齊魯醫(yī)學加速康復外科應用劉志華醫(yī)生

1、加速康復外科應用 結直腸多發(fā)息肉病一例劉 志 華中山大學附屬第六醫(yī)院 結直腸外科ERASProbioticsERASSurgery醫(yī)學百事通志愿者醫(yī)師劉志華醫(yī)生原創(chuàng)2021/9/301患者： XXX，女，27歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉3年現(xiàn)病史： 3年前于當?shù)蒯t(yī)院行“混合痔”術時發(fā)現(xiàn)直腸息肉， 后腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結直腸多發(fā)息肉 2012年5月，在我院消化內(nèi)科就診行息肉鉗除術， 病理：絨毛-管狀腺瘤，伴灶性高級別上皮內(nèi)瘤變 2012年8月，再次行腸鏡息肉鉗除，病理示管狀腺瘤 為進一步治療到我院就診，患者無腹痛、腹脹，無惡心及嘔吐， 無里急后重感，大便正常，無血便，無發(fā)熱 門診擬“結直腸多發(fā)息肉”

2、收治入院病例介紹2021/9/302既 往 史： 3年前混合痔手術史，1年前剖腹產(chǎn)，余（-）個人史、婚育史、月經(jīng)史：無特殊家 庭 史： 外婆胃癌，姨母甲狀腺癌病例介紹2021/9/303?？茩z查：全身皮膚粘膜無明顯色素沉著 腹壁平坦，呼吸運動正常， 無皮疹、條紋、疤痕、包塊 無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波 腹軟，無壓痛、無反跳痛、腹部腫塊未觸及 肝脾肋下未觸及，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛，腹部移動性濁音陰性 腸鳴音正常，4次/分。肛 檢： 左側臥位：肛門指檢可及直腸多個小腫物，大小約0.2-0.5cm 表面光滑，指套無血染病例介紹2021/9/304血液指標：血常規(guī)、生化、腫瘤相關標志物、凝血等指標

3、未見明顯異常。輔助檢查2021/9/305腸鏡：全結直腸多發(fā)息肉（數(shù)目大于100枚）；痔。輔助檢查1.回腸末段2.結腸肝曲3.結腸脾曲4.降結腸5.乙狀結腸6.直腸腸鏡2021/9/306胃鏡：胃多發(fā)息肉。輔助檢查2.胃體3.胃底1食管4.球部胃鏡2021/9/307胸腹盆增強CT：胃內(nèi)、所示左半橫結腸-直腸彌漫多發(fā)息肉， 建議全消化道造影進一步檢查。輔助檢查2021/9/308家族性腺瘤性息肉病痔術后剖宮產(chǎn)術后診斷疾病特點常見于年輕患者結腸及直腸滿布腺瘤癌變傾向大5號染色體長臂APC基因突變2021/9/309 特點換位多牽拉少全大腸切除手術方式由內(nèi)而外環(huán)形切除2021/9/3010全大腸切

4、除手術方式順時針切除 特點換位少牽拉多2021/9/3011全大腸切除手術方式先左后右切除 特點換位多牽拉多2021/9/3012 腹腔鏡全結直腸切除 + 回腸儲袋肛管吻合 + 回腸造瘺術手術視頻2021/9/3013進水：術后第一天進水進食：術后第二天進食流質(zhì) 術后第三天恢復正常飲食拔管：術后第一天拔除胃管 術后第二天拔除肛管 術后第三天拔除尿管 術后第三天拔除腹腔引流管 術后情況活動：術后第一天床邊活動 術后第二天病房活動出院：術后第七天出院益生菌：圍手術期應用 術前3天+術后7天止痛：鎮(zhèn)痛泵+NSAID類生長抑素：術后維持3天2021/9/3014手術標本DC2021/9/30151.（

5、腸系膜淋巴結）淋巴結18枚， 均呈反應性增生2.（結腸中動脈根部淋巴結）淋巴結 6枚，均呈反應性增生3. （近端）腸壁組織，未見明顯病變4.（遠端）肛管壁組織，未見明顯病變5.（結直腸）管狀腺瘤，絨毛狀-管狀 腺瘤，兩切緣均未見腺瘤，闌尾粘 膜下層纖維脂肪組織增生術后病理2021/9/3016Kehlet H. Br J Anaesth.1997;78:606-617加速康復外科的應用 哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于1997年提出ERAS(加速康復外科)概念，其本人被譽為“加速康復外科”之父Fast Track Surgery FAST Track = ERAS ( Enhan

6、ced Recovery After Surgery)圍手術期采取一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，從而到快速康復的目的。 2021/9/3017李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3現(xiàn)今2001年20世紀90年代20世紀70年代快通道外科最早用于描述冠脈搭橋手術加速康復的一組治療措施快通道外科由“Fast track”衍生而來， “Fast track”最初用于急救患者救助，通過特別設置的一些列特別的措施而使患者得到快速的入院及治療。國內(nèi)描述為“綠色通道”更多稱之為“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“F

7、ast track rehabilitation in surgery”由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術，并將其命名為“Fast Track Surgery”，目的在于加速手術患者的康復加速康復外科的發(fā)展史2021/9/3018手術疼痛應激反應/器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復術后恢復需要多層面的干預Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476加速康復外科加速康復加速康復外科的產(chǎn)生的原因2021/9/3019要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒

8、服”促進器官功能早日恢復江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復外科的要點2021/9/3020 Kehlet H, et al. Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康復外科理念已在許多擇期手術中取得成功， 結直腸， 骨科， 乳腺，泌尿， 婦科術型住院時間膽囊切除術80%術后當日開腹子宮切除術2天陰道子宮切除術術后當日子宮鏡檢查門診手術開顱手術40% 24小時乳房切除術90%1天肺切除術約1天結腸切除術2-3天術型住院時間腹股溝疝修補術1.5-6小時結腸造口還納術2-3天復雜盆腔結直腸手術3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1

9、-2天腹主動脈瘤切除術3天甲狀旁腺手術90%當日前列腺切除術75%1天“加速康復外科”的應用現(xiàn)狀2021/9/3021 加速康復外科可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RCT研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復外科：降低患者并發(fā)癥風險2021/9/3022加速康復外科可縮短住院時間2.5天Varadhan KK, et al. Clin Nutr.2010;29(4):434-40注：該薈萃分析共納入6項結直腸手術的RC

10、T研究共452例患者。每種方案中實施的ERAS項目數(shù)量范圍為4-12項，平均9項加速康復外科：縮短患者住院時間2021/9/30232000 年10-11 天2009 年13,800例4天7,200例 行單側THA /TKA術患者數(shù)量 平均住院時間 根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側THA/TKA術患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4借鑒加速康復外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工

11、全髖關節(jié)置換術TKA：人工全膝關節(jié)置換術2021/9/3024ERAS：一系列圍手術期措施的綜合應用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術后術前咨詢和培訓禁食要求預防深靜脈血栓預防性抗生素預防鎮(zhèn)痛術前術中STEP1STEP 2STEP 3體溫控制手術徑路和切口引流麻醉術后鎮(zhèn)痛術后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐2021/9/3025術前咨詢和培訓術前優(yōu)化：增加術前鍛煉、術前4周停止吸煙、嗜酒者術前4周停止飲酒。術前腸道準備：不常規(guī)做機械性腸道準備（MBP）術前禁食和碳水化合物服用：麻

12、醉誘導前2h進水，麻醉誘導前6h攝入固體食物；常規(guī)術前口服碳水化合物，糖尿病患者口服碳水化合物同時合用降糖藥。腸道手術ERAS指南術前術中術后ERAS麻醉前給藥：術前不應給予長效或短效鎮(zhèn)靜劑（起延緩術后的立即恢復蘇醒），可給予短效靜脈藥物來安全管理硬膜外或脊髓鎮(zhèn)痛（不明顯影響復蘇）血栓預防抗生素和皮膚準備：結腸癌術前30-60min常規(guī)預防使用用靜脈用抗生素，根據(jù)藥物半衰期再補充。2021/9/3026標準的麻醉管理預防惡心嘔吐：多方式聯(lián)合運用預防PONV，包括非藥物技術如致吐性刺激物的避免、最小程度的術前禁食、碳水化合物攝入、使用區(qū)域麻醉技術減少阿片類藥物的使用；藥物方面如使用NSAIDS藥

13、物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛、止吐劑使用腹腔鏡、手術徑路優(yōu)化鼻胃插管：不常規(guī)留置鼻胃管防止術中體溫過低：用加溫裝置維持術中體溫，靜脈輸液保持溫暖。圍術期液體管理：控制性輸液術前術中術后ERAS2021/9/3027結腸吻合術后腹腔引流：術后不放置或早期拔除腹腔引流管排尿：術后不放置或早期拔除導尿管預防術后腸梗阻（包括術后瀉藥的使用）術后鎮(zhèn)痛（大手術最佳的鎮(zhèn)痛方案應達到：很好緩解疼痛、使患者能早期活動、腸道功能早期恢復和早期進食、不引起并發(fā)癥）術后營養(yǎng)支持：患者營養(yǎng)狀況篩查，營養(yǎng)不足的以及給予營養(yǎng)支持；術前最小程度禁食、術后盡快進食術后血糖控制：避免高血糖危險因素早期活動檢測不良反應及預后術前術中術后E

14、RAS2021/9/3028ERASA consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Fast track surgery 更加全面地重視了微創(chuàng)的理念術前教育 器官功能準備術監(jiān)測不良反應及預后術后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類止痛劑NSAIDs保持體溫及手術室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術前2h進水及碳水化合物不需腸道準備2021/9/3029微創(chuàng)治療的開展胃腸外科內(nèi)鏡手術（胃鏡、腸鏡腫物切除）經(jīng)肛局部切除手術TEM手術腹腔鏡

15、手術機器人手術NOTES手術ERAS2021/9/3030微創(chuàng)治療的開展胃腸外科我院開展NOTES手術ERAS2021/9/3031腸黏膜屏障功能包含： 黏膜屏障、 免疫屏障、 生物屏障（蠕動、消化液、 酸堿度以及黏液等）黏膜屏障是主要的機械屏障， 它的損害易導致細菌易位 敗血癥。胃腸外科圍手術期腸屏障保護ERAS腸道屏障功能：抵御腸腔內(nèi)細菌進入體內(nèi)。2021/9/3032腸道菌群ERAS有益菌有害菌腸道菌群平衡構筑腸道生物屏障功能競爭性黏附營養(yǎng)爭奪 產(chǎn)生抑菌物質(zhì) 促進消化吸收合成營養(yǎng)物質(zhì)調(diào)節(jié)腸上皮細胞的合成與分泌， 維持粘膜屏障2021/9/3033胃腸外科術后 臨床問題你是否發(fā)現(xiàn) 術后出現(xiàn)

16、腹瀉，保守治療效果欠佳？你是否注意 術后高熱，WBC居高不下？你是否遇到 術后不能正常飲食，延長住院時間， 增加住院費用，床位周轉(zhuǎn)不開？ERAS2021/9/3034機制原發(fā)疾病本身腸癌合并感染手術創(chuàng)傷缺血-再灌注損傷禁食濫用抗生素 手術創(chuàng)傷造成腸屏障功能障礙總結“二次打擊”第一次打擊 腸癌，梗阻等引起菌群紊亂“火花”、“燃料”第二次打擊 外科手術帶來“第二次打擊”導致缺血再灌注損傷和全身炎癥反應綜合征（SIRS） ERAS胃腸外科術后 臨床問題原因2021/9/3035正常時與機體處于相對的平衡狀態(tài)手術創(chuàng)傷致腸屏障損傷，正常菌群會轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源致病菌影響患者康復胃腸外科術后腸屏障功能ERAS20

17、21/9/3036經(jīng)典圍手術期處理術前腸道準備術前腸道去污抗生素、瀉藥等術后并無處理研究表明，腸道去污并不能縮短住院日，且對降低MODS的發(fā)生率和死亡率并無作用抗生素容易導致菌群紊亂瀉藥易引起益生菌粘附減少 ERAS瀉藥2021/9/3037Then, what can we do?選擇無毒副作用或少毒副作用的藥物做圍手術期準備選擇補充益生菌而非殺滅或干擾細菌的腸道準備辦法將益生菌引入外科領域，突破其內(nèi)科用藥的限制 術后預防性補充益生菌，對抗手術創(chuàng)傷、抗生素、禁食等引起的胃腸功能障礙和腸屏障損傷ERAS2021/9/3038益生菌正確的選擇直接補充機體的正常菌群提高腸道的定植抗力阻止致病菌黏附

18、到上皮細胞ERAS益生菌抑制致病菌的繁殖防止細菌易位美常安常溫保存，易于攜帶，可作為圍手術期用藥首選2021/9/3039益生菌正確的選擇促進微生態(tài)平衡及保護宿主健康的作用ERAS2021/9/3040ERAS結構域引物酶PH Ca2+ 疏水性益生菌上皮細胞MucusECMLTASLPEPS益生菌競爭粘附，生物拮抗Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3041益生菌干預后細菌檢測結果15 vs 7 ERASLiu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu

19、et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3042益生菌干預后并發(fā)癥情況ERASLiu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/304344對腸屏障的影響ERAS 降低致病菌易位 提高電阻抗 降低腸上皮通透性Liu et al, Am J Clin Nutr, 2013 Liu et al, Aliment Pharmacol Ther, 20112021/9/3044Lassen K,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):81

20、7-30 Nygren J,et al.Clin Nutr. 2012;31(6):801-162012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN*胰十二指腸切除圍術期處理指南建議應從術后第一天早晨開始下床活動，鼓勵每天積極完成預定的運動目標ERAS：加速康復外科ESPEN，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會IASMEN，國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會2012 ERAS協(xié)會/ESPEN/IASMEN * 直腸/盆腔手術圍手術期處理指南建議患者在手術當天下床運動2h， 之后運動6h加速康復外科指南推薦術后當天下床運動ERAS2021/9/3045ERAS南京軍總經(jīng)驗2021/9/3046ERAS南京軍總經(jīng)驗2021/9/3047ERAS南京軍總經(jīng)驗2021/9/3048Br J Anaesth 1997;78:606-17術后疼痛的處理減少創(chuàng)傷及應激ERAS理念的核心ERAS2021/9/3049急性術后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復延遲術后感染風險增加嚴重術后疼痛增加出