醫(yī)學(xué)課件先天性心臟病介入治療術(shù)后并發(fā)癥

兒童先天性心臟病介入治療術(shù)后并發(fā)癥2123麻醉并發(fā)癥共同并發(fā)癥特異性并發(fā)癥麻醉并發(fā)癥1.呼吸抑制2.嘔吐3.誤吸4.蘇醒期煩躁5.體溫異常共同并發(fā)癥1.穿刺部位血腫2.假性動脈瘤3.股動靜脈瘺4.穿刺部位血栓形成5.顱內(nèi)出血穿刺部位血腫原因：反復(fù)穿刺損傷血管，且術(shù)后壓迫止血不當(dāng)處理原則：

-小型血腫可自行吸收-偏大應(yīng)該立即壓迫穿刺處，防止繼續(xù)出血導(dǎo)致增大，同時擠出淤血假性動脈瘤原因：

-反復(fù)穿刺血管、穿刺到股淺動脈

-術(shù)后壓迫止血不當(dāng)主要表現(xiàn)：-搏動性血腫

-超聲可見特征性的血流往復(fù)征處理：

-注射凝血酶促凝

-超聲引導(dǎo)下包扎壓迫，患肢制動

-較大的假性動脈瘤，應(yīng)血管外科手術(shù)治療股動靜脈瘺（1）原因：穿刺針同時穿透股動脈和股靜脈使二者之間

形成通道主要表現(xiàn)：

-腹股溝處包塊伴疼痛

-可及連續(xù)性血管樣雜音

-可伴有震顫股動靜脈瘺（2）處理原則：

-瘺口?。航?jīng)手壓迫、超聲引導(dǎo)按壓治療

-瘺口大：經(jīng)壓迫無法治愈，需行外科手術(shù)修補穿刺部位血管栓塞（1）原因：

-術(shù)中導(dǎo)管損傷動脈內(nèi)膜，造成內(nèi)膜撕裂-術(shù)畢血管穿刺處壓迫過重主要表現(xiàn)：

-動脈栓塞：5P征（即疼痛pain，感覺異常paresthesia，

麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor）-靜脈栓塞：穿刺部位的下肢水腫、皮溫下降

血栓脫落可造成肺栓塞

如果心房與心室有交通，血栓進(jìn)入體循環(huán)，

造成全身血管栓塞

穿刺部位血管栓塞（2）處理：

-尿激酶或鏈激酶溶栓治療

-肝素

-經(jīng)球囊導(dǎo)管摘取血栓

-動脈切開術(shù)

顱內(nèi)出血主要表現(xiàn)：-顱高壓（頭痛、噴射性嘔吐、頸亢）

-出血量及部位影響癥狀輕重處理：

-內(nèi)科治療原則：脫水降顱壓、減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止再出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防止并發(fā)癥。

-外科手術(shù)治療房間隔缺損1.殘余分流2.血栓栓塞3.氣體栓塞4.頭痛或偏頭痛5.心臟填塞6.封堵器移位、脫落7.心律失常8.主動脈至右心房和左心房瘺9.其他罕見并發(fā)癥：溶血、感染性心內(nèi)膜炎ASD-殘余分流原因：多數(shù)于缺損不規(guī)則，所選封堵器偏小，展開封堵器后在封堵器邊緣出現(xiàn)殘余分流處理原則：微量分流一般不需處理，隨著時間的推移會自行閉合因缺損不規(guī)則導(dǎo)致所選封堵器偏小，可考慮更換更大的封堵器封堵器覆蓋以外部分發(fā)現(xiàn)束狀的分流，且缺損大于5mm應(yīng)考慮再置入另1枚封堵器，保證完全封堵；如缺損小于5mm，可不處理。--血栓栓塞（1）原因：多見于大ASD大封堵器栓塞部位：

-左房盤面血栓可致全身的血栓栓塞

（臨床以輕微頭痛或腹痛多見）-右房盤面血栓形成，可致肺栓塞（胸痛、咳嗽）血栓栓塞（2）預(yù)防：術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用阿司匹林，術(shù)中應(yīng)用肝素診斷依據(jù)：心臟超聲發(fā)現(xiàn)封堵器表面新出現(xiàn)的非平面性異?；芈?。該結(jié)構(gòu)在血流沖擊下可部分活動。處理原則：-發(fā)現(xiàn)封堵器表面血栓，加強(qiáng)抗凝-溶栓-栓子較大有脫落風(fēng)險需外科手術(shù)氣體栓塞（1）原因：術(shù)中未能排盡封堵器和輸送鞘內(nèi)的氣體，氣體隨血流沖入腦血管、冠狀動脈和肺動脈主要表現(xiàn)：

-突發(fā)胸痛、胸悶、心率減慢（氣體進(jìn)入冠脈）-意識障礙、肢體運動障礙（氣體進(jìn)入腦血管）-麻醉患兒表現(xiàn)為心率加快、呼吸急促、氧合和血壓一過性下降，心電圖ST段改變（抬高或壓低）氣體栓塞（2）處理原則：-吸氧-心率減慢者給予阿托品維持心率

-硝酸甘油防止血管痙攣

-必要時立即穿刺股動脈，將導(dǎo)管置入栓塞發(fā)

生處用生理鹽水沖洗。

頭痛或偏頭痛原因：腦血管微小血栓形成封堵器選擇過大使表面不能形成完整的內(nèi)皮化，

或為術(shù)后抗血小板治療不夠或存在阿司匹林抵

抗，導(dǎo)致微小血栓形成脫落阻塞腦血管所致。預(yù)防與處理：

-封堵器不宜過大-可將抗血小板治療延長至一年-改用華法林抗凝心包填塞（1）原因：

-術(shù)中發(fā)生：推送導(dǎo)管或封堵器過程中引起心壁穿孔-術(shù)后發(fā)生：封堵器磨損心房壁（多見于大封堵器）主要表現(xiàn)：

-術(shù)中：原因不明血壓下降、心率減慢最后驟停

-術(shù)后：突感胸悶、氣促

個別可有胸痛、煩燥不安、一過性意識喪失

心率減慢心包填塞（2）處理原則-少量心包積液量可密切監(jiān)測患者生命體征，

暫不作特殊殊處理-心包積液量多或出現(xiàn)心包壓塞時，可行心包穿刺，留置豬尾導(dǎo)管于心包內(nèi)，抽出心包內(nèi)積血并從股靜脈鞘管中回輸至患者體內(nèi)，直至心包積液量不再增加后撤出留置的導(dǎo)管，再擇期介入治療-必要時行外科手術(shù)ASD-封堵器脫落原因：-術(shù)中脫落：推送時發(fā)生旋轉(zhuǎn)、封堵器螺絲過松-術(shù)后脫落：封堵器偏小、房間隔缺損邊緣薄軟、短小主要表現(xiàn)：-心悸、胸悶

-重新聽到已經(jīng)消失的雜音處理：

-導(dǎo)管取出（相對困難）

-急診外科手術(shù)心律失常（1）原因：因ASD較大選擇過大封堵器

竇房結(jié)功能暫時性障礙-竇房結(jié)受損-竇房結(jié)動脈供血受阻房室結(jié)功能暫時性障礙

-封堵器擠壓房室結(jié)-封堵器與房室結(jié)相互摩擦造成水腫心律失常（2）處理：-對癥處理多可緩解

（激素應(yīng)用2周、臨時起搏器）-

術(shù)后早期，可考慮取出封堵器，部分患兒可恢復(fù)傳導(dǎo)

-術(shù)后晚期出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，符合起搏器安裝指征者，

可置入永久起搏器主動脈至右/左心房瘺ASD封堵術(shù)后晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一原因：缺損位置較偏、殘端較短、封堵器偏大，置入封堵器后其傘片損傷主動脈而引起心房及主動脈根部穿孔主要表現(xiàn)：

-持續(xù)性胸痛

-心臟超聲：主動脈根部射向右（或左）心房的高速血流處理：急診手術(shù)治療室間隔缺損1.心律失常2.封堵器移位3.殘余分流4.機(jī)械性溶血5.急性心梗6.三尖瓣關(guān)閉不全7.主動脈瓣關(guān)閉不全8.心包填塞、頭痛、腦卒中（同ASD）心律失常（1）VSD封堵術(shù)后最常見的并發(fā)癥原因：-封堵器壓迫造成傳導(dǎo)束及周圍組織水腫、滲出

-封堵器過大或封堵器術(shù)后重新塑型造成傳導(dǎo)束器質(zhì)性損傷時間：-術(shù)后1～7天-少數(shù)術(shù)后1～2周，甚至數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生心律失常（2）處理：-一度房室傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)密切觀察-二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及時、積極的治療（激素、營養(yǎng)心?。?術(shù)后早期，如治療無效，應(yīng)取出封堵器，部分患兒可恢復(fù)傳導(dǎo)-數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生，應(yīng)考慮傳導(dǎo)束已出現(xiàn)器質(zhì)性損傷，符合起搏器安裝指征者，需植入永久起搏器

VSD-封堵器移位（1）原因：

-心室運動幅度較大，左右心室的壓力階差大，

因此室間隔與封堵器的相對運動幅度較大-封堵器選擇不恰當(dāng)，或操作不當(dāng)臨床表現(xiàn)：-封堵器移位影響鄰近心臟組織的活動-新發(fā)生明顯的主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全-已消失的心臟雜音重新出現(xiàn)

封堵器移位（2）處理：

-輕度的可隨訪觀察-及時外科手術(shù)取出封堵器，手術(shù)修補室間隔缺損，

避免對周圍瓣膜組織造成不可逆損傷

VSD-殘余分流原因：-封堵器移位

-封堵器偏小

-伴膜部室隔瘤的室間隔缺損-多孔型VSD封堵治療的患者，封堵器未能完全覆蓋入口和出口預(yù)防：

-嚴(yán)格把握適應(yīng)證-合理選擇封堵器處理：

-分流束小，可能自愈

-分流束大，應(yīng)取出封堵器VSD-機(jī)械性溶血（1）原因：

-

術(shù)后殘余分流過大

-左右心室壓差大主要表現(xiàn)：-醬油色尿、寒戰(zhàn)、貧血、黃疸和腎功能不全VSD-機(jī)械性溶血（2）處理：

-對輕度溶血者，停用阿司匹林，靜滴止血藥，

口服或靜脈滴注碳酸氫鈉

-如系彈簧圈引起的分流并發(fā)溶血，也可再放置一

封堵器或彈簧圈。

-如血紅蛋白＜70g／L，應(yīng)外科手術(shù)取出封堵器。VSD-急性心梗原因：術(shù)中抗凝不夠?qū)е聦?dǎo)管內(nèi)或封堵器表面形成

的血栓脫落至冠狀動脈內(nèi)引起。極少見。

主要表現(xiàn)：

術(shù)后密切觀察，如出現(xiàn)腹痛或胸痛癥狀，應(yīng)及時檢查心電圖處理：早期發(fā)現(xiàn)，可行溶栓治療。三尖瓣關(guān)閉不全原因：

-術(shù)中：損傷了三尖瓣或腱索

-術(shù)后：封堵器移位

主要表現(xiàn)：

-心前區(qū)可聞及收縮期雜音

-超聲心動圖示三尖瓣返流及其程度，明確有無腱索斷裂

處理：

-若無明顯臨床癥狀，可酌情藥物治療，密切隨訪

-外科瓣膜整形手術(shù)、取出封堵器主動脈瓣關(guān)閉不全（1）VSD封堵術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一原因：-缺損上緣與主動脈右冠狀瓣距離近，

封堵器影響主動脈瓣關(guān)閉-術(shù)中損傷主動脈瓣-封堵器移位主動脈瓣關(guān)閉不全（2）主要表現(xiàn)：

-主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音

-左心室擴(kuò)大，甚至左心功能不全

-超聲心動圖及主動脈造影可明確程度、

是否存在瓣膜穿孔處理：

-取出封堵器，手術(shù)修補VSD動脈導(dǎo)管未閉1.封堵器脫落2.殘余分流或封堵器移位3.機(jī)械性溶血4.心前區(qū)悶痛5.一過性高血壓6.急性血小板減少7.降主動脈狹窄8.左肺動脈狹窄9.感染性心內(nèi)膜炎10.聲帶麻痹PDA-封堵器脫落原因：封堵器過小、操作不當(dāng)時間：術(shù)中、術(shù)后24小時內(nèi)脫入位置：左肺動脈、腹主動脈、髂動脈主要表現(xiàn)：腹痛、跛行、雜音重新出現(xiàn)處理原則：介入取出（相對困難）、手術(shù)取出PDA-機(jī)械性溶血原因：術(shù)后殘余分流過大主要表現(xiàn)：洗肉水樣尿、發(fā)熱、黃疸、血色素下降處理：

-補液、激素、碳酸氫鈉

-再置入封堵器封堵殘余缺口-外科手術(shù)處理PDA-心前區(qū)悶痛原因：置入封堵器較大

封堵器擴(kuò)張、牽拉動脈導(dǎo)管及周圍組織

處理原則：可逐漸緩解、必要時鎮(zhèn)靜藥對癥處理一過性高血壓原因：多見于大型動脈導(dǎo)管未閉

動脈系統(tǒng)血容量突然增加所致處理原則：可用硝酸甘油或硝普鈉靜滴

部分患者可自行緩解PDA–急性血小板減少原因：多見于大型動脈導(dǎo)管未閉

血栓形成消耗大量血小板主要表現(xiàn)：穿刺部位滲血或出血不止處理原則：激素、輸注血小板PDA-左肺動脈狹窄原因：封堵器突入肺動脈過多處理原則：

-輕度狹窄嚴(yán)密觀察

-外科手術(shù)