直腸癌TN分期、直腸癌超聲分期診斷結(jié)構(gòu)及中上段直腸癌和下段直腸癌及直腸肛管癌分期區(qū)別要點(diǎn)

直腸癌TN分期、直腸癌超聲分期診斷結(jié)構(gòu)及中上段直腸癌和下段直腸癌及直腸肛管癌分期區(qū)別要點(diǎn)直腸癌是消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。對(duì)于直腸癌患者而言，腫瘤的分期是至關(guān)重要的。分期不僅幫助醫(yī)生了解腫瘤的發(fā)展程度，制定個(gè)性化的治療方案，還能預(yù)測(cè)患者的治療效果和預(yù)后。直腸癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx

原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0

無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis

原位癌：局限于上皮內(nèi)或侵犯黏膜固有層T1

腫瘤侵犯黏膜下層T2

腫瘤侵犯固有肌層T3

瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織T4a

腫瘤穿透腹膜臟層T4b

腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)注:T3期的亞類(lèi)，根據(jù)T3期腫瘤穿透腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內(nèi)的垂直距離又分為幾個(gè)亞類(lèi)。英國(guó)MRC的MERCURRY研究所確立的標(biāo)準(zhǔn)（四個(gè)亞類(lèi)）：T3a（<1mm）T3b（1～5mm）T3c（6～15mm）T3d（>15mm）中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范T3a（<5mm）T3b（5～10mm）T3c（>10mm）圖1

直腸癌T分期示意圖區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx

區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0

無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1

有1~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a

有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b

有2~3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c

漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周?chē)M織內(nèi)有腫瘤種植（TD，tumordeposit），無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a

4~6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b

7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0

無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1

有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于單個(gè)器官（如肝，肺，卵巢，非區(qū)域淋巴結(jié)），但沒(méi)有腹膜轉(zhuǎn)移M1b

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分布于一個(gè)以上的器官M(fèi)1c

腹膜轉(zhuǎn)移有或沒(méi)有其他器官轉(zhuǎn)移直腸癌TNM分期表直腸癌超聲分期診斷必須掌握的解剖結(jié)構(gòu)概念

直腸癌分段根據(jù)原發(fā)腫瘤下端距肛緣的距離將直腸癌分為三段：上段（10~15cm）、中段（5~10cm）、下段（0~5cm）。腫瘤長(zhǎng)度：直腸腫瘤上端到下端的距離，因部分病例腫瘤病灶走行彎曲，可分段測(cè)量，匯總獲得。直腸系膜定義從直腸四周包裹著直腸的脂肪結(jié)締組織，其內(nèi)存血管、神經(jīng)和淋巴組織，也是腸系膜的一部分，從乙狀結(jié)腸系膜延續(xù)而來(lái)[1]。其游離面的膜性結(jié)構(gòu)是臟層腹膜，非游離面的膜性結(jié)構(gòu)也是臟層筋膜。爭(zhēng)議傳統(tǒng)解剖學(xué)認(rèn)為，腹膜反折以下的直腸無(wú)系膜結(jié)構(gòu)[2]。即傳統(tǒng)的直腸解剖概念是沒(méi)有系膜的，1978年英國(guó)學(xué)者Heald等[3]詳細(xì)描述了直腸周?chē)闹玖馨徒M織，將其稱(chēng)為直腸系膜，并據(jù)此提出了全直腸系膜切除術(shù)。目前認(rèn)為，直腸系膜是由結(jié)腸系膜延續(xù)而來(lái)。臨床意義直腸系膜是否完整切除，是直腸癌根治手術(shù)質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)，直腸系膜切除質(zhì)量與直腸癌患者預(yù)后相關(guān)。根據(jù)我國(guó)結(jié)直腸系膜、筋膜和間隙的定義及名稱(chēng)：結(jié)腸系膜和直腸系膜是腸系膜的一部分，是連續(xù)性的解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)腸系膜和直腸系膜的完整性與否是判斷結(jié)直腸外科手術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，并且與預(yù)后相關(guān)［投票贊同率：98.4%（62/63）］。

直腸系膜筋膜與臟層筋膜的關(guān)系定義緊貼于腹腔內(nèi)所包裹臟器及系膜外的筋膜統(tǒng)稱(chēng)為臟層筋膜。在胚胎發(fā)育早期，原始消化管及其系膜周?chē)慌K層筋膜包裹，在結(jié)腸發(fā)育過(guò)程中，乙狀結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜、升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜前葉臟層筋膜暴露于腹腔，被漿膜化形成腹膜結(jié)構(gòu)（稱(chēng)為臟層腹膜），而升結(jié)腸及降結(jié)腸系膜后葉埋于深處，仍以筋膜形式存在。廣義的臟層筋膜是指覆蓋于結(jié)腸系膜腹側(cè)及背側(cè)和直腸系膜表面的纖維結(jié)締組織（含臟層腹膜），而狹義的臟層筋膜則指緊貼在無(wú)腹膜覆蓋的結(jié)腸和直腸系膜表面的筋膜。結(jié)腸系膜和直腸系膜的臟層筋膜相延續(xù)，臨床上將直腸系膜的臟層筋膜稱(chēng)為“直腸系膜筋膜”或“直腸固有筋膜”。圖4

臟層筋膜和壁層筋膜解剖圖5

直腸臟層筋膜（直腸系膜筋膜）示意圖環(huán)周切緣（circumferentialresectionmargin，CRM）環(huán)周切緣是一個(gè)解剖的概念，也是外科手術(shù)切緣的解剖學(xué)標(biāo)志。可以理解為直腸系膜筋膜。如果癌腫侵犯直腸系膜筋膜，則CRM（+）。需要注意的是當(dāng)直腸系膜內(nèi)陽(yáng)性淋巴結(jié)距離直腸系膜筋膜（MF）間距<1mm時(shí)，CRM（+）。肛腸外科的進(jìn)展之一，是直腸全系膜切除術(shù)，切除范圍包括直腸、直腸周?chē)的ぶ?、以及周?chē)馨徒Y(jié)等。術(shù)前明確腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（MF）之間的關(guān)系，是治愈性直腸全系膜切除術(shù)是否可行的解剖基礎(chǔ)。直腸系膜筋膜（綠線）與腹膜（黃線），低位直腸完全被直腸系膜筋膜覆蓋。在直腸中部，在后側(cè)和外側(cè)被直腸系膜筋膜覆蓋，在前側(cè)被臟層腹膜覆蓋（紅線表示腹膜反折）。在高位直腸，腹膜從前面延伸到側(cè)面，MF僅位于直腸系膜的背面。圖6

直腸周?chē)母鼓し凑酆椭蹦c系膜筋膜（MF）的關(guān)系壁外血管侵犯（ExtramuralVenousInvasion

，EMVI）EMVI被定義為腸壁固有肌層外的血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤細(xì)胞存在，約31%的直腸患者中能發(fā)現(xiàn)EMVI陽(yáng)性。腫瘤穿透固層，直接侵犯至直腸壁外血管，繼而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以評(píng)估血管受侵情況非常重要。腫瘤和血管的關(guān)系進(jìn)行評(píng)分，沒(méi)有累及為0分，可疑接觸計(jì)1分，接觸為2分，進(jìn)入血管內(nèi)為3分，血管被包繞破壞為4分，2分以下為EMVI陰性，3分以上為EMVI陽(yáng)性。肛門(mén)括約肌復(fù)合體肛門(mén)括約肌復(fù)合體主要包括：肛門(mén)內(nèi)括約肌(internalanalsphincter,IAS)、肛門(mén)外括約肌(externalanalsphincter,EAS)、聯(lián)合縱肌(conjoinedlongitudinalmuscle,LM)三個(gè)部分。肛門(mén)內(nèi)括約肌、外括約肌、聯(lián)合縱肌和恥骨直腸肌圍繞肛管直腸交界處形成—個(gè)強(qiáng)有力的肌肉環(huán)，被稱(chēng)為肛管直腸環(huán)。肛管直腸環(huán)是直腸指診時(shí)容易識(shí)別的解剖學(xué)標(biāo)志，對(duì)肛管直腸控制排便功能具有重要意義，手術(shù)損傷將不可避免地導(dǎo)致排便失禁。對(duì)于影像學(xué)的分期，特別是下段直腸癌的分期中重點(diǎn)要觀察內(nèi)、外括約肌、內(nèi)外括約肌間隙以及肛提肌受累的情況。圖8

肛管示意圖正常直腸壁聲像圖腹膜返折以上部分直腸分為四層：漿膜層、肌層、黏膜層和黏膜下層。腹膜反折以下無(wú)漿膜層，由直腸系膜覆蓋成直腸外膜。正常肛管聲像圖肛管的劃分主要有兩種，一種是外科學(xué)上指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長(zhǎng)約4cm。另一種是解剖學(xué)上認(rèn)為肛管是腸道的一部分，且始于齒狀線，止于肛緣，成人平均長(zhǎng)約2.5cm。腔內(nèi)超聲并不能很好的識(shí)別聯(lián)合縱肌，常高估外括約肌厚度。中上段直腸癌和下段直腸癌及直腸肛管癌分期區(qū)別中上段直腸癌和下段直腸癌。兩者由于解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤的生物學(xué)行為不同，在T分期、臨床策略上存在差異。中上段直腸癌指的是直腸的上部區(qū)域，通常認(rèn)為是指腹膜反折以上的直腸部分。該區(qū)域的直腸被腹膜所覆蓋，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單。下段直腸癌是直腸的下部區(qū)域，通常是腹膜反折以下的部分，更接近肛門(mén)。這個(gè)區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜，周?chē)懈嗟钠鞴俸徒M織，腫瘤更容易侵犯到鄰近的器官和組織，如前列腺、膀胱、陰道等。中上段直腸癌的T分期T1：腫瘤侵犯粘膜下層。T2：腫瘤侵犯固有肌層。T3：腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯