非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展

非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌診治進(jìn)展流行病學(xué)高發(fā)病率男性:首位女性:第二1973～1990：每年遞增11.9％治療效果不理想5年存活率：10%~13%70%~80%為晚期早期肺癌診斷率:10％5年生存率：85％～90％中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）2020/11/142流行病學(xué)高發(fā)病率男性:首位女性:第二

1973～1990：每年遞增11.9％治療效果不理想

5年存活率：10%~13%70%~80%為晚期早期肺癌

診斷率:10％

5年生存率：85％～90％中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）2020/11/142如何改變現(xiàn)狀？提高早期診斷率準(zhǔn)確的分期提高晚期治療有效率2020/11/143非小細(xì)胞肺癌的診斷2020/11/144對(duì)高危人群進(jìn)行肺癌篩查

01對(duì)初診不能明確的小結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪02提高活檢及病理學(xué)水平

032020/11/145肺癌篩查在高危人群中開(kāi)展低劑量CT（LDCT）有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率,降低死亡率。NCCN指南中提出肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括：吸煙史、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(COPD）、煙霧接觸史（二手煙）2020/11/146高危人群2020/11/147性質(zhì)不明結(jié)節(jié)處理肺內(nèi)≤2cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面CT重建。初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，要根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度不同給予隨診；隨診中需關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)。（原發(fā)性肺癌診療規(guī)范2015版）NCCN2015版首次將肺部結(jié)節(jié)的臨界值及其處理達(dá)成一致。2020/11/1482020/11/149提高活檢及病理水平無(wú)創(chuàng)（優(yōu)先）：痰細(xì)胞學(xué)有創(chuàng)：纖維支氣管鏡刷檢、活檢、TBLB、TBNA、EBUS、自熒光支氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡TTNA、胸腔穿刺、胸膜活檢2020/11/1410提高活檢及病理水平組織病理學(xué)診斷小標(biāo)本大要求免疫組織化學(xué)分子病理診斷EGFRALKROSI...2020/11/1411腫瘤的病理學(xué)描述分型分期：描述腫瘤侵犯程度TNM分期（目前所用為2009第7版）根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小及范圍（T,tumor）局部淋巴結(jié)（N,lymphnode）受累情況腫瘤轉(zhuǎn)移情況（M,metastasis）分化：腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞的差異程度通常分為高、中、低分化分化越高，即腫瘤組織越接近正常組織分化越低預(yù)后常常越差2020/11/1412病理學(xué)分類(lèi)根據(jù)分期、評(píng)價(jià)預(yù)后和選擇治療的目的，肺癌被分為:

小細(xì)胞肺癌(SCLC)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鱗狀細(xì)胞癌腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌）大細(xì)胞癌腺鱗癌其他2020/11/1413主要組織學(xué)類(lèi)型的發(fā)病率**由于診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，所以數(shù)字總和不是100％GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.

1997;858-911.GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.6thed.

2001;925-983.18%40%鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞30%腺癌15%大細(xì)胞癌2020/11/14142011肺腺癌新分類(lèi)的主要更新新的分類(lèi)方法首次提出分別適用于手術(shù)切除標(biāo)本、小活檢及細(xì)胞學(xué)的分類(lèi)方法概念的更新取消細(xì)支氣管肺泡癌、混合性腺癌，代之以原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌分子生物學(xué)診斷：推薦對(duì)晚期肺腺癌檢測(cè)EGFR突變狀態(tài)（基于IPASS等研究的高級(jí)別證據(jù)）ALK、ROSI等Travis,etal.JThoracicOncology,2011,6:2442020/11/1415NCCNguidelineChinaversion2020/11/1416IASLC/UICC/AJCCNSCLCTNM分期(2009)T：原發(fā)腫瘤T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)T1:腫瘤最大徑≤3cm，周?chē)@肺組織及臟層胸膜，支氣管鏡見(jiàn)腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T2：

腫瘤最大徑>3cm，≤7cm；侵及主支氣管，但距隆突≥

2cm；侵及臟層胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張，不包括全肺不張。T3：

腫瘤最大徑>7cm;直接侵犯以下任何一個(gè)器官，包括：胸壁、膈肌、膈神經(jīng)、縱隔胸膜、心包；侵及主支氣管距隆突<2cm；全肺肺不張或阻塞性肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。T4：任何大小腫瘤侵及以下任何一個(gè)器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N：區(qū)域淋巴結(jié)N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：同側(cè)支氣管周?chē)?或)同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：運(yùn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-2712020/11/1417分期淋巴結(jié)原發(fā)灶遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Chest2009;136;260-2712020/11/1418TNM分期變化根據(jù)腫瘤大小，原T2之腫瘤>7厘米者歸為T(mén)3.原T4之原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T(mén)3。原M1之原發(fā)腫瘤所在肺葉以外的同側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)歸為T(mén)4。原T4之胸膜轉(zhuǎn)移（惡性胸腔積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移）歸為M1。M1a：對(duì)側(cè)肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)；或惡性胸腔（或心包）積液。M1b：胸腔外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2020/11/1419NSCLC的TNM與分期T/M亞組N0N1N2N3T1T1aIaIIaIIIaIIIbT1bIaIIaIIIaIIIbT2T2aIbIIaIIIaIIIbT2bIIaIIbIIIaIIIbT3T3>7IIbIIIaIIIaIIIbT3InvIIbIIIaIIIaIIIbT3SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4IpsiNodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1aContraNodIVIVIVIVM1aPlDisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIVFrankCetal,Thenewlungcancerstagingsystem,Chest,2009,136:260-2712020/11/1420NCI-SEER癌癥統(tǒng)計(jì)1973-1999IV期

45.1%未分期

13.7%III期

24.5%I/II期

16.7%III期

37%I/II期

16%IV期

39%未分期

8%NCI-SEER癌癥統(tǒng)計(jì)1996－2002診療手段的進(jìn)步未使更多患者得到早期診斷絕大多數(shù)患者確診時(shí)無(wú)法手術(shù)切除，必須接受姑息性治療。2020/11/1421非小細(xì)胞肺癌治療2020/11/1422肺癌的治療-現(xiàn)有的治療手段手術(shù)開(kāi)胸手術(shù)：肺段切除術(shù)肺葉切除術(shù)全肺切除術(shù)胸腔鏡縱隔鏡放療胸部病灶放療中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療骨骼放療胸壁放療其他轉(zhuǎn)移灶放療化療:以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的雙藥化療不含鉑類(lèi)的聯(lián)合或單藥化療靶向治療抗EGFR治療抗VEGF治療多靶點(diǎn)TKI免疫治療對(duì)癥支持治療營(yíng)養(yǎng)支持抗感染、止血等對(duì)癥治療止痛治療：三階梯抗骨骼破壞藥物心理支持僅供內(nèi)部使用2020/11/1423非小細(xì)胞肺癌的治療概述分期

治療措施

I 手術(shù)（不推薦輔助放/化療），根治性放療 II 手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化/放療 III 可切除的局部晚期：手術(shù)＋輔助化療+/-放療，部分新輔助化療+手術(shù)+/-放、化療

不可切除的局部晚期：同步放化療

IV 靶向治療，化療

2015版中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范PS3-4級(jí)的患者不能從化療中受益，目前僅推薦最佳支持治療。PS0-2級(jí)的患者2020/11/1424I期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無(wú)法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)因各種原因不能或不愿手術(shù)的病例應(yīng)考慮予根治性放療IB期高?；颊呓ㄗh行術(shù)后化療。高?；颊甙ǎ旱头只òǚ紊窠?jīng)內(nèi)分泌瘤），侵犯脈管，楔形切除術(shù)，腫瘤>4cm，臟層胸膜受累，NX。切緣陽(yáng)性推薦再次手術(shù)，無(wú)法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。2020/11/1425II期NSCLC的治療策略首選肺葉切除加肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，無(wú)法手術(shù)患者可行肺段或楔形切除加肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)完全性切除的II期患者推薦術(shù)后輔助化療當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時(shí)，應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切緣陽(yáng)性推薦再次手術(shù)，無(wú)法再次手術(shù)，推薦術(shù)后化放療。2020/11/1426III期（局部晚期）NSCLC的治療策略局部晚期：1、可切除的：T3N1經(jīng)新輔助化療后可降期的N2同肺葉存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的T4N0-12、不可切除的：縱膈融合狀淋巴結(jié)T4N2-3胸膜心包轉(zhuǎn)移2020/11/1427高度懷疑2期肺癌，可直接手術(shù)而不需要活檢2020/11/14282020/11/1429晚期非小細(xì)胞肺癌的治療策略及進(jìn)展2020/11/1430非鱗癌鱗癌含鉑雙藥

+貝伐珠單抗含鉑雙藥含鉑雙藥一線化療結(jié)束后CR/PR/SD貝伐珠單抗

(+培美曲塞)厄洛替尼或培美曲塞*厄洛替尼*貝伐珠單抗適用貝伐珠單抗不適用組織學(xué)類(lèi)型疾病進(jìn)展EGFR活性突變EGFR-TKI(一代、二代)化療生物標(biāo)記物檢測(cè)1L1LM