感染性休克的護(hù)理查房模板

感染性休克

患者的護(hù)理

休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷感染、過(guò)敏等）導(dǎo)致的全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程（醫(yī)療模板）休克的定義XX，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，XX科學(xué)技術(shù)XX前言低血容量性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克休克分類XX，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，XX科學(xué)技術(shù)XX前言一、定義二、病因及病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理措施目錄

又稱敗血癥休克或膿毒性休克，是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征（醫(yī)療模板）感染性休克XX，主治醫(yī)師手冊(cè)，第二版，XX科學(xué)技術(shù)XX一、定義全球每年1800萬(wàn)人發(fā)生嚴(yán)重感染，每日大約有1400人死于嚴(yán)重感染（醫(yī)療模板）病死率達(dá)20%~63%，是ICU的首要致死原因（醫(yī)療模板）一、定義(一)病原菌感染性休克的常見致病菌為：革蘭陰性細(xì)菌，如腦膜炎球菌;類桿菌等（醫(yī)療模板）革蘭陽(yáng)性菌，如葡萄球、鏈球菌、肺炎鏈球菌等（醫(yī)療模板）某些感染，如肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢(幼兒)易并發(fā)休克（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因(二)宿主因素原有慢性基礎(chǔ)疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷（醫(yī)療模板）器官移植以及長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細(xì)菌毒類藥物和放射治療（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因(三)特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征(toxicshocksyndrome，TSS)TSS是由細(xì)菌毒素引起的嚴(yán)重癥候群（醫(yī)療模板）最初報(bào)道的TSS是由金葡菌所致，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起（醫(yī)療模板）2024/6/11二、病因常見原因絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎二、病因感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng)；產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭（醫(yī)療模板）因此感染性休克是微生物因子和機(jī)體防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，微生物的毒力數(shù)量以及機(jī)體的內(nèi)環(huán)境與應(yīng)答是決定感染性休克的發(fā)展的重要因素（醫(yī)療模板）二、發(fā)病機(jī)制感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱腿?、臨床表現(xiàn)發(fā)展過(guò)程

感染

SIRS

全身性感染

嚴(yán)重感染

MODS2024/6/11三、臨床表現(xiàn)感染對(duì)微生物的炎癥反應(yīng),或微生物對(duì)正常無(wú)菌組織的入侵局部感染/全身性感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):滿足下列兩個(gè)以上條件體溫

38°C或

36°CHR

90次/min

呼吸

20次/min或PaO2＜32mmHgWBC數(shù)

12,000/mLor4,000/mLor未成熟中性粒細(xì)胞>10%2024/6/11三、臨床表現(xiàn)全身性感染(sepsis):感染加

SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重感染(severesepsis):全身性感染器官功能不全多器官功能不全綜合癥(MODS)感染性休克:全身性感染擴(kuò)容后仍低血壓2024/6/11三、臨床表現(xiàn)感染性休克的并發(fā)癥狀肺腎心臟凝血胃腸肝三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失（醫(yī)療模板）白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在（醫(yī)療模板）尿比重增高，表明血液容量不足（醫(yī)療模板）消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便（醫(yī)療模板）

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等（醫(yī)療模板）休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高（醫(yī)療模板）其變化可反映血容量和右心功能（醫(yī)療模板）正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全（醫(yī)療模板）臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療（醫(yī)療模板）影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)四、輔助檢查正常健康成人:<1.5mmol/L(<13.5mg/dL)勞累過(guò)度時(shí):10-15mmol/L(90-135mg/dL)危重病人病理乳酸水平稍微增高2.0-4.0mmol/L(18-36mg/dL)真正增高>4.0mmol/L (>36mg/dL)結(jié)論：需要救治：>4.0mmol/L死亡率高：>9.0mmol/L臨床醫(yī)生通過(guò)監(jiān)測(cè)乳酸來(lái)評(píng)估治療效果，乳酸水平降低說(shuō)明組織氧供得到改善四、輔助檢查乳酸2012治療指南（1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12cmH2O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)（醫(yī)療模板）

復(fù)蘇1五、治療原則（1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及導(dǎo)管留置時(shí)間大于48h導(dǎo)管血標(biāo)本；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位（醫(yī)療模板）（3）應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（醫(yī)療模板）

診斷2五、治療原則（1）應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為目標(biāo)性抗感染，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用（醫(yī)療模板）（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過(guò)PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)（醫(yī)療模板）

抗生素治療3五、治療原則建議SOD或SDD以減少VAP的發(fā)生選擇性胃腸道去污染(SDD)選擇性口咽部去污染(SOD)即通過(guò)殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,從而預(yù)防VAP的發(fā)生，該措施也適用于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)的患者（醫(yī)療模板）（2008無(wú)）感染的預(yù)防4五、治療原則（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;（2）建議對(duì)于需要大量液體復(fù)蘇的患者加用白蛋白；（3）建議不用羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV（每搏變異數(shù)）、動(dòng)脈壓及心率的變化（醫(yī)療模板）

液體治療5五、治療原則（1）首選去甲腎上腺素；建議需要更多縮血管藥物才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代);（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者（醫(yī)療模板）血管活性藥物6五、治療原則

心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺（醫(yī)療模板）

正性肌力藥7建議對(duì)重癥感染合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代或間斷血液透析（醫(yī)療模板）

腎臟替代8五、治療原則（1）提議對(duì)液體復(fù)蘇和血管加壓藥物治療不敏感的感染性休克成人患者，建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注（醫(yī)療模板）（2008300mg)（醫(yī)療模板）建議連續(xù)靜脈使用而不是重復(fù)沖擊使用（醫(yī)療模板）（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松聯(lián)合治療；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克的患者（醫(yī)療模板）皮質(zhì)醇激素9五、治療原則（1）一旦消除組織低灌注，且沒(méi)有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L（醫(yī)療模板）（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；

血制品的輸注10五、治療原則（1）建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg而非12ml/kg理想體重的潮氣量；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥（Paco2高于正常，稱允許性高碳酸血癥）；（4）建議使用最低PEEP來(lái)避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；如無(wú)禁忌癥，推薦保持半臥位以防止誤吸和VAP；（6）建議通過(guò)選擇性口腔去污和選擇性消化道去污減少VAP的發(fā)生（醫(yī)療模板）感染引起ARDS的機(jī)械通氣11五、治療原則（1）推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒再點(diǎn)滴藥物；（研究表明，連續(xù)性點(diǎn)滴鎮(zhèn)靜劑增加患者機(jī)械通氣和ICU入住時(shí)間）（2）應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過(guò)48h（醫(yī)療模板）

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松12五、治療原則（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略（醫(yī)療模板）（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)予以重視，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)的末梢血糖更低（醫(yī)療模板）血糖控制13五、治療原則（1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重感染性休克患者預(yù)防應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻斷劑（建議首選質(zhì)子泵抑制劑）；（2）對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血（醫(yī)療模板）（1）對(duì)于治療目標(biāo)、預(yù)后應(yīng)與患者及家屬及時(shí)進(jìn)行溝通；（2）應(yīng)根據(jù)文化、經(jīng)濟(jì)層次盡早與家屬溝通終止治療的相關(guān)事宜（醫(yī)療模板）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防14確立治療目標(biāo)15五、治療原則

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道（醫(yī)療模板）迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡（醫(yī)療模板）經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化（醫(yī)療模板）2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)（醫(yī)療模板）3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周圍靜脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化（醫(yī)療模板）5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖（醫(yī)療模板）6、使用血管活性藥的注意事項(xiàng)：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察6個(gè)首優(yōu)護(hù)理問(wèn)題六、護(hù)理問(wèn)題（二）氣體交換受損1.環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸（醫(yī)療模板）2.病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)庾兓ㄡt(yī)療模板）3.給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動(dòng)脈血氧濃度（醫(yī)療模板）4.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機(jī)械通氣，行機(jī)械吸痰5.心理護(hù)理六、護(hù)理問(wèn)題（三）體溫過(guò)高--與疾病本身有關(guān)

1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法（醫(yī)療模板）物理降溫法可選用局部冰袋降溫等（醫(yī)療模板）2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素（醫(yī)療模板）3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（醫(yī)療模板）4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)療模板）5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理（醫(yī)療模板）六、護(hù)理問(wèn)題

（四）潛在并發(fā)癥：DIC

與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)1、病情觀察血壓、心率，注意意識(shí)狀態(tài)（醫(yī)療模板）2、予患者適當(dāng)約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔（醫(yī)療模板）盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血（醫(yī)療模板）3、保持大便通暢防止顱內(nèi)出血4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查結(jié)果（醫(yī)療模板）5、輸血及血液制品，遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)（醫(yī)療模板）6/11/2024六、護(hù)理問(wèn)題（五）水電解質(zhì)平衡紊亂

1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?、按醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀，維持酸堿平衡4、糾正酸堿失衡感染性休克的病人，常有不同程度的酸中毒，應(yīng)予糾正（醫(yī)療模板）輕度酸中毒，在補(bǔ)充血容量后即可緩解（醫(yī)療模板）嚴(yán)重酸中毒者，需經(jīng)靜脈輸入5%碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充用量（醫(yī)療模板）六、護(hù)理問(wèn)題（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

1.采取安全防范措施：加床欄，防墜床；輸液肢體予以保護(hù)，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁（醫(yī)療模板）對(duì)于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無(wú)菌操作，正確拔管（醫(yī)療模板）2.加用氣墊床（醫(yī)療模板）Q2h翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓（醫(yī)療模板）大便后及時(shí)清洗臀部，避免長(zhǎng)期受刺激，保持臀部清潔干燥（醫(yī)療模板）3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，進(jìn)行腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)療模板）4.翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力（醫(yī)療模板）六、護(hù)理問(wèn)題（1）密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征

1）監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期（醫(yī)療模板）若血壓下降，甚至測(cè)不到，脈搏細(xì)弱均為病情惡化的表現(xiàn)（醫(yī)療模板）根據(jù)病情測(cè)體溫（醫(yī)療模板）

六、護(hù)理措施2）意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)和表情反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量，若原來(lái)煩躁的病人，突然嗜睡，或已經(jīng)清醒的病人又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉(zhuǎn)為清醒，煩躁轉(zhuǎn)為安穩(wěn)，表示病情好轉(zhuǎn)（醫(yī)療模板）此外，尚應(yīng)了解不同年齡意識(shí)變化之特點(diǎn)，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識(shí)喪失，而兒童常呈間歇躁動(dòng)等開始（醫(yī)療模板）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解其特點(diǎn)，密切觀察，及早發(fā)現(xiàn)變化（醫(yī)療模板）六、護(hù)理措施

3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴(yán)重的表現(xiàn)（醫(yī)療模板）若全身皮膚出現(xiàn)花紋、