附加險投保單

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附加險投保單

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┃附加險投保單號碼

│no：

┃

┠──────────┼────┨保險合同

┃附加險保險單號碼

│no：

┃

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公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗巍?/p>

□體檢□免體檢

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┃第一部分

┃

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┃1．主險名稱：

主險基礎(chǔ)保險金額：

元（￥

）

┃

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┃主險保險單號碼：

主險責(zé)任起止時間：

┃

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┃2．被保險人姓名：身份證號碼：□□□□□□□□□□性別：

誕生日期：年月日┃

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┃年齡：

民族：未婚□

已婚□

職業(yè)：

職業(yè)編碼：

┃

┃

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

┃

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┃住宅（如無特殊注明，將以此為通訊地址）：

┃

┃電話號碼（宅）：

（辦）：

郵編：□□□□□□□

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃＊若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?/p>

┃

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┃3．投保人姓名：身份證號碼：

□□□性別：

誕生日期：年月日

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年齡：

民族：未婚□

已婚□

職業(yè)：

職業(yè)編碼：

┃

┃

（此內(nèi)容由本公司人員填寫）

┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住宅（如無特殊注明，將以此為通訊地址）：

┃

┃電話號碼（宅）：（辦）：

與被保險人關(guān)系：

郵編：□□□□□□□

┃

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┃4．受益人姓名│性別│身份證號碼│與被保險│受益份額│住宅│郵編

│聯(lián)系電話┃

┃

│

│

│人關(guān)系│

│

│

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┃

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┃

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┃

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┃＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人根據(jù)相等份額享有受益權(quán)。

┃

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┃5．附加險名稱

│保險金額│交費方式│保險費┃

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┃（1）意外損害保險特約

□

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┃（2）附加意外損害醫(yī)療保險特約

□

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┃

┃

①意外損害醫(yī)療保險金

□

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┃

②意外損害醫(yī)療津貼

□

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┃

┃（3）附加豁免保險費特約

□

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┃

┃（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險特約

□

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┃（5）

□

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┃

┃（6）

□

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┃6．保險費合計人民幣（大寫）：

￥（

）

┃

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┃7．付款方式：現(xiàn)金□

支票□

自動轉(zhuǎn)帳□

自行交納□

┃

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┃8．特殊商定

┃

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┃其次部分