腦出血術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)

3號(hào)字體；加粗《腦出血術(shù)后護(hù)理》的相關(guān)知識(shí)3號(hào)字體；加粗一意識(shí)判斷的方法1護(hù)士通過呼叫患者的名字，簡單的對(duì)話，用手輕拍、捏、針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉、肢體活動(dòng)等反應(yīng)，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。二意識(shí)障礙的分類1嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)。2模糊：意識(shí)障礙較嗜睡深、表現(xiàn)為定向力障礙、思維和語言不連貫、可有錯(cuò)覺幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄和精神錯(cuò)亂等表現(xiàn)。3昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射存在。4淺昏迷：患者對(duì)強(qiáng)烈刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng)，無言語應(yīng)答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。5深昏迷：患者自發(fā)性動(dòng)作完全消失，對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命體征常有改變。三GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4回答正確5遵醫(yī)動(dòng)作6呼喚睜眼3答非所問4刺痛定位5刺痛睜眼2單音語言3刺痛躲避4不能睜眼1呻吟聲2刺痛屈曲3不能發(fā)音1刺痛收縮2不能運(yùn)動(dòng)1備注：一般3分為深昏迷，3-7分為淺昏迷四瞳孔的觀察1觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)。1）瞳孔的形狀、大小和對(duì)稱：正常瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大等圓。瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫?。如：瞳孔呈橢圓形伴散大，常見于青光眼等；瞳孔呈不規(guī)則形狀，常見于虹膜粘連。在自然光線下，正常瞳孔直徑（d）為2~5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。病理情況下，瞳孔的大小可出現(xiàn)改變：縮?。和卓s小指d<2mm,如果d<1mm稱為針尖樣瞳孔。單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期；雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等中毒；變大：瞳孔散大：d>5mm。一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，常提示同側(cè)顱內(nèi)病變（如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等）所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。2）對(duì)光反射：正常瞳孔對(duì)光反射靈敏，并于光亮處瞳孔收縮，昏暗處瞳孔擴(kuò)大。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，稱瞳孔對(duì)光消失，常見于危重和昏迷患者。2幾種疾病的瞳孔改變1）小腦幕切跡疝：初期，由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激→患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍；隨著病情進(jìn)展，患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹→患側(cè)瞳孔逐漸散大→直接和間接對(duì)光反射消失，并伴眼瞼下垂，眼球外斜。腦疝進(jìn)行性惡化→對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)因腦干移位也受到推擠（或因腦干缺血致動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失）→相繼出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)光反射消失。2）大腦顳葉溝回疝：先在小腦幕切跡處壓迫動(dòng)眼神經(jīng)周圍干→瞳孔先縮小，光反射遲鈍→進(jìn)一步發(fā)展→瞳孔散大，光反射消失。3）中腦腫瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)：一側(cè)瞳孔散大，眼瞼下垂，外斜視，復(fù)視，調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上，向內(nèi)運(yùn)動(dòng)，向下運(yùn)動(dòng)也受限，眼球稍向外突。4）顱底腦膜出血：刺激動(dòng)眼神經(jīng)→一側(cè)瞳孔縮小→霍納氏綜合征：瞳孔縮小，眼裂變大，眼球內(nèi)陷，上瞼下垂，患側(cè)面部無汗。5）癲癇：發(fā)作時(shí)，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失；發(fā)作后瞳孔大小及對(duì)光反射可以恢復(fù)正常。6）嗎啡，有機(jī)磷中毒：針尖樣。7）顱腦外傷：初期瞳孔縮小，以后擴(kuò)大，常預(yù)示病情加重。8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。和卓捎行螒B(tài)上的變化，邊緣不整，鋸齒狀，棱角形或卵圓形，梨形等。9）顱腦外傷、腦腫瘤、腦室或腦干內(nèi)出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：病變損害副交感神經(jīng)，瞳孔擴(kuò)大；病變損害交感神經(jīng)，瞳孔縮小。當(dāng)延髓腦橋部、第三腦室出血時(shí)，瞳孔縮小。腦干受壓時(shí)，先縮小后逐漸擴(kuò)大，表示死亡期迫近。五護(hù)理措施1環(huán)境：保持病室安靜，避免用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動(dòng)，過度勞累，避免聲、光刺激等誘發(fā)再出血的因素。2體位：絕對(duì)臥床休息4-6周，盡量少搬動(dòng)病人，避免震動(dòng)其頭部，采取頭部抬高15-30°促進(jìn)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。3飲食：入院后予暫禁食，逐步給予高熱量、高維生素和蛋白質(zhì)的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食過度到軟食，觀察進(jìn)食時(shí)有無惡心嘔吐，吞咽功能，有無嗆咳不適，昏迷及吞咽障礙患者給予早期鼻飼。4病情觀察：意識(shí)、瞳孔、生命體征、格拉斯評(píng)分、肌力、肌張力及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫或躁動(dòng)不安、患者主訴等。5躁動(dòng)護(hù)理：分析躁動(dòng)的因素：有無發(fā)生顱內(nèi)高壓、呼吸道不暢所致缺氧、尿潴留引起膀胱過度充盈等；觀察患者是否由安靜轉(zhuǎn)躁動(dòng)或躁動(dòng)轉(zhuǎn)安靜，應(yīng)提高警惕；躁動(dòng)明顯者給予適當(dāng)約束，必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。6球結(jié)膜出血、水腫：用紅霉素眼膏涂敷,并以無菌紗布或凡士林紗布覆蓋,保護(hù)角膜,防止角膜潰瘍。7運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的護(hù)理:應(yīng)注意保持良好的肢體功能位，防止足下垂，爪形手，髖外翻等后遺癥，恢復(fù)期指導(dǎo)病人積極進(jìn)行肢體功能鍛煉，用溫水擦洗患肢，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肢體知覺的恢復(fù)。8導(dǎo)管護(hù)理。9心理護(hù)理、健康宣教。六、腦室引流管護(hù)理1正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1-2d腦脊液可略帶血性，以后轉(zhuǎn)為淡血性。如術(shù)后腦脊液中有大量鮮血，或術(shù)后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動(dòng)，則提示有腦室出血，出血量過多時(shí)應(yīng)急診手術(shù)止血。發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時(shí)，應(yīng)馬上將腦脊液送檢。2更換引流袋及傾倒引流液時(shí)應(yīng)夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防逆行感染，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒消毒穿刺點(diǎn)，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時(shí)間開顱術(shù)后3-4天，一般不超過7天。3每日定時(shí)傾倒引流液，準(zhǔn)確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對(duì)引流袋口進(jìn)行嚴(yán)格消毒。4嚴(yán)格保持引流袋無菌，引流袋懸掛于床頭，高于腦室10-15cm處或遵醫(yī)囑，切不可隨意移動(dòng)引流袋的高度，位置過高影響腦脊液引流，使顱內(nèi)壓增高，過低使腦脊液流失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓低。5切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應(yīng)抬高引流管位置或暫時(shí)夾閉引流管以控制引流量。6引流管不可受壓、扭曲、打折、成角。肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動(dòng)，波動(dòng)不明顯時(shí)，可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢。7在給患者翻身、治療及護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進(jìn)入。8拔管護(hù)理：一般術(shù)后3-4d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應(yīng)及早拔除引流管，最長不超過7d。拔管前1d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高。拔管后觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓高癥狀，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。七、顱內(nèi)高壓的預(yù)防1觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況。2抬高床頭15-30度，利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，給予吸氧，降低腦血流量。合理安置患者體位，避免去骨瓣出受壓，關(guān)注去骨瓣處張力情況3關(guān)注患者出入量。4避免一切顱內(nèi)壓增高的因素：呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘等。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑。6使用脫水劑時(shí)觀察尿量及腎功能。編號(hào)“一”后空2格。編號(hào)“一”后空2格。5號(hào)字體；加粗。編號(hào)“1”編號(hào)“1”后空3格，宋體；5