膽囊結(jié)石并發(fā)肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療規(guī)范解讀-2

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石

微創(chuàng)治療規(guī)范（版）解讀

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組

王廣義

吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外科

年月

成都

肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石

10%-15%膽囊結(jié)石

合并肝外膽管結(jié)石

肝外膽道系統(tǒng)結(jié)石

?膽囊結(jié)石

?膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石

?肝外膽管結(jié)石

國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

?膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石微創(chuàng)治療模式尚未共識(shí)

?（）開腹膽囊切除膽總管探查管

?（）腹腔鏡內(nèi)鏡（膽道鏡和或十二指腸鏡）

?各醫(yī)療機(jī)構(gòu)微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展不均衡，腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡歸屬不同科室，治療模式選擇不盡合理

?各種三鏡聯(lián)合的微創(chuàng)治療模式并存：

?

、、等

版治療規(guī)范制定基礎(chǔ)及原則

?以病種為引導(dǎo)，腔鏡技術(shù)為脈絡(luò)，梳理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點(diǎn)。

?對(duì)于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合等方法，本著“求同存異”的原則，結(jié)合多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的技術(shù)水平，建議準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證。

規(guī)范建議分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

建議等級(jí)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

級(jí)

高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

級(jí)

中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持

級(jí)

低質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持或該治療的副作用大于其療效

級(jí)

中等質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對(duì)

級(jí)

高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)反對(duì)

名詞縮寫

（

）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（

）

腹腔鏡膽道探查術(shù)

（

）

膽道一期縫合

（

）

腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)

（

）

內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

（

）

內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)

(，）

腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石

腹腔鏡+膽道鏡

腹腔鏡+十二指腸鏡

LC+PSLC+LTCBDEEST/EPBD+LCLC+EST/EPBDRV膽總管直徑≥

膽總管直徑＜

是膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的常用術(shù)式

前提條件：

①膽總管能夠置入膽道鏡探查及取石

②術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄

因此，建議膽管直徑≥(或≥）時(shí)選擇。

適應(yīng)證

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥

十二指腸憩室內(nèi)乳頭、乳頭狹窄或其他原因無(wú)法行或膽管取石失敗者，應(yīng)選擇。

禁忌證

無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉

膽總管直徑＜

反復(fù)多次膽道或上腹部手術(shù)史

嚴(yán)重肝硬化，肝功能嚴(yán)重失代償

.沖洗吸引法

.器械取石法

.膽道鏡網(wǎng)籃取石法

.液電激光碎石法

取石方法

?優(yōu)勢(shì)

?

一次性治愈兩種疾病，充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)

?

有效保留括約肌功能

?

縮短平均住院日，降低住院費(fèi)用

?

治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的最佳模式

?不足

?

需要膽道鏡設(shè)備及相關(guān)技術(shù)

?

限制普及與發(fā)展

?缺點(diǎn)

膽道一期縫合（

，

）

適應(yīng)證

無(wú)重度膽管炎

膽管內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留

膽總管下端及十二指腸乳頭

無(wú)狹窄及梗阻

.膽總管直徑≥

如何免除管

優(yōu)點(diǎn)

?可避免留置管及相關(guān)并發(fā)癥

?縮短住院時(shí)間

?減輕痛苦

?存在問(wèn)題

?術(shù)后膽瘺（～）

?膽道感染

?膽道狹窄

適應(yīng)證的評(píng)估

膽道下端通暢程度的判斷

術(shù)前或觀察

術(shù)中膽道鏡觀察膽道下端及壺腹，確定括約肌

的收縮舒張功能

測(cè)試閉合的取石網(wǎng)籃是否可順利通過(guò)乳頭

膽道下端通暢是術(shù)后避免膽漏的基本保障

縫合技巧

?采用或可吸收線連續(xù)縫合或間斷縫合

?針距及邊距均左右

?可經(jīng)膽囊管注水測(cè)漏或紗布蘸染測(cè)漏

?術(shù)中常規(guī)留取膽汁培養(yǎng)，有助于發(fā)現(xiàn)少見的球

?

菌和真菌感染，以減輕術(shù)后膽道感染及黃疸。

?實(shí)踐體會(huì)

?小膽瘺經(jīng)引流多可自愈

?長(zhǎng)時(shí)間膽瘺可置入鼻膽管,加速愈合

適應(yīng)證的評(píng)估

膽管炎程度的判斷減少術(shù)后感染中毒

術(shù)前結(jié)石是否嵌頓、黃疸時(shí)間及發(fā)展程度；

感染的全身表現(xiàn)是否嚴(yán)重，未經(jīng)引流者抗生素治療的效果如何，膽道引流者黃疸的下降程度

術(shù)中腹腔鏡下切開時(shí)觀察膽道的炎癥水腫情況

膽道鏡下觀察膽汁顏色及質(zhì)地、有無(wú)渾濁及膿性膽汁、膽道內(nèi)壁有無(wú)明顯充血、增生及炎擴(kuò)大的方法

?術(shù)中十二指腸鏡

?術(shù)中膽道留置支架術(shù)后十二指腸鏡取支架

?膽道留置可降解支架

如何免除管

適應(yīng)證

膽囊管直徑≥，通暢無(wú)狹窄及閉塞

膽管結(jié)石直徑小，結(jié)石數(shù)量少

膽管下端通暢、無(wú)狹窄

兩周內(nèi)無(wú)急性膽囊炎、膽管炎發(fā)作史

建議

膽總管直徑≥的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，

首選。

根據(jù)術(shù)中情況可選擇性行膽管一期縫合（)或，原則是保證結(jié)石取凈，膽管通暢。（級(jí)）

規(guī)范建議

減少盲目膽道探查

?

術(shù)前影像學(xué)陰性結(jié)石

?術(shù)中腹腔鏡彩超

?術(shù)中膽道造影（）

?

減少盲目探查

適應(yīng)證

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石，膽總管直徑≥

?或

?

是目前國(guó)內(nèi)最常用的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石

?微創(chuàng)治療模式

?

的指南認(rèn)為十二指腸鏡腹腔鏡模式和

?腹腔鏡膽道鏡模式均為有效方式

?

?優(yōu)勢(shì)：

?了解膽總管結(jié)石的部位、大小和數(shù)目

?了解肝外膽道解剖，指導(dǎo)

?避免術(shù)后行，若取石失敗有再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

?如失敗，可行膽道探查取石術(shù)

或

?優(yōu)勢(shì)

?

適合膽總管擴(kuò)張不明顯（直徑＜）

?

可避免術(shù)中膽道鏡膽管探查致膽管狹窄

?不足

?

分兩步手術(shù)，兩次麻醉，增加費(fèi)用及痛苦

?

破壞括約肌功能

?

?操作成功率，有效率，并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間較平均延長(zhǎng)*?手術(shù)操作難度較單獨(dú)行容易，同時(shí)平均住院

?

日*?*.“”

：，

'..；()：

腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡

（

，）

?是一種更安全、更簡(jiǎn)單、高效的操作

?但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院并未配置腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)室，很難做到真正的，故此方案的普及和推廣

?

尚需時(shí)日

腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合內(nèi)鏡

（

，）

?經(jīng)過(guò)余年的應(yīng)用與發(fā)展，目前已成為一種

?

較為安全、療效可靠的成熟技術(shù)。

?近％的肝外膽管結(jié)石可通過(guò)清除

?適應(yīng)證

?膽總管直徑＜的肝外膽管結(jié)石

?其它影像學(xué)檢查沒(méi)有確診的可疑

?

膽總管結(jié)石

?既能取出膽總管結(jié)石，又避免切開括約肌

?取石成功率可達(dá)，與取石效果相當(dāng)

?取石直徑≤

?中遠(yuǎn)期結(jié)石的復(fù)發(fā)率明顯低于

精確調(diào)控膽汁和胰液的排泄

防止腸液反流及細(xì)菌逆行感染

維護(hù)肝、膽、胰正常生理環(huán)境等

括約肌

EST

？

?近年來(lái)，適應(yīng)證被盲目擴(kuò)大、十二指腸乳頭切開方式越來(lái)越隨意、部分治療缺乏確切手術(shù)指征

?已經(jīng)成為括約肌生理功能的致命殺手

?應(yīng)高度重視括約肌功能的保護(hù)

？

下列情況應(yīng)盡量選擇行

年輕患者

肝硬化或凝血功能差患者

憩室內(nèi)乳頭患者

乳頭有效切開困難患者

畢Ⅱ式胃切除術(shù)后患者

??結(jié)合兩種方法的優(yōu)勢(shì)，行十二指腸乳頭括約肌小切開，再行，可擴(kuò)張至

?既減少對(duì)十二指腸乳頭括約肌損傷，降低穿孔及術(shù)后胰腺炎發(fā)病的機(jī)率，又可取出膽總管較大的結(jié)石

?目前尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪證據(jù)來(lái)明確膽管炎及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)幾率

?

膽總管直徑＜的膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石建議先行再行；能保護(hù)十二指腸乳頭功能，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，取石效果與相當(dāng)，遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率低于（級(jí)）

規(guī)范建議

多用于膽囊切除術(shù)前未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石時(shí)，是術(shù)后膽管結(jié)石的一種補(bǔ)救措施

術(shù)后行，無(wú)膽囊結(jié)石脫落至膽總管的危險(xiǎn)

如取石失敗，則需再行膽總管探查取石術(shù)，多次手術(shù)

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石

膽囊管擴(kuò)張

＞

膽總管結(jié)石

＜

膽總管直徑＜

膽囊管擴(kuò)張＜

膽總管直徑≥

后膽總管結(jié)石

懷疑膽總管結(jié)石