心律失常未來(lái)導(dǎo)管消融技術(shù)展望2015

心律失常

未來(lái)導(dǎo)管消融技術(shù)展望上海長(zhǎng)征醫(yī)院心血管內(nèi)科廖德寧2012年10月28日南寧導(dǎo)管消融技術(shù)的應(yīng)用QJMed2012;105:303–314房顫導(dǎo)管消融未來(lái)開(kāi)發(fā)新導(dǎo)管發(fā)展能源和器械縮短手術(shù)時(shí)間和X線曝光時(shí)間降低復(fù)發(fā)率新型導(dǎo)管A、冷凍消融球囊導(dǎo)管；B、可視球囊導(dǎo)管；C、mesh導(dǎo)管；D、實(shí)時(shí)顯示接觸力導(dǎo)管；E、激光消融導(dǎo)管；F、超聲消融導(dǎo)管G、8Fdeflectableminibasketmappingcatheter房顫冷凍球囊消融薈萃分析薈萃分析:篩選539篇文獻(xiàn),23篇進(jìn)入最終分析：

–急性期成功率98%–12個(gè)月房顫復(fù)發(fā)率:17%–并發(fā)癥：與射頻消融相似HeartRhythm，2011手術(shù)時(shí)間更短方法：

德國(guó)9個(gè)中心，444例手術(shù)

回顧性、隨機(jī)收集數(shù)據(jù)排除嚴(yán)重并發(fā)癥患者冷凍球囊較逐點(diǎn)導(dǎo)管消融系統(tǒng)手術(shù)時(shí)間減少33%，曝光時(shí)間縮短24%冷凍吸附（Cryoadhesion，負(fù)18.5±1.6℃）避免下列情況下導(dǎo)管移位：起搏標(biāo)測(cè)時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作與終止時(shí)右側(cè)游離壁旁道?右心房峽部?導(dǎo)管穩(wěn)定性好，在心動(dòng)過(guò)速或起搏時(shí)不會(huì)移位，在房室結(jié)區(qū)域消融具有優(yōu)勢(shì)電學(xué)隔離不是恰當(dāng)?shù)南诮K點(diǎn)

肺靜脈電學(xué)隔離常常在肺靜脈消融圈尚未完整時(shí)即達(dá)到。起搏與腺苷實(shí)驗(yàn)表明：達(dá)到電隔離的房顫患者，仍有1/4存在隱性傳導(dǎo)，而傳導(dǎo)Gap就在未消融區(qū)域！Europace2012；14,653–660可視球囊激光導(dǎo)管消融球囊內(nèi)鏡消融系統(tǒng)可定位于每個(gè)肺靜脈開(kāi)口處，在左房-肺靜脈交界區(qū)給予拱形激光能量（90°-360°），環(huán)形多電極導(dǎo)管判斷電隔離效果Circulation.2009;120:12-20CircArrhythmElectrophysiol.2010;3:266-273CircArrhythmElectrophysiol.2010;3:481-488動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：直視下可以精準(zhǔn)完成環(huán)肺靜脈消融。臨床實(shí)驗(yàn)表明：隨著術(shù)者手術(shù)增加，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短；臨床療效與目前消融治療相似，但學(xué)習(xí)曲線明顯縮短，且術(shù)者對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響不大直視下左心房-肺靜脈交界區(qū)域的導(dǎo)管消融術(shù)術(shù)后1年隨訪成功率：

與傳統(tǒng)消融方法相似HeartRhythm2011;8:988–993陣發(fā)性房顫：男性、女性各20例，平均年齡56±10歲隨訪1年JCE,2011,22:534-540機(jī)械手導(dǎo)航治療房顫盡管三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可使消融導(dǎo)管頭端可視化，降低X線透視時(shí)間，但消融過(guò)程中術(shù)者仍需透視判斷消融導(dǎo)管的實(shí)時(shí)位置機(jī)械手導(dǎo)航方法有利于降低全部X線透視時(shí)間和術(shù)者曝光量機(jī)械手減少透視時(shí)間和術(shù)者曝光量JCE,2010,21:6-12陣發(fā)性房顫60例，隨機(jī)分為機(jī)械手組和傳統(tǒng)方法組。結(jié)果：與傳統(tǒng)方法相比，盡管機(jī)械手消融組總操作時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)，但X線透視時(shí)間和術(shù)者X線曝光時(shí)間顯著減少，兩組在消融階段的透視時(shí)間亦有顯著差異。6個(gè)月中期隨訪，兩組消融成功率相似（73％vs77％）。機(jī)械手導(dǎo)航優(yōu)點(diǎn)①術(shù)者可遠(yuǎn)離放射源；②導(dǎo)管頭端穩(wěn)定性提高缺點(diǎn)①間接操控導(dǎo)管，缺乏靈敏的觸覺(jué)反饋，有引起心包壓塞的危險(xiǎn)。②由于導(dǎo)管設(shè)計(jì)的原因，導(dǎo)管到達(dá)房間隔和右下肺靜脈困難，有待改進(jìn)

借助磁力控制導(dǎo)管走向。與常規(guī)導(dǎo)管操作相比，磁導(dǎo)航系統(tǒng)無(wú)操作疲勞，可實(shí)現(xiàn)微至1

mm和1度的導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)，明顯減少X線曝光和手術(shù)并發(fā)癥。磁導(dǎo)航治療房顫磁導(dǎo)航減少X線暴露時(shí)間Europace，2011，13：1015–1021磁導(dǎo)航減少手術(shù)并發(fā)癥磁導(dǎo)航導(dǎo)管柔軟，定位準(zhǔn)確，可有效減少穿孔等并發(fā)癥以及放射線接觸時(shí)間Europace，2011，13：1015–1021磁導(dǎo)航人工導(dǎo)航ICE指導(dǎo)圖像整合JCE,2007，18:276-282心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖（ICE）能實(shí)時(shí)顯示左房和肺靜脈的解剖，可使用影像融合技術(shù)對(duì)心腔大者直接進(jìn)行導(dǎo)管消融。ICE指導(dǎo)房間隔穿刺ICE能指導(dǎo)房間隔穿刺，降低房間隔穿刺難度和并發(fā)癥HeartRhythm2011;8:1669–1675ICE指導(dǎo)三尖瓣峽部消融

ICE可顯示X線透視無(wú)法看到的三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之間峽部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，如囊窩、凹陷和小梁等JCE,2003,14:591-597ICE指導(dǎo)左房峽部消融HeartRhythm2008;5:19–27ICE檢測(cè)手術(shù)并發(fā)癥ICE通過(guò)顯示導(dǎo)管頭，可明確消融過(guò)程中處于受損邊緣組織血栓形成、心包積液及肺靜脈狹窄等并發(fā)癥JACC,2004;43:1861–7適應(yīng)證：特殊人群：兒童、孕婦、甲狀腺疾病患者、白細(xì)胞減少患者醫(yī)生：曝光累積+鉛衣三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下無(wú)X線射頻消融免透視導(dǎo)航消融室上速三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)心臟和外周血管內(nèi)多根導(dǎo)管包括靜止和移動(dòng)狀態(tài)的可視化，且任何一根導(dǎo)管均可參與構(gòu)建模型，故可根據(jù)已建立的心臟模型在實(shí)時(shí)狀態(tài)指導(dǎo)心內(nèi)電極導(dǎo)管的放置，并能從任意角度觀察其空間位置，可以更準(zhǔn)確地標(biāo)測(cè)到靶點(diǎn)免透視導(dǎo)航減少X線暴露2006;29:971–978隨機(jī)對(duì)照研究免透視導(dǎo)航組（GroupA）透視導(dǎo)航組（GroupB）免透視導(dǎo)航組在成功率、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率上與傳統(tǒng)的X線透視方法無(wú)差異可以減少患者及術(shù)者放射線暴露，甚至零暴光定上下腔靜脈口：

RAIVC:激動(dòng)從遠(yuǎn)端到近端，突然消失時(shí)為IVC口

RASVC：激動(dòng)從遠(yuǎn)端到近端依次消失，突然消失時(shí)為SVC口定三尖瓣環(huán):房室電位振幅相當(dāng)定CSo：定His：無(wú)透視下三維導(dǎo)航建模dP:IVCVOLKANTUZCUPACE2007;30:519–525無(wú)射線常規(guī)P年齡11.1±4.310.1±5.2手術(shù)時(shí)間（MIN）X透視時(shí)間（MIN）193.5±800208.2±64.514.3±10.6

NSCS電極植入（sec）32.1±12成功率%9284NS兒童三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下無(wú)X線射頻消融VOLKANTUZCUPACE2007;30:519–525RFablationofarrhythmiasguidedbynon-?uoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrialEuropeanHeartJournal200627：1223–1229EuropeanHeartJournal200627：1223–1229RFablationofarrhythmiasguidedbynon-?uoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrialEuropeanHeartJournal200627：1223–1229RFablationofarrhythmiasguidedbynon-?uoroscopiccatheterlocation:aprospectiverandomizedtrial左側(cè)旁道低射線消融體會(huì)常規(guī)（n=9）CARTO3（n=10）標(biāo)測(cè)導(dǎo)管4（1-15）3（2-10）穿間隔3（2-9）4(2-10)消融13(5-38)2(1-5)合計(jì)2010室速的導(dǎo)管消融治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心室壁較厚、難透壁。近年將三維模擬圖像與心內(nèi)超聲或PET進(jìn)行整合，或直接用心內(nèi)超聲重建電-解剖圖，取得滿(mǎn)意結(jié)果。三維心臟MRI成像指導(dǎo)室速消融MRI可以精確區(qū)分正常與梗死心肌組織，顯示透壁程度、心肌瘢痕區(qū)域三維解剖形態(tài)。在消融術(shù)中，三維心臟MRI成像與電解剖標(biāo)測(cè)融合，可實(shí)時(shí)指導(dǎo)消融導(dǎo)管對(duì)梗死邊緣的標(biāo)測(cè)心內(nèi)超聲評(píng)價(jià)心外膜疤痕CircArrhythmElectrophysiol.2011;4:667-673磁導(dǎo)航指導(dǎo)下室速消融遠(yuǎn)程磁導(dǎo)航指導(dǎo)下灌注消融導(dǎo)管進(jìn)行缺血性心肌病瘢痕相關(guān)VT消融術(shù)有效、X線暴露輕微。PACE,2010,33(11):1312-8連續(xù)30例缺血性心肌病患者，24名（80%）獲得即刻成功射頻消融術(shù)時(shí)間41.2±23.3min整個(gè)手術(shù)時(shí)間158±47minX線暴露時(shí)間9.8±5.3min酒精消融室速HeartRhythm20