骨水泥植入綜合征

關(guān)于骨水泥植入綜合征骨水泥植入綜合征骨水泥植入綜合征(BCIS)為骨水泥植人所引起的一系列臨床癥狀,包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓增高、出血凝血功能改變、哮喘發(fā)作等。約l/3左右的患者在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥時(shí)會(huì)出現(xiàn)BCIS，死亡率為0.6%一1.0%。第2頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥的組成粉劑

聚甲基丙烯酸甲酯無氣味，性能穩(wěn)定。

液劑甲基丙烯酸甲酯單體

無色，有刺鼻的氣味，易揮發(fā)性、易燃性、親脂性、并有細(xì)胞毒性,引起骨水泥毒性的主要物質(zhì)。多聚甲基丙烯酸甲醋

第3頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥聚化過程粥狀期：粉劑與液劑混合反應(yīng)呈稀粥狀粘糊期：混合物變稠----牽拉能出絲面團(tuán)期：混合物開始不粘手套，溫度增高(臨床上進(jìn)行骨水泥灌注和假體固定的最佳時(shí)期

)固化期：溫度激劇升高，單體消耗完畢有大量多余單體

存留

第4頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥植入綜合征發(fā)生機(jī)制骨水泥毒性學(xué)說髓腔內(nèi)高溫高壓致肺檢塞學(xué)說脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素學(xué)說第5頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥毒性學(xué)說主要由單體引起抑制心肌作用于血管平滑肌的鈣通道組胺釋放聚合時(shí)高溫產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)微血栓形成。5-羥色胺釋放使肺血管收縮，引起肺動(dòng)脈高壓。破壞血中粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞,使之釋放出蛋白水解酶而發(fā)生細(xì)胞和組織溶解。導(dǎo)致血管擴(kuò)張,血壓下降不是“骨水泥反應(yīng)綜合征”發(fā)生的主要原因.

第6頁,共32頁，星期六，2024年，5月肺檢塞學(xué)說關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴(kuò)髓、銼髓腔、加壓植入骨水泥及人工關(guān)節(jié)時(shí),會(huì)在股骨髓腔內(nèi)形成極高的髓內(nèi)壓,骨髓、脂肪、骨顆粒、骨水泥、空氣等經(jīng)由靜脈竇進(jìn)人循環(huán)系統(tǒng),形成肺栓塞。骨水泥及手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)激活凝血系統(tǒng)致肺內(nèi)血栓形成。5-羥色胺釋放，使肺血管收縮，引起肺血管阻力增加和肺動(dòng)脈高壓。第7頁,共32頁，星期六，2024年，5月右心室的血液動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生改變經(jīng)食道心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心室內(nèi)有異常物質(zhì)通過第8頁,共32頁，星期六，2024年，5月病理切片證實(shí)肺栓子存在(A圖)AB第9頁,共32頁，星期六，2024年，5月肺檢塞呼吸生理變化栓子引起氣道收縮，肺水腫及通氣/血流比值失調(diào)導(dǎo)致氣道壓升高，動(dòng)脈血氧分壓和呼氣末二氧化碳降低。血流動(dòng)力學(xué)變化栓塞一方面機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈引起物理性肺動(dòng)脈高壓，另一方面可引起神經(jīng)反射和生物活性物質(zhì)釋放引起化學(xué)性肺動(dòng)脈高壓。右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰竭，中心靜脈壓升高。左心輸出量急劇降低，血壓降低，心率增快。心電圖可見心率失常如早搏、室上性心動(dòng)過速、房撲、房顫等。第10頁,共32頁，星期六，2024年，5月脂質(zhì)介質(zhì)內(nèi)源性大麻素學(xué)說四烯乙醇胺ANA花生四烯酸甘油2一AG內(nèi)源性大麻素第11頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（1）一過性的血壓下降特點(diǎn)下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min為血壓下降最明顯以舒張壓降低為主，10min以后一般可以恢復(fù)，有的病人表現(xiàn)為血壓明顯下降；HR在血壓降低后明顯增快，亦有病人表現(xiàn)為心動(dòng)過緩，持續(xù)時(shí)間較長。心電圖顯示心律失常以早搏為主，有ST-T的變化。多數(shù)患者有不同程度的不適如：惡心嘔吐、頭昏頭痛。第12頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥植入綜合征的臨床表現(xiàn)（2）SpO2和SaO2降低，胸悶氣急呼吸困難等。急性肺水腫有粉紅色泡沫痰和雙肺聽診可聞及濕羅音。支氣管痙攣：有過骨水泥接觸史的病人，即使皮試陰性，但再次接觸骨水泥仍可引起支氣管痙攣。第13頁,共32頁，星期六，2024年，5月骨水泥植入綜合征的診斷病人在骨水泥植入的過程中，患者表現(xiàn)為突發(fā)性的肺栓塞綜合征：低氧血癥、肺水腫、一過性低血壓或明顯的血壓降低、一過性心動(dòng)過速或過緩、高熱、快速進(jìn)行性貧血。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)表明肺動(dòng)脈壓高、肺血管阻力增加。TEE對(duì)各種栓塞物的存在的診斷很有幫助，但并不常規(guī)可以進(jìn)行。第14頁,共32頁，星期六，2024年，5月預(yù)防措施1.充分做好術(shù)檢查7.加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理2.選擇適宜的醉方法8.應(yīng)用升壓藥物3.改進(jìn)骨水泥技術(shù)9.糖皮質(zhì)激素4.骨髓腔減壓10.H2受體拮抗劑5.髓腔沖洗6.放置下腔靜脈過濾器第15頁,共32頁，星期六，2024年，5月充分做好術(shù)檢查了解患者主要臟器的功能狀況,評(píng)估患者手術(shù)及麻醉耐受能力。了解心肺功能，控制高血壓、冠脈供血不良、充血性心力衰竭及室性心律失常,確保術(shù)前心功能達(dá)Ⅲ級(jí)以上;將術(shù)前空腹血糖控制在8mmol/l以下,餐后血糖控制在10mmol/l以下;糾正營養(yǎng)不良及低蛋白血癥,保護(hù)肝功能;同時(shí)注意水電解質(zhì)及酸堿平衡的檢測(cè),及時(shí)糾正酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。高危病人盡量選擇非骨水泥型假體,以減少肺栓塞的發(fā)生率。第16頁,共32頁，星期六，2024年，5月選擇適宜的麻醉方法腰一硬聯(lián)合具有阻滯完善、肌松效果好、對(duì)循環(huán)呼吸干擾較小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)年紀(jì)較輕，一般情況好，無嚴(yán)重系統(tǒng)疾病可選用。

第17頁,共32頁，星期六，2024年，5月選擇適宜的麻醉方法氣管插管全身麻醉是年紀(jì)較大，一般情況差，有嚴(yán)重系統(tǒng)疾病等高?；颊呤走x的麻醉方法。該麻醉方法可保證患者氧供，管理安全，亦可避免循環(huán)功能衰竭時(shí)搶救中的忙亂。

第18頁,共32頁，星期六，2024年，5月向髓腔注入骨水泥時(shí)，應(yīng)跨越黏絲期，于面團(tuán)期注入。單體和粉劑要嚴(yán)格按照比例調(diào)制，盡量降低骨水泥混合后的溫度,減少單體吸收量。

改進(jìn)骨水泥技術(shù)

第19頁,共32頁，星期六，2024年，5月腎下極與左右骼靜脈分叉之間,可有效地過濾栓子。放置下腔靜脈過濾器

骨髓腔減壓在股骨近段打開一個(gè)減壓腔然后向腔中插人一根長20MM的管子起到減壓作用。

髓腔沖洗--脈沖式?jīng)_洗,腎上腺素鹽水沖洗（1:500000）清除骨髓、脂肪和骨顆粒，保持髓腔干燥。收縮血管升高血壓,對(duì)抗骨水泥單體的毒性作用。收縮骨髓腔內(nèi)的微小血管,減少栓子進(jìn)入血液循環(huán),大大降低了骨水泥植入綜合征的發(fā)生率。

第20頁,共32頁，星期六，2024年，5月術(shù)中麻醉管理常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、氧飽和度。對(duì)于全身麻醉患者還需監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓及氣道壓。對(duì)于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行中心靜脈穿刺，一方面可進(jìn)行CVP監(jiān)測(cè)，及時(shí)了解血容量及右心壓力；另一方面在搶救時(shí)可讓心血管藥物直接進(jìn)入心臟發(fā)揮最大效應(yīng)。第21頁,共32頁，星期六，2024年，5月預(yù)防及治療措施放骨水泥前根據(jù)血壓適當(dāng)泵入腎上腺素及硝酸甘油，腎上腺素可升高血壓、抗過敏，硝酸甘油可擴(kuò)張冠脈及預(yù)防骨水泥植入綜合癥引起的肺動(dòng)脈高壓。升壓藥與降壓藥同時(shí)使用可互補(bǔ)不足。亦可同時(shí)使用去氧腎上腺素、多巴胺、凱時(shí)、烏司他丁等藥物。放骨水泥前若出現(xiàn)血壓低使用去氧腎上腺素升高血壓更有優(yōu)勢(shì)，具體用量應(yīng)根據(jù)血壓進(jìn)行調(diào)整使用糖皮質(zhì)激素。

第22頁,共32頁，星期六，2024年，5月心血管活性藥物腎上腺素兼有A受體、B受體激動(dòng)作用。A受體激動(dòng)引起皮膚、粘膜、內(nèi)臟血管收縮;B受體激動(dòng)引起冠狀血管擴(kuò)張，骨骼肌、心肌興奮，心律增快，支氣管平滑肌、胃腸道平滑肌松弛。有較強(qiáng)升壓作用，還具有抗過敏抗休克作用。腎上腺素在預(yù)防及處理骨水泥植入綜合征發(fā)揮作用較其他升壓藥強(qiáng)。第23頁,共32頁，星期六，2024年，5月心血管活性藥物可擴(kuò)張靜脈血管及舒張動(dòng)脈血管，保護(hù)冠脈。在肺栓塞時(shí)可降低肺動(dòng)脈壓，減輕右心負(fù)荷，增加左心輸出量。

第24頁,共32頁，星期六，2024年，5月心血管活性藥物去氧腎上腺素為A1受體激動(dòng)劑，可使血管收縮，使血壓升高。興奮迷走神經(jīng)而減慢心率，對(duì)B受體作用不明顯。放骨水泥前使用去氧腎上腺素，可以收縮血管升高血壓，血管收縮可減少單體及栓子吸收入血，且不引起心率增快，故放骨水泥前用去氧腎上腺素升壓較有優(yōu)勢(shì)。第25頁,共32頁，星期六，2024年，5月心血管活性藥物小劑量多巴胺（２μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１～８μｇ/ｋｇ·ｍｉｎ－１）可使腎、腸系膜、冠狀血管和腦內(nèi)血管擴(kuò)張而對(duì)其他血管影響較小,還可增強(qiáng)心肌收縮力,提高心排血量。有利于增強(qiáng)老年患者對(duì)抗骨水泥反應(yīng)綜合征的能力。

第26頁,共32頁，星期六，2024年，5月凱時(shí)（前列地爾PGE1）擴(kuò)張肺血管，抑制血小板聚集的作用，可降低肺動(dòng)脈高壓。對(duì)肺血管作用最強(qiáng)。

第27頁,共32頁，星期六，2024年，5月糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)張痙攣血管,興奮心臟,加強(qiáng)心肌收縮力,改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜,減少心肌抑制因子形成，抑制某些炎性因子的產(chǎn)生,減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征及組織損傷,使微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常,改善休克狀態(tài)?？寡?、抗過敏。第28頁,共32頁，星期六，2024年，5月典型病例（1）患者女77歲一年前跌傷致左股骨頸囊內(nèi)骨折，未作治療致骨折不愈，股骨頸吸收、縮短、臥床不起，擬行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。入院檢查：肝腎功能正常、胸片正常、EKG示房顫、BP140/90mmHg、HR80次/分，無自覺癥狀，骨折前可步行登6樓。第29頁,共32頁，星期六，2024年，5月典型病例（2）因患者股骨干垢端及股骨近端骨質(zhì)疏松，決定行髖側(cè)非骨水泥型股骨骨水泥型假體全髖置換術(shù)。1小時(shí)20分鐘完成髖臼假體安置及全部骨髓腔準(zhǔn)備。第三代骨水泥技術(shù)，股骨骨髓腔已徹底加壓沖洗