減量應(yīng)用阿奇霉素和羅紅霉素在肝硬化患者中消除半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)嚴(yán)密觀察，并減量應(yīng)用克拉霉素在中、重度肝功能減退者AUC改變不大，如同時(shí)伴腎功能損害則需調(diào)整劑量應(yīng)用林可酰胺類林可霉素，報(bào)道尚少，但肝病時(shí)其清除減少，故亦宜減量使用?？肆置顾兀合胨テ诿黠@延長(zhǎng)，血藥濃度升高，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并需減量給藥，必要時(shí)予血藥濃度監(jiān)測(cè)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2）肝病時(shí)宜避免應(yīng)用主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝物形成

，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生氯霉素異煙肼、利福平紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物四環(huán)素類磺胺藥兩性霉素B酮康唑和咪康唑重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2.1）氯霉素：與葡糖醛酸的結(jié)合受阻，血濃度升高，有可能發(fā)生血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)，如抑制紅細(xì)胞的生成等。必須使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其在5~20ug/ml利福平：有肝毒性，導(dǎo)致高膽紅素血癥。肝病者用后尤易發(fā)生。同時(shí)利福平有誘導(dǎo)肝酶作用，可使皮質(zhì)類固醇、口服降糖藥、地高辛、環(huán)孢素、口服抗凝劑失活紅霉素酯化物：易致黃疸、血清氨基轉(zhuǎn)氨酶

等毒性反應(yīng)氨芐西林酯化物：酯水解后的毒性產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚異煙肼：具有肝毒性的代謝物乙酰肼排出減慢，尤以慢乙酰化者為明顯，可致肝毒性重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（2.2）兩性霉素B:可致肝毒性和黃疸，嚴(yán)重肝病禁用四環(huán)素類:四環(huán)素、土霉素可致肝臟嚴(yán)重脂肪變性，應(yīng)避免應(yīng)用。半合成四環(huán)素類尚未見(jiàn)肝毒性的報(bào)道磺胺藥:可致肝損害，引起高膽紅素血癥，應(yīng)避免使用酮康唑、咪康唑:在肝內(nèi)滅活，嚴(yán)重肝病患者應(yīng)避免應(yīng)用，如確有應(yīng)用指征也可在監(jiān)測(cè)血藥濃度下謹(jǐn)慎應(yīng)用伏立康唑:肝臟代謝，減量應(yīng)用曲伐沙星:有肝毒性，輕中度肝硬化患者藥物半衰期即已延長(zhǎng)，需減量應(yīng)用，嚴(yán)重肝病時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用。蛋白酶抑制劑:依非韋侖、奈韋拉平和安普那韋有一定的肝毒性，輕中度肝病時(shí)減量，嚴(yán)重肝病時(shí)避免使用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3）嚴(yán)重肝病時(shí)需減量應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩種途徑清除，肝功能減退時(shí)血藥濃度升高，如同時(shí)有腎功能損害時(shí)則血藥濃度升高尤為明顯美洛西林、阿洛西林和哌拉西林：減量應(yīng)用，嚴(yán)重肝病時(shí)阿洛西林需減量50%頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩和氨曲南：嚴(yán)重肝病時(shí)，尤其肝腎功能均減退時(shí)需減量應(yīng)用頭孢哌酮：最大劑量不超過(guò)4g/d，合并腎功能不全時(shí)最大劑量為1~2g/d重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（3.1）FQ培氟沙星、氟羅沙星：減量使用諾氟沙星和環(huán)丙沙星：僅在重度肝功能減退時(shí)藥物清除減少，通常可正常劑量使用，重度肝功能減退減量慎用莫西沙星：在輕中度肝功能減退時(shí)可正常劑量使用，在重度肝功能損害時(shí)的應(yīng)用尚無(wú)足夠資料氧氟沙星：主要經(jīng)腎排泄，但嚴(yán)重肝功能不全者仍需減量使用去羥肌苷、齊多夫定：減量應(yīng)用，金剛乙胺嚴(yán)重肝病時(shí)需半量用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肝病時(shí)抗菌藥物應(yīng)用（4）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量藥物主要由腎排泄AG青霉素頭孢唑林、頭孢他啶萬(wàn)古霉素多粘菌素重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略原發(fā)性腹膜炎又稱自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)，可發(fā)生于任何年齡肝硬化腹水患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率為10％～30％，病死率為57％～70％，但終末期肝硬化患者可達(dá)95％易感因素酒精性肝硬化和腹水患者壞死后肝硬化慢性活動(dòng)性肝炎急性病毒性肝炎充血性心力衰竭轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡和淋巴水腫上述疾病均可出現(xiàn)腹水

重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原學(xué)-1肝硬化患者，由腸源性細(xì)菌所致者約占69%大腸埃希菌最為常見(jiàn)次為肺炎克雷伯菌、肺炎鏈球菌和其他鏈球菌及腸球菌屬葡萄球菌少見(jiàn)，約占2%~4%，見(jiàn)于臍疝壞死糜爛患者厭氧菌及微需氧菌少見(jiàn)由需氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎患者高達(dá)75%伴發(fā)菌血癥，而厭氧菌所致者極少伴發(fā)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原學(xué)-2%重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷原發(fā)性腹膜炎的診斷首先須排除原發(fā)于腹腔內(nèi)的感染灶CT平掃加增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶部分病例可能需外科剖腹探查才能確診實(shí)驗(yàn)室診斷腹水WBC>300/mm3，PMN>80%腹水pH<7.35，乳酸濃度>25mg/dl腹水沉渣革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷，但肝硬化腹水患者陰性率達(dá)60%~80%重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則由于原發(fā)性腹膜炎患者腹水革蘭染色通常陰性，所以抗菌治療通常為經(jīng)驗(yàn)性，應(yīng)依據(jù)最可能的病原菌選用抗菌藥一旦獲知培養(yǎng)和藥物敏感結(jié)果后，據(jù)以調(diào)整給藥方案選用的抗菌藥應(yīng)對(duì)常見(jiàn)病原菌有效，可在腹水中達(dá)到有效濃度，且不良反應(yīng)少見(jiàn)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)治療第三代頭孢菌素氨芐西林＋氨基糖苷類廣譜青霉素（美洛西林、替卡西林、哌拉西林）碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、厄他培南）BL-BLI（PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SB）FQ（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整藥物重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略產(chǎn)ampC酶菌株腸桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸菌屬、摩根菌屬、不動(dòng)桿菌屬和銅綠假單胞菌，危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期住院先前抗生素治療部分治療后腹膜炎治療碳青霉烯類頭孢吡肟FQAG重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略產(chǎn)ESBLs菌株肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科ESBLs可滅活所有3rd頭孢菌素，尤其是頭孢他啶產(chǎn)ESBLs菌株通常為多重耐藥菌株，一般對(duì)氨曲南、通常對(duì)FQs、AG耐藥ESBLs可被酶抑制劑如SB、CL和TAZ滅活治療碳青霉烯類BL/BLI頭霉素類重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療反應(yīng)如診斷正確，抗菌藥物治療后24~48h病情改善并伴腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低如缺乏預(yù)期的反應(yīng)或腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高需考慮其它診斷抗菌藥物療程為10~14日短療程（5日）同樣有效腹腔內(nèi)局部用藥并無(wú)必要重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略預(yù)防諾氟沙星400mgqd或SMZ/TMP2片qd口服可降低原發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率并不能提高其生存率重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略肺部感染發(fā)生率15％～40％肝性腦病患者因咳嗽反射減弱或消失易發(fā)生肺部感染使用強(qiáng)地松0.3mg/kg/d或等效劑量其他類固醇激素>3周者為真菌感染的宿主因素常見(jiàn)致病菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬等GNB金葡菌等GPC，其中多為MRSA厭氧菌較為少見(jiàn)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP部分病原菌感染的危險(xiǎn)因素PRSP或DRSP年齡>65歲過(guò)去3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類酗酒免疫功能損傷（包括糖皮質(zhì)激素治療）伴發(fā)多種疾病暴露于日托中心的的幼兒腸道革蘭陰性菌護(hù)理院居民基礎(chǔ)心肺疾病伴發(fā)多種疾病近期抗生素治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺病激素治療（強(qiáng)的松>10mg/d）近1個(gè)月廣譜抗生素治療>7d營(yíng)養(yǎng)不良重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略ETIOLOGYOFCOMMUNITY-ACQUIREDPNEUMONIA

MostCommonCauses1AmbulatoryPatients Hospitalized(Non-ICU)2 Severe(ICU)2S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniaeM.pneumoniae M.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae C.pneumoniae Legionellaspp.C.pneumoniae H.influenzae GNBViruses Legionellaspp. S.aureus AspirationICU=Intensivecareunit1Basedoncollectivedatafromrecentstudies-mostlyfromNorthAmerica2ExcludingPneumocystissppFromal,1997重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略Causativepathogensin5,961adultsadmittedtohospitalwithCAPidentifiedin26prospectivestudiesfrom10EuropeancountriesSpneumoniaeCpneumoniaeViralMycoplasmapneumoniaeLegionellaspHinfluenzaeG-negenterobacteriaCpsittaciiCoxiellaburnetiiStaphaureusMcatarrhalisOtherWoodheadM.Chest1998;183S-187S重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8ChinaAdultCAPsurveillancedata重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina總共入選601例病人，分離獲得259株病原，下圖為病原構(gòu)成比％重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略嚴(yán)重CAP的標(biāo)準(zhǔn)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經(jīng)驗(yàn)治療門診治療先前健康并且3月內(nèi)未使用抗生素大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素合并其他疾病，如慢性心、肺、肝、或腎臟疾病，糖尿病，酗酒，惡性腫瘤，無(wú)脾，免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑，或3月內(nèi)使用過(guò)抗微生物治療（應(yīng)換用其他種類的藥物）呼吸喹諾酮(莫西沙星,吉米沙星,或左氧氟沙星750mg)β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類在大環(huán)內(nèi)酯類高水平耐藥(MIC≥16μg/mL)肺炎鏈球菌感染率高(>25％)的地區(qū)，沒(méi)有合并其他疾病的患者考慮選擇2推薦的方案重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（非ICU）

呼吸喹諾酮β內(nèi)酰胺類＋大環(huán)內(nèi)酯類重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經(jīng)驗(yàn)治療住院治療（ICU）

β內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過(guò)敏患者，呼吸FQ＋氨曲南）重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經(jīng)驗(yàn)治療假單胞菌感染抗肺炎鏈球菌和APBL(PIP/TAZ、頭孢吡肟、亞胺培南或美羅培南)＋CIP或LEV(750mg)或上述BL+APAG+阿奇霉素或上述BL+APAG+抗肺炎鏈球菌的FQ（青霉素過(guò)敏患者，用氨曲南代替β內(nèi)酰胺類）重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略CAP經(jīng)驗(yàn)治療CA-MRSA感染

＋萬(wàn)古霉素或利奈唑胺重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略針對(duì)性病原菌治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略針對(duì)性病原菌治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略醫(yī)院獲得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSAMRSA腸桿菌屬肺克，大腸銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略呼吸道標(biāo)本中分離的常見(jiàn)病原菌上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標(biāo)本資料，2000,4-2001,3重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略新的推薦與原則1HCAP包括在HAP和VAP范圍內(nèi)，HCAP患者需要針對(duì)MDR病原體的治療所有患者在抗生素治療前均應(yīng)收集下呼吸道分泌物作培養(yǎng)，但不應(yīng)延誤危重患者的初始治療“半定量”或“定量”培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)HAP的診治均有價(jià)值。下呼吸道分泌物可以通過(guò)支氣管鏡或非支氣管鏡的方法獲得定量培養(yǎng)氣管內(nèi)吸出物閾值為≥106cfu/ml，支氣管鏡BAL閾值為104或105cfu/ml，PSB標(biāo)本的閾值為≥103cfu/ml。

在過(guò)去72小時(shí)未更換抗生素，下呼吸道培養(yǎng)陰性可以停用抗生素重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略早期、合適、廣譜和足量的抗生素治療可獲得理想的抗菌效果經(jīng)驗(yàn)性治療用藥應(yīng)包括與患者近期使用的不同抗生素種類在治療HAP時(shí)，對(duì)于特殊病原菌可采用聯(lián)合治療，如在應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌肺炎時(shí)，可短期（5天）聯(lián)合AG抗生素治療利奈唑胺可作為萬(wàn)古霉素的替代藥物，初步資料表明利奈唑胺治療MRSA引起的VAP效果更佳新的推薦與原則2重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌VAP可用粘菌素治療霧化吸入抗生素作為輔助治療對(duì)由MDR病原菌引起的VAP有一定價(jià)值一旦獲得下呼吸道培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)，應(yīng)考慮抗生素降階梯治療正確初始治療且有良好的臨床反應(yīng)、無(wú)非發(fā)酵菌感染證據(jù)，且無(wú)并發(fā)癥的HAP、VAP或HCAP，推薦短期（7-8天）抗生素治療新的推薦與原則3重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險(xiǎn)因素90天內(nèi)用過(guò)抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率較高出現(xiàn)HAP的危險(xiǎn)因素

90天內(nèi)住院時(shí)間≥2天居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）

30天內(nèi)進(jìn)行慢性透析家庭清創(chuàng)家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略HAP、VAP和HCAP的治療策略懷疑HAP、VAP&HCAP下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢除非臨床可疑度低且LRT標(biāo)本鏡檢陰性，否則立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療第2、3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果和評(píng)價(jià)治療反應(yīng)是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善無(wú)是培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）培養(yǎng)（-）培養(yǎng)（+）尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體并發(fā)癥、其他診斷感染的其他部位考慮停止抗生素降階梯治療對(duì)部分患者治療7-8天重新評(píng)價(jià)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略懷疑HAP、VAP、HACP是否晚發(fā)（>5天）,或有MDR病原體的危險(xiǎn)因素HAP的經(jīng)驗(yàn)治療是否窄譜抗生素治療針對(duì)MDR的廣譜抗生素治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略早發(fā)且無(wú)MDR病原菌危險(xiǎn)因素HAP、VAP和HCAP的初始治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略晚發(fā)或有MDR病原菌危險(xiǎn)因素HAP、VAP和HCAP的初始治療重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略晚發(fā)或有MDR病原菌危險(xiǎn)因素HAP、VAP和HCAP初始治療的用藥方法重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略侵襲性肺曲霉病治療方案伏立康唑首日6mg/kg每日2次靜脈滴注，而后改為4mg/kg每日2次靜脈滴注或200mg每日2次口服兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合劑常規(guī)兩性霉素B快速增加劑量至每日1mg/kg，每日1次靜脈滴注?？倓┝?～2.5g伏立康唑＋卡泊芬凈替換方案卡泊芬凈首日70mg靜脈滴注，而后改為50mg每日1次靜脈滴注（肝功能中度異常者劑量減至35mg）上述方案如反應(yīng)良好，2-3周后可改為伏立康唑口服重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療無(wú)反應(yīng)者的評(píng)價(jià)病原診斷錯(cuò)誤病原體耐藥細(xì)菌、支原體、病毒、真菌診斷錯(cuò)誤肺不張、肺栓塞ARDS、肺出血基礎(chǔ)疾病腫瘤并發(fā)癥肺氣腫、肺膿腫偽膜性腸炎隱匿性感染、藥物熱重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略單純性膀胱炎病原學(xué)

JAMA,1999;281:736-38重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略單純性腎盂腎炎病原學(xué)StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略復(fù)雜性尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略院內(nèi)尿感病原學(xué)重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略導(dǎo)尿管相關(guān)尿感病原學(xué)

StammWE.Urinarytractinfections.inClinicalinfectiousdiseases.

OxfordUniversitypress,1999,649-659重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略尿路感染分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

ClinInfectDis1992,15:S216分類標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無(wú)尿路癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其他疾患，無(wú)尿路異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復(fù)雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復(fù)雜因素≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復(fù)雜性）≥104cfu/ml(男性）無(wú)癥狀菌尿無(wú)尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發(fā)性尿感女性，無(wú)尿路解剖、功能異常，每年發(fā)作超過(guò)3次≥10WBC/mm3≥105cfu/ml重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性單純性膀胱炎如SMZco耐藥率<10-20%，SMZco3日療法，TMP7日療法如SMZco耐藥率>10-20%，氟喹諾酮類3日療法，效果與SMZco相仿呋喃妥因7日療法或磷霉素氨丁三醇4g單劑β內(nèi)酰胺類如阿莫西林、AM/SB、口服頭孢菌素亦可選用7日療法適用于糖尿病、病程>7日、近期尿感史、應(yīng)用陰道隔膜、年齡>65歲，選用藥物同3日療法重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性腎盂腎炎門診治療適用于低熱、外周血白細(xì)胞正常或輕度升高、無(wú)惡心及嘔吐，且依從性良好的輕中度感染患者推薦應(yīng)用氟喹諾酮類口服如病原菌敏感亦可選用SMZco腸球菌感染選用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程14天重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性腎盂腎炎住院治療適用于高熱、外周血白細(xì)胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥的重度感染患者、門診治療無(wú)效者及孕婦推薦應(yīng)用FQ、氨芐西林±AG、廣譜頭孢菌素±AG注射給藥腸球菌感染選用AM/SB±AG銅綠假單胞菌予以抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、FQ或AG，必要時(shí)聯(lián)合給藥熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如FQ、SMZco，如為GPC予以阿莫西林、AM/CL療程2周，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略復(fù)雜性尿路感染首要治療為去除復(fù)雜因素門診治療適用于無(wú)惡心、嘔吐的輕中度感染，口服氟喹諾酮類，SMZco適用于敏感菌所致感染，療程10－14天住院治療適用于重度感染或/和尿膿毒癥者靜滴氨芐西林±慶大霉素、PIP/TAZ、頭孢曲松、氨曲南、亞胺培南或美羅培南亦可選用FQ靜脈給藥熱退后序貫繼以SMZco、或FQ口服劑GPC感染患者如青霉素過(guò)敏，可選第一代頭孢菌素，必要時(shí)予以萬(wàn)古霉素總療程14－21天，至少10－14日重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略無(wú)癥狀菌尿下列情況不建議做菌尿篩選及治療絕經(jīng)前，非孕婦（A-I）糖尿病婦女（A-I）社區(qū)老年人（A-II）養(yǎng)老院的老人（A-I）脊髓損傷（A-II）留置導(dǎo)尿未拔管患者（A-I）治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學(xué)齡前兒童、糖尿病及免疫缺陷者神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿一般不需治療，但應(yīng)定期隨訪重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略反復(fù)發(fā)作性尿路感染治療策略持續(xù)預(yù)防：非育齡婦女尿路感染半年發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流。選用藥物：SMZco，呋喃妥因、甲氧芐啶、頭孢氨芐、諾氟沙星、環(huán)丙沙星。療程半年，如3月內(nèi)復(fù)發(fā)療程2年性生活后預(yù)防：選用藥物同上治療癥狀性發(fā)作重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略急性膽囊炎通常為需氧菌與厭氧菌混合感染腸道革蘭陰性桿菌，包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬和腸球菌屬厭氧菌，包括擬桿菌屬、梭菌屬及梭桿菌屬，以擬桿菌屬多見(jiàn)，約為80%~90%，其中尤以脆弱擬桿菌為主重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略病原菌重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)治療抗假單胞菌青霉素類+甲硝唑氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑碳青霉烯類BL-BLI可選3rd頭孢+甲硝唑或克林霉素氨曲南+克林霉素獲知培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，調(diào)整為更具針對(duì)性的方案重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略感染性腹瀉病原學(xué)病毒：輪狀病毒、（類）諾瓦克病毒、腺病毒、杯狀病毒、星狀病毒、腸道冠狀病毒、細(xì)小病毒細(xì)菌：志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、致病性E.coli、梭菌、金葡菌、耶爾森菌、艱難梭菌、氣單胞菌寄生蟲(chóng)：溶組織阿米巴、賈第鞭毛蟲(chóng)、結(jié)腸纖毛蟲(chóng)、隱孢子蟲(chóng)、貝氏壓孢子球蟲(chóng)、弓形蟲(chóng)真菌：念珠菌屬、曲霉、毛霉重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷處理思路重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則適當(dāng)補(bǔ)充液體及電解質(zhì)是治療的關(guān)鍵根據(jù)病情嚴(yán)重程度，并結(jié)合病原學(xué)檢查選用適當(dāng)?shù)目咕幬锊《拘愿篂a大都為自限性，無(wú)特效抗生素治療，以對(duì)癥處理為主菌痢應(yīng)用抗菌藥并不影響其結(jié)果。因此輕癥不必用抗生素，較重病例可短程用藥霍亂應(yīng)用抗菌藥可減少糞量、縮短病程和排菌時(shí)間沙門菌感染無(wú)并發(fā)癥的胃腸炎型不必應(yīng)用抗菌藥，胃腸外感染應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略非特異性治療補(bǔ)充水分及電解質(zhì)無(wú)脫水者給與足夠的液體以預(yù)防脫水有脫水者予以O(shè)RS及時(shí)糾正重度脫水者靜脈補(bǔ)液改變腸道動(dòng)力藥物一般不宜應(yīng)用，尤其是高熱、毒血癥和粘液膿血便者改變腸道菌群藥物乳酸桿菌、雙歧桿菌、腸球菌等腸粘膜保護(hù)劑思密達(dá)：吸附病原體和毒素，與腸粘液糖蛋白相互作用，增加其屏障作用重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略感染性腹瀉經(jīng)驗(yàn)治療輕度(≤3次/d,癥輕)、中度(≥4次/d,可有全身癥狀)病原體：細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)經(jīng)驗(yàn)治療：予以對(duì)癥處理，不需應(yīng)用抗生素重度(≥6次/d,發(fā)熱、里急后重、膿血便)病原體：志賀菌屬、沙門菌屬、空腸彎曲菌、大腸O157:H7、艱難梭菌、阿米巴、傷寒桿菌首選：氟喹諾酮類×3－5d替換：SMZco×3－5d重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略McDonaldetal.14thAnnualScientificMeetingoftheSocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica,Philadelphia,PA.2004重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略艱難梭菌腸炎住院患者應(yīng)用3rd頭孢、碳青霉烯類、莫西沙星、克林霉素危險(xiǎn)，應(yīng)用BL/BLI危險(xiǎn)治療如可能停用抗生素，避免抗腸動(dòng)力藥物首選：甲硝唑500mgtid或250mgqid×10~14d可選：萬(wàn)古霉素125mgqid、桿菌肽25000uqid、考來(lái)烯胺（消膽胺）4gtid×10~14d，替考拉寧400mgbid×10d不能口服者予以甲硝唑500mgq6h滴注，必要時(shí)加萬(wàn)古霉素復(fù)發(fā)者：甲硝唑500mgtid+利福平300mgbid×10d牢記適應(yīng)腸道隔離重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略BSIMicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略RankPathogenpercent1CNS39.3%2E.coli12.1%3S.aerus9.5%4Klebsiellasp7.3%5Enterococcussp4.1%6S.typhii4.1%7Enterobactersp4.0%8P.aeruginosa3.6%9Acinetobactersp2.7%RankPathogenpercent1CNS30%2S.aureus17%3Enterococci12%4Candidaspp8%5E.coli6%6Klebsiella5%7Pseudomonas4%7Enterobacter4%8Serratia2%9Acinetobacter1%Shanghai,1995-2001n=4006SCOPE,1995-2001n=23,655重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略診斷確診敗血癥有賴于血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)分離出常見(jiàn)的皮膚寄殖菌（如CNS、微球菌、桿菌、棒狀桿菌及丙酸桿菌）一般為污染下列情況具有意義留置靜脈導(dǎo)管患者單次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性未留置靜脈導(dǎo)管患者多次培養(yǎng)陽(yáng)性患者有明顯膿毒癥表現(xiàn)除導(dǎo)管外無(wú)其他明顯膿毒癥原因重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略解釋血培養(yǎng)“陽(yáng)性”結(jié)果敗血癥:不太可能不肯定很可能

金葡菌肺炎鏈球菌腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌白色念珠菌棒狀桿菌屬非-炭疽桿菌痤瘡丙酸桿菌凝固酶陰性葡萄球菌Source:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7培養(yǎng)前的可能性危險(xiǎn)因素人工裝置臨床證據(jù)培養(yǎng)后的可能性#陽(yáng)性/#培養(yǎng)比較耐藥譜比較基因型重癥肝炎感染的特征與抗微生物治療策略治療原則及早進(jìn)行病原學(xué)檢查，在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，并盡早開(kāi)始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥?？咕幬锟蓡斡茫嗫陕?lián)合用藥，但在銅綠假單胞菌、腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7～10天，有遷徙病灶者需更長(zhǎng)，直至病灶消失必