醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識：影響尿液濃縮和稀釋的因素

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影響尿液濃縮和稀釋的因素是事業(yè)單位《醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識》中生理學(xué)的一個理解內(nèi)容，考試雖然不會直接考察，但其是后續(xù)學(xué)習(xí)尿液生成的調(diào)節(jié)重要理論基礎(chǔ)，掌握這一章節(jié)的內(nèi)容能幫助我們迅速準(zhǔn)確的做題。

尿液的濃縮與稀釋實(shí)際上取決于腎小管和集合管對小管液中水和溶質(zhì)重吸收的比率，而水的重吸收較易改變，因而是其主要方面。水的重吸收取決于兩個基本條件，一是腎小管內(nèi)外的滲透濃度梯度，是水重吸收的動力;二是腎小管特別是遠(yuǎn)端小管后半段和集合管對水的通透性。所以，尿的濃縮與稀釋一方面取決于腎髓質(zhì)高滲的形成和大小，另一方面取決于遠(yuǎn)端小管末端和集合管對水的通透性，后者主要受血液中血管升壓素濃度的影響。

(一)影響腎髓質(zhì)高滲形成的因素

腎髓質(zhì)高滲是尿液濃縮的重要條件，它是由髓袢逆流倍增所形成的，而逆流倍增的效率又與髓袢長度、通透性和髓質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)等有關(guān)。髓袢長則逆流倍增效率高，從皮質(zhì)到髓質(zhì)的滲透梯度大，濃縮效率也高;反之，髓袢短則逆流倍增效率低，滲透梯度小，濃縮效率也低。小兒髓袢較成年人短，逆流倍增效率較低，故其尿量較多，滲透濃度較低。

Na+和Cl-是形成腎髓質(zhì)高滲的重要因素。凡能影響髓袢升支粗段主動重吸收Na+和Cl-的因素都能影響髓質(zhì)高滲的形成，如袢利尿劑呋塞米和依他尼酸可抑制髓袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少Na+和Cl-的主動重吸收，降低外髓質(zhì)高滲，進(jìn)而減少遠(yuǎn)端小管和集合管對水的重吸收，阻礙尿的濃縮。

形成腎髓質(zhì)高滲的另一重要因素是尿素。尿素通過尿素再循環(huán)進(jìn)入腎髓質(zhì)，尿素進(jìn)入髓質(zhì)的數(shù)量取決于尿素的濃度和集合管對尿素的通透性。一些營養(yǎng)不良、長期蛋白質(zhì)攝入不足的患者，蛋白質(zhì)代謝減少，尿素生成量減少，可影響內(nèi)髓質(zhì)高滲的形成，從而降低尿濃縮的功能。一些老年人尿濃縮能力降低，若增加蛋白質(zhì)攝入量，或給予尿素可迅速提高其尿濃縮能力。另外，血管升壓素能增加內(nèi)髓質(zhì)集合管對尿素的通透性，有助于提高髓質(zhì)高滲，增加對水的重吸收，增強(qiáng)腎的濃縮能力。

髓袢結(jié)構(gòu)的完整性也是逆流倍增的重要基礎(chǔ)。腎髓質(zhì)受損，尤其是內(nèi)髓質(zhì)部的髓袢受損時，如髓質(zhì)鈣化、萎縮或髓質(zhì)纖維化等疾病時，逆流倍增效率將減退或喪失而影響尿濃縮。

(二)影響遠(yuǎn)端小管末端和集合管對水通透性的因素

影響尿濃縮的另一重要因素是遠(yuǎn)端小管末端和集合管對水的通透性。這些部位對水的通透性依賴于血液中血管升壓素的濃度，當(dāng)血管升壓素血濃度升高時，遠(yuǎn)端小管末端和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)含AQP-2的囊泡鑲嵌到細(xì)胞頂端膜中，使AQP-2的數(shù)目增加，在髓質(zhì)高滲的基礎(chǔ)上，對水的通透性增加，水重吸收增多，故尿液被濃縮;當(dāng)血管升壓素血濃度降低時，鑲嵌到頂端膜中的AQP-2又回到細(xì)胞內(nèi)，水通透性降低，水重吸收收減少，于是尿液被稀釋。

(三)直小血管血流量和速度對髓質(zhì)高滲維持的影響

直小血管的逆流交換作用對維持髓質(zhì)高滲極為重要。直小血管血流量和速度對髓質(zhì)高滲的維持可產(chǎn)生影響。當(dāng)直小血管的血流量增加和血流速度過快時，可從腎髓質(zhì)組織中帶走較多的溶質(zhì)，使腎髓質(zhì)濃度梯度下降;如果腎血流量明顯減少，血流速度變慢，則可導(dǎo)致供氧不足，使腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能發(fā)生障礙，特別是髓袢升支粗段主動重吸收Na+和Cl-的功能受損，從而影響髓質(zhì)高滲的維持，上述兩種情況均可降低腎的濃縮功能。

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