水上災害檢傷分類和損傷控制技術課件

水上災害檢傷分類重醫(yī)一院急診&重癥醫(yī)學科2015-06-18123災難檢傷分類幾種特殊傷的包扎99年“大舜號”海難2008年5月12日，四川汶川發(fā)生8級特大地震造成69227人遇難、17923人失蹤。汶川地震美軍傷亡人數超過9200人，其中397人死亡，1967人在戰(zhàn)場上受傷，6861人則因非戰(zhàn)斗受傷或者生病而撤離伊拉克。2011年03月11日14點56分日本發(fā)生海嘯，死亡13219人，失蹤14274人，受傷4742人。日本海嘯災難自然的或人為的嚴重損害帶來對生命的重大傷害

當一場重大災害事故發(fā)生時，造成現場成百上千甚至更多人的傷亡

此時，醫(yī)療救援力量往往是十分有限的、

尤其在事發(fā)初期只有幾個醫(yī)生護士

那么，面對這么多的傷員，

——請問，你先救誰呢？你先救誰呢？先救誰呢？……誰在你面前就先救誰？剛好逮著誰就先救誰？誰大聲呻吟會叫喊就先救誰?!這是個問題

一、檢傷分類分類的基本要求

*迅速準確*先重后輕*先急后緩

“后送分類是一個整頓秩序的過程，即檢查傷員并把那些不后送能得到治療的傷員與必須后送到高一級階梯才能得到所需治療的傷員區(qū)別開來。在救治機構內對傷員也要進行分類，以便把他們送往適當的科室進行治療。

為上述目的所進行的分類與將大批傷員分為優(yōu)先治療和后送所進行的分類一定不能相混?！?/p>

---《美陸軍戰(zhàn)區(qū)衛(wèi)勤支援》（HealthServiceSupportinaTheaterofOperations）美軍傷員分類方法美軍傷員分類方法P1-ImmediateTreatmentP2-DelayedTreatmentP3-MinimalTreatmentP1Hold-ExpectantTreatmentTreatmentcategories:PsystemsP1

-ImmediateTreatmentP1(即刻治療類)：這類傷病員需要立即進行復蘇治療。他們有最高的優(yōu)先權，從衛(wèi)生資源角度來看，對他們采用的治療措施要求一般是時間短又經濟，此類傷員占整個傷員的20%P2

-DelayedTreatmentP2(延遲治療類）：這類傷員經過一定的緊急治療后，可將主要的確定性治療延遲到在比較理想的條件下進行，而這樣處理對他們的死亡率影響極小，這類傷員的通常約占整個傷員的20%P3-MinimalTreatmentP3（最低限度治療類）：這類傷員只需要做簡單的處理即可歸隊。在醫(yī)療力量不足階段過后，可能需要對他們作隨訪治療。這類傷員約占整個傷員的40%P4-ExpectantTreatmentP4（期待治療類）：這類傷員損傷最重即使將整個衛(wèi)生資源都用于治療他們，存活的希望也很小，根據發(fā)生大批傷病員醫(yī)療力量不足期間要為最多傷員提供最好服務原則，主要以期待的態(tài)度處理，觀察病情，對癥支持治療，工作負荷輕時才投入更大治療，約占20%。簡易戰(zhàn)傷計分對照表--------《戰(zhàn)傷救治規(guī)則修訂草案》（A）呼吸次數（B）收縮壓mmHg（C）神志昏迷狀況等級積分等級積分等級積分10-294﹥89413-154﹥29376-8939-1236-9250-7526-821-511-4914-5100﹤1030自動睜眼4分，呼喚睜眼3分，刺痛睜眼2分，不睜眼1分。回答切題5分，回答不切題4分，答非所問3分，只能發(fā)音2分，不能言語1分。按吩咐動作6分，刺痛能定位5分，刺痛能躲避4分，刺痛后軀體能屈曲3分，刺痛后肢體能過度伸展2分，不能活動1分。1睜眼動作2語言反應3運動反應神志情況判斷A+B+C三項積分判定：危重傷員：戰(zhàn)傷記分7（含）分以下者---期待處理重度顱腦傷、大面積重度燒傷、廣泛內臟損毀、呼停停搏15分以上；重傷員：戰(zhàn)傷記分8-9分---緊急處理氣道阻塞、胸部穿透伴呼吸障礙、顱腦損傷、嚴重休克、嚴重燒傷、眼穿通傷；中等傷員：戰(zhàn)傷記分10-11分---優(yōu)先處理中度失血性休克、胃腸穿孔、泌尿生殖器傷、無呼障胸傷、重要血管傷、有壓迫腦脊髓傷；輕傷員：戰(zhàn)傷記分12分---延期處理無壓迫腦脊髓傷；局部軟組織傷、較小骨折脫臼、輕度眼損傷、無功障頜面?zhèn)⑿∶娣e輕度燒傷、小劑量放射傷；接收傷員檢傷分類緊急治療醫(yī)療護理傷員后送醫(yī)院船傷員收治程序合理使用有限的急救資源短時間內將傷員按輕重緩急分類提高生存率，減輕傷殘程度第一到達現場急救人員的責任：1、巡視現場，迅速了解傷病員情況，將現場傷病員救援信息（時間、地點、傷亡人數、傷情種類、受傷程度等）及增援要求（包括急救人員、藥品、器械等需求）上報調度指揮中心；2、協(xié)同其它救援力量迅速使傷病員脫離危險區(qū)；3、在安全區(qū)域對成批傷病員實施檢傷分類和現場醫(yī)療救護,最后一組離開現場。現場醫(yī)療救護由受過訓練、經驗豐富、有組織能力的急救人員專人承擔邊搶救，邊分類首先治療垂危但有救的病人不斷走動，再分類，勿在一個人身上停留太久只做簡單而可以穩(wěn)定且不耗人力的急救動作呼吸停止視同已死亡，為最不優(yōu)先明顯感染的患者要隔離分類應快速、準確、無誤。

現場傷員檢傷分類原則二.檢傷分類的四個等級標識與救治順序實施現場檢傷分類的分檢人員，應當由急救經驗豐富和組織能力較強的醫(yī)生擔任，一般為主治醫(yī)師以上職稱在實施檢傷分類的過程中，必須在每一位甄別后的傷員身上，立即作出分類標志，即一邊分類一邊標識，逐個地同步完成，以防止差錯、提高效率完成檢傷分類后，由參加急救的醫(yī)護人員按傷情標識給予相應的順序處理。現場檢傷分類的實施要點1、檢傷分類的等級和標識按照國際公認的標準，災害現場的檢傷分類分為四個等級——輕傷、重傷、危重傷與死亡，統(tǒng)一使用不同的顏色加以標識。常用的腕帶標識2、檢傷分類標志與傷情識別卡檢傷分類標志國際通行采用—傷情識別卡（俗稱“傷票”）系在每一位傷員身體的醒目部位(如胸前、手臂上）直到抵達最后的醫(yī)療救治機構方才除下35簡易布條硬塑料牌（面積至少106cm）硬紙板（過膠）硬紙卡（可書寫）36傷情識別卡可用不同材料制作3、理想的傷情識別卡樣式要求37格式化記錄傷員的傷情（多用打勾法選擇），預先印刷好諸如生命體征、受傷部位、損傷類型、致傷原因、扎止血帶部位與時間等填空內容將定量評分法的各項級別分值一一標示出來，卡片上注明分值可大大方便現場評分；現場檢傷評分多采用“院前指數法(PHI)”3、理想的傷情識別卡樣式要求卡片一式兩聯(lián)，一聯(lián)系在傷員身上，另一聯(lián)現場留底統(tǒng)計卡片預先編號(兩聯(lián)同號)，從001號順序編碼發(fā)卡，某一號碼即代表某個傷員(尤其無名氏)制作卡片的材料，應耐撕、耐磨、防水，不褪字、不掉色。393、理想的傷情識別卡樣式要求METTAG分類標簽PERTH分類標簽國際標準化傷情標簽第一優(yōu)先重傷員其次優(yōu)先中度傷員延期處理輕傷員最后處理死亡遺體必須遵循的救治順序（1）輕傷員比例最高，約占傷員總數的35%~50%傷員的重要部位和臟器均未受損傷無內臟傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折傷員的全部生命體征穩(wěn)定，無異常改變不會有生命危險，預后很好因此可以在現場等待稍后的延期醫(yī)療處理一般在1~4周內痊愈，無后遺癥。（2）中度傷（3）重傷員盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕對的。當遭遇重大災害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療資源又十分緊缺的情況下，就不得不放棄救治部分重度傷員，即對沒有多少生存希望的重傷員采取觀望態(tài)度、不再優(yōu)先，轉而首先搶救和運送中度傷，把有限醫(yī)療力量投放在大多數有希望存活的傷員身上，以更好利用急救資源并取得實際效果注意（4）死亡總的概率約占傷員人數的5%~20%創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時以內，極重傷員如得不到及時救治就會死亡死亡的標志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘、且現場一直無人進行現場心肺復蘇或者，傷員明顯可見的頭、頸、胸、腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀符合上述指標即可診斷傷員生物學死亡生物學死亡意味著人體整個生命機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉，心肺腦復蘇不可能成功一旦現場診斷生物學死亡，傷員全無搶救價值，應待清場時才去最后處理死者遺體，以免徒勞地浪費寶貴醫(yī)療資源。（4）死亡附、香港傷情識別卡樣本示范三、傷情程度的五個判斷依據1、傷員的一般情況2、重要生命體征（正常值）3、受傷部位（傷部）4、損傷類型（傷型）5、致傷原因（傷因）四、檢傷分類方法1、按是否定量評估分類按是否定量評估，將檢傷分類的方法分為兩類：

模糊定性法定量評分法2、按不同的適用范圍分類

按適用范圍的不同，還可將檢傷分類法分為兩種體系：

院內檢傷分類法

院前檢傷分類法

五、院前模糊定性法—ABCD法1、ABCD法的來源ABCD法來源于前述傷情程度的判斷依據，即從眾多的傷情參數中，選擇出四項最重要的生命體征指標：神志（C）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）

一旦確定傷員的四項生命體征明顯異常，超出下列指標范圍：C格拉斯哥評分≤9分

P50-120次/分、脈搏微弱R10-30次/分、急促或表淺BP收縮壓＜100mmHg，或者平均動脈壓(舒張壓+1/3脈壓差)＜70mmHg。A.Asphyxia

窒息與呼吸困難

B.Bleeding

出血與失血性休克

C.Coma

昏迷與顱腦外傷

D.Dying(die)猝死與心搏驟停

2、ABCD的四種含義Asphyxia——窒息與呼吸困難：傷員胸部、頸部或頜面受傷后，很快出現窒息情況，表現為明顯的吸氣性呼吸困難，呼吸十分急促或者淺慢，伴有紫紺、呼吸三凹征、氣胸或連枷胸等體征。常見原因為胸部穿透傷、張力性氣胸、肺沖擊傷、多發(fā)性肋骨骨折或急性上呼吸道機械梗阻。Bleeding——出血與失血性休克：創(chuàng)傷導致傷員活動性出血，不管那一個部位的損傷出血，一旦短時間內失血量超過800ml，出現了休克的早期表現，如收縮壓低于100mmHg或脈壓差低于30mmHg，脈搏超過100次/分，傷員神志雖清楚但精神緊張、煩躁不安，伴有面色蒼白，手足濕冷，口干尿少，即應判斷為重傷。提示：休克的快速簡易檢查方法為“一看”（神志、面色），“二摸”（脈搏、手足），“三測”（毛細血管充盈度、但暫時不用急于測量血壓），“四量”（評估出血量、尿量）Coma——昏迷與顱腦外傷：傷員受傷以后很快陷入昏迷狀態(tài)，并且伴有雙側瞳孔改變和神經系統(tǒng)定位體征，即使頭部沒有外傷跡象，現場也暫時無法做頭顱CT證實，仍可初步診斷為顱腦損傷，當然屬重傷員但是，如果在事發(fā)10分鐘以后急救人員才來到現場，或者傷員頭頸胸腹任一部位的粉碎性破裂甚至斷離，診斷生物學死亡即可放棄救治。即便是剛剛發(fā)生的臨床死亡，如遇重大災害事故現場的醫(yī)療救護人員人手嚴重不足，仍不得不將此類傷員劃歸為死亡，只好忍痛放棄搶救，因為此時拯救活著的人更加重要和具有實際意義。ABCD分別代表著創(chuàng)傷的各種危重癥情況，只要其中以上任何一項出現明顯異常，即快速分類為危重傷員（異常的項目越多說明傷情越嚴重）ABCD四項重要生命情況如全部保持正常，則為輕傷員3、模糊分類的判斷標準介于兩者之間，即ABC三項（D項除外）中只有一項異常但不嚴重，則可判定為重傷。該法簡便快捷，只需5~10秒鐘即可完成對一個傷員的檢傷分類，非常適合于災害現場的初步檢傷評估。為了正確評判并且方便記憶，介紹一種更加準確和簡便的ABCD法，只要憑肉眼一看即可快速作出判斷：只要記住ABCD，憑肉眼一看就可快速作出判斷。建議對每一位傷員檢傷分類所花費的時間，最好控制在5~10秒鐘內完成4、應用ABCD法快速檢傷分類的流程指引第一步A

——判斷傷員有無呼吸困難（限時1-2秒鐘）

如果有：則屬于危重傷如果沒有：不是危重傷第二步B

——判斷傷員有無大出血或休克（限時1-2秒鐘）

如果有：則屬于危重傷如果沒有：不是危重傷第三步C

—判斷傷員有無昏迷（限時1-2秒鐘）

如果有：則屬于危重傷如果沒有：不是危重傷第四步D

——判斷傷員是否有呼吸心跳（限時5秒鐘左右）

如果沒有并且在10秒鐘以內：屬于危重傷如果沒有并且已超過10分鐘，或出現頭頸胸腹碎裂甚至斷離傷:屬于死亡如果有并且保持正常：不是危重傷最后一步E

——判斷傷員是否屬重傷（限時1~2秒鐘）

如果傷員沒有上述ABCD中的任何一項情況，但受傷部位在人體的重要解剖位置——CHANS，即頭（H）、頸（N）、胸（C）、腹（A）或者脊柱（S）任一部位的開放傷，即使全部生命體征都保持穩(wěn)定，仍應歸于重傷。附、香港的簡易檢傷分類及快速救護程序六、院前定量評分法—PHI法所有評分法中靈敏度與特異度最高，并且保持最佳均衡的一種方法。因而，PHI屬于目前災害現場檢傷評分體系中最好的一種院前定量分類法，得到世界各國的廣泛應用。PHI法即“院前指數法”參數級別分值1、收縮壓（kPa）＞13.33（100mmHg）11.46-13.20（＜100mmHg）10.0-11.33（＜85mmHg）＜9.86（75