中國老年2型糖尿病防治

中國老年2型糖尿病防治一、概述糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。國家統(tǒng)計局第七次全國人口普查公報數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上的老年人口占總?cè)丝诘?8.7%（2.604億），其中約30%的老年人是糖尿病患者（95%以上是2型糖尿?。?。糖尿病防治已是健康中國（2019—2030年）的重點行動之一。一、概述老年糖尿病可分為老年前患?。s占30%）及進入老年后患病（約占70%）兩部分人群，兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面均有所不同。老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者，即使是聯(lián)合空腹血漿血糖（FPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）做篩查時，仍有20%比例的餐后高血糖患者漏診。與進入老年前已患病者比較，老年后患糖尿病者更多表現(xiàn)為有明顯胰島素抵抗和胰島素代償性高分泌的慢性發(fā)病過程，更多伴存心血管病風險因素、多種因素所致的腎功能損害，而較少糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）。二、老年糖尿病的診斷與分型靜脈血測定的FPG（≥7mmol/L）、或糖負荷后2h血糖（2hPG）（≥11.1mmol/L）、或HbA1c≥6.5%與DR病變發(fā)生的風險顯著增高相關(guān)，該切點診斷糖尿病的特異性各年齡人群相似，三項指標均可作為糖尿病的診斷依據(jù)。（一）、老年糖尿病的診斷標準二、老年糖尿病的診斷與分型1.1型糖尿病：胰島β細胞數(shù)量顯著減少和消失導致的胰島素分泌顯著下降或缺失。包括經(jīng)典的1型糖尿病、成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA）和特發(fā)性1型糖尿病。這些患者多數(shù)是在老年前患病，老年后新發(fā)者很少，各年齡段患病率相近。2.2型糖尿?。阂葝u素調(diào)控葡萄糖的代謝能力下降（胰島素抵抗）伴隨胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌不足（或相對減少）。約95%以上的老年患者均是2型糖尿病，其中約70%具有老年后發(fā)病、血糖逐步升高、胰島素抵抗多于胰島素分泌不足的臨床特點。3.特殊類型糖尿病：涉及胰島β細胞功能遺傳性缺陷、胰島素靶細胞遺傳性缺陷、胰腺相關(guān)疾病、內(nèi)分泌腺疾病及藥物或化學品所致，感染性、免疫性、遺傳性等多種病因?qū)W相對明確的糖尿病。（二）、老年糖尿病的分型三、老年2型糖尿病的篩查與三級預防糖尿病篩查是健康查體的必要項目，體檢有HbA1c檢測項目時，可以結(jié)合FPG共同評估糖代謝狀態(tài)。標準OGTT2h血糖檢測，有助于更早發(fā)現(xiàn)糖代謝異常，如≥11.1mmol/L，可作為糖尿病診斷依據(jù)之一。門診就診無糖尿病病史的老年患者有靜脈采血需求時，均應測定空腹或隨機血糖，對結(jié)果顯示FPG6.2~<7.0mmol/L、隨機血糖>7.8~<11.1mmol/L者，建議患者到內(nèi)分泌?？凭驮\，進一步明確糖代謝狀態(tài)。如檢測指標已滿足表3糖尿病診斷標準者，可明確診斷。對各種原因入院的老年患者，建議在檢測血糖的基礎上增加HbA1c的測定，有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病和了解近期總體血糖控制情況。（一）、老年糖尿病的篩查三、老年2型糖尿病的篩查與三級預防1.一級預防：即預防發(fā)?。ㄖ挝床。?。對于處于IGR（糖尿病前期）的老年人，要進行常態(tài)化的防治糖尿病及相關(guān)代謝疾病的科普宣教，提倡健康生活方式，推動落實全體老年人群定期糖尿病篩查的醫(yī)保政策，力爭早發(fā)現(xiàn)異常、早開始管理，降低糖尿病發(fā)病率。大慶研究30年報告顯示，TLC成功延緩了糖尿病發(fā)病也有益于改善臟器損害。（二）、老年2型糖尿病的三級預防三、老年2型糖尿病的篩查與三級預防2.二級預防：即預防糖尿病并發(fā)癥，保護臟器功能。全國糖尿病調(diào)查中30%的老年糖尿病患者，約半數(shù)新診斷的糖尿病患者以前處于未知狀態(tài)，首次因并發(fā)癥就診的現(xiàn)象很普遍。約2/3進入老年后罹患糖尿病者均有機會早起步優(yōu)化血糖管理，減少并發(fā)癥危害。積極促進三級醫(yī)療機構(gòu)共同篩查和管理糖尿病患者，完善互聯(lián)網(wǎng)信息獲取、機構(gòu)+醫(yī)保聯(lián)合監(jiān)管，提高患者的知曉率、治療率、達標率和自我管理水平，有效減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維護心腦腎臟器功能。（二）、老年2型糖尿病的三級預防三、老年2型糖尿病的篩查與三級預防3.三級預防：即降低并發(fā)癥相關(guān)的致死、致殘率。定期進行糖尿病并發(fā)癥和臟器功能的評估，針對已有糖尿病并發(fā)癥的患者，規(guī)范糖尿病管理流程，輔導和幫助患者進行科學地飲食、運動管理，自我血糖監(jiān)測，及時合理用藥，努力控制各項代謝異常指標，積極處置并發(fā)癥，保護臟器功能，綜合控制伴存的其他心腦血管病變危險因素，降低并發(fā)癥相關(guān)的致殘、致死率。（二）、老年2型糖尿病的三級預防四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化對患者情況的綜合評估是制定老年糖尿病個性化治療方案的基礎條件，對初診/首次就診者均需進行如下5個方面評估，根據(jù)總體水平確定復診再評估計劃。1.患者的血糖控制水平：包括總體水平（HbA1c）、實際血糖波動情況（幅度大小和影響因素）、血糖變化的特點（空腹或餐后血糖升高為主，短期還是長期高血糖）、影響血糖控制的因素（包括飲食和運動情況、現(xiàn)有降糖藥治療方案）、低血糖發(fā)生的風險等。2.患者自身糖調(diào)節(jié)能力：對就診的老年糖尿病患者，有條件時可與血糖檢測同步測定患者的血漿胰島素和/或C肽濃度，結(jié)合病程、血糖變化情況了解患者胰島β細胞分泌水平和胰島素抵抗程度。（一）、綜合評估的策略四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化3.是否合并高血壓、血脂異常、高尿酸血癥（或痛風）和肥胖：凡是老年人均應定期進行體重、腰圍、血壓測定，鼓勵患者學會自己觀察動脈搏動（橈動脈、足背動脈）和測量脈率。每年到醫(yī)療單位測定FPG、血脂4項、血尿酸，同時測定血肝腎功能指標，有條件者可測定血清白蛋白、電解質(zhì)、同型半胱氨酸水平，有助于為患者確定飲食食譜、制定綜合治療方案。4.并發(fā)癥和臟器功能：通過眼底檢查、足部10g尼龍絲檢測、尿微量白蛋白/肌酐比值測定、頸動脈/下肢動脈B超檢查等進行糖尿病并發(fā)癥的早期篩查，了解是否存在糖尿病并發(fā)癥及其損傷程度。根據(jù)既往病史、體征、相關(guān)檢查了解主要臟器功能是否存在異?；驖撛诘墓δ懿蝗ㄐ?、腦、肺、腎功能和胃腸道（應用阿司匹林者有無出血風險）。有無伴存影響壽命的惡性腫瘤、嚴重疾病，營養(yǎng)狀況如何（可借助微型營養(yǎng)評定簡表，MiNi簡表），有無肌少癥［可借助簡易五項評分問卷（SARC-F）量表］，評估預期壽命。鼓勵老年患者主動接受口腔檢查，及時防治牙齦病變和齲病。（一）、綜合評估的策略四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化5.患者的自我管理水平：從智能（文化水平、理解能力和智力測評）和體能（肢體運動的靈活度和耐力，握力器和6m折返走）方面判斷患者的跌倒和骨折風險；通過認知功能［借助簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（MoCA），老年失能評估量表］、精神狀態(tài)（老年抑郁量表）、視力和聽力損害程度、日常生活能力量表（ADL量表）的評估判斷患者的個人行動能力；從糖尿病知識獲取程度和自我健康需求判斷患者的自我約束力；從患者實際醫(yī)療需求和醫(yī)療經(jīng)費是否充足了解患者治病的財力（個人、家人和社會支持的總和）資源和社會支持力度。（一）、綜合評估的策略四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化1.早預防：預防需遵從“治未病”理念，積極進行糖尿病防治知識的學習和宣教，提倡健康生活方式，適度運動。特別是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血壓患者、高TG血癥患者、高胰島素血癥患者）應列為重點防治對象，做好糖尿病的一級預防。2.早診斷：2型糖尿病的發(fā)展可經(jīng)歷高胰島素-正常血糖的代償期、血糖輕度異常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖輕中度升高）及并發(fā)癥損害階段。鼓勵高?；颊叨ㄆ谶M行糖尿病篩查，早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風險，早開始保護自身?細胞功能。（二）、“四早”原則四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化3.早治療：包括及早開始治療性TLC、及時啟動降血糖藥物治療和適時開始胰島素治療。檢查發(fā)現(xiàn)FPG>6.1mmol/L、2hPG或隨機血糖>7.8mmol/L或HbA1c>6.0%，是開始通過TLC預防糖尿病的警示點。單純TLC可以使糖尿病的發(fā)病率減少40%~58%，雖然二甲雙胍、阿卡波糖和吡格列酮藥物干預研究分別降低糖尿病發(fā)病率77%、88%和54%；但上述藥物在老年糖尿病人群用于預防糖尿病的長期有效性和安全性尚待進一步驗證。4.早達標：老年糖尿病患者的個性化控制目標包括血糖和非血糖的其他代謝相關(guān)指標。已有研究顯示，對存在多項心血管危險因素的老年糖尿病患者，盡早綜合控制多重心血管危險因素達標方可早獲益。（二）、“四早”原則四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化老年糖尿病患者臨床表現(xiàn)存在更多的異質(zhì)性，在綜合評估的基礎上，診療策略的制定需“關(guān)注起點，平衡靶點”?；趯γ總€患者都力爭最優(yōu)化的治療和管理又避免過度醫(yī)療和規(guī)避治療風險的理念，并簡化分層，對老年患者血糖控制可參考如下標準（表4）：（三）、老年糖尿病患者個性化控制目標的制定四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化（1）HbA1c≤7.0%：相應FPG4.4~7.0mmol/L和2hPG<10.0mmol/L，目的是良好控制血糖以爭取長期獲益。適用于新診斷、短病程、自我管理能力強、醫(yī)療條件較好的患者，或是應用胰島素促泌劑或胰島素治療、能規(guī)避低血糖風險的老年患者。對于早發(fā)現(xiàn)血糖異常、早開始自我管理和治療的老年糖尿病患者有條件可以控制血糖至正常人水平，減少糖尿病并發(fā)癥風險。（三）、老年糖尿病患者個性化控制目標的制定四、老年2型糖尿病治療策略的優(yōu)化（2）HbA1c7.0%~<8.0%：對應的FPG<7.5mmol/L和2hPG<11.1mmol/L，作為最優(yōu)控制和可接受控制標準的中間調(diào)整階段，適用于自我管理能力欠佳或低血糖風險高的老年糖尿病患者。（3）HbA1c8.0%~8.5%：對應的FPG≤8.5mmol/L和2hPG<13.9mmol/L，適用于血糖控制有難度、從嚴格控制血糖獲益有限的糖尿病患者，側(cè)重于避免嚴重高血糖（FPG>16.7mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。（三）、老年糖尿病患者個性化控制目標的制定五、糖尿病教育和患者自我管理糖尿病的綜合治療包括糖尿病教育、患者自我管理和血糖監(jiān)測、飲食治療、運動治療和降糖藥物治療。前4項是糖尿病的基礎治療，降糖藥物是重要的支持治療。重視老年患者的糖尿病防治知識教育和具有老年人特色的管理是提高糖尿病治療水平的重要舉措。有研究顯示，加強糖尿病患者的入門教育和早期定位管理（固定醫(yī)療單位和醫(yī)生）有助于改善預后。這就需要提高不同分級診療機構(gòu)進行糖尿病防治和教育的能力、鼓勵和促進患者及家屬主動參與血糖管理。五、糖尿病教育和患者自我管理對初診或新就診的糖尿病患者，要盡可能清晰地告知患者糖尿病的性質(zhì)、危害、患者自我管理的重要作用，使患者能夠理解需長期管理（治療）的必要性，主動參與日常自我管理和定期醫(yī)療機構(gòu)的檢查評估。根據(jù)三級防治的原則，有針對性地講解糖尿病基本管理（飲食、運動、血糖監(jiān)測、健康行為）的要點和實施方法，血糖控制和并發(fā)癥防治的近期和遠期目標，日常生活中調(diào)整心態(tài)、皮膚護理、防跌倒、應激情況的自我救治等，使患者采取有利于疾病控制、改善不良結(jié)局的生活方式?？梢圆扇《喾N形式對糖尿病（及糖尿病前期）患者和家屬及可能罹患糖尿病的高危人群，進行糖尿病防治知識和自我管理方式的教育。（一）、糖尿病教育的目的和內(nèi)容五、糖尿病教育和患者自我管理為應用降糖藥治療的患者介紹藥物應用方法及注意事項，尤其是應用胰島素促泌劑和/或胰島素治療時防止低血糖發(fā)生的知識，有益于提高藥物治療的效果和患者依從性。對自我管理能力較強的患者，可告知在日常生活（飲食量、運動量）變換時，如何根據(jù)血糖監(jiān)測情況自己小劑量調(diào)整降糖藥量的技巧，以保持血糖穩(wěn)定、防止低血糖發(fā)生。吸煙可加重老年糖尿病患者血管病變、肺功能異常，要力勸戒煙。（一）、糖尿病教育的目的和內(nèi)容五、糖尿病教育和患者自我管理老年糖尿病患者（和/或家屬、照護者）自我管理主要涉及以下6個方面的內(nèi)容：（1）主動通過多種途徑進行防治糖尿病知識的自我學習。（2）在醫(yī)生指導下參與制定和實施有益于控制各項代謝指標的飲食和運動計劃。（3）有計劃地進行血糖、血壓、脈率、體重自我監(jiān)測并記錄，在此過程中學會分析影響自己血糖變化的因素（發(fā)現(xiàn)問題）并找尋（學習探討或與?？漆t(yī)護人員聯(lián)系）解決方法。（二）、老年糖尿病患者的自我管理和支持五、糖尿病教育和患者自我管理（4）關(guān)注和學習自己所用治療藥物的效用和副作用，服藥時間與起居和進餐的關(guān)系，按醫(yī)囑整理全天的服藥單，認真按時、按量服用，提高藥物治療效果。（5）定期到醫(yī)療機構(gòu)進行總體代謝指標的檢查和并發(fā)癥及臟器功能的評估，及時發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，學習心腦血管病變危急情況及低血糖的自我救治方法，降低嚴重醫(yī)療事件發(fā)生的不良后果。（6）老年退行性變化的自我評估和預防，涉及體能（聽力、視力、肢體運動）和智能（記憶力、識別能力、運算能力）的維護。（二）、老年糖尿病患者的自我管理和支持六、老年糖尿病的飲食管理進入老年后，人體代謝水平隨著年齡的增長而逐漸下降，同時運動機能也逐漸降低，導致肌肉逐年減少。一部分老年患者存在長期能量攝入超標的現(xiàn)象，表現(xiàn)為內(nèi)臟脂肪存儲過多、肌肉存量衰減型肥胖；另有部分老年患者因多種原因合并食欲減退、味覺或嗅覺異常、吞咽困難、口腔或牙齒等問題影響食物消化過程，導致體重過低和/或肌肉衰減癥的發(fā)生。飲食結(jié)構(gòu)單一、精制碳水化合物比例過大、進食方式欠合理的不良飲食習慣是造成血糖波動大、餐后高血糖的重要影響因素，而不恰當?shù)南拗骑嬍骋矔o老年糖尿病患者帶來額外的風險。六、老年糖尿病的飲食管理糖尿病的飲食管理應當保證所需能量供給、合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)（適當定量限制碳水化合物類食物供能比為50%~55%，多進食能量密度高且富含膳食纖維、升血糖指數(shù)低的全谷物食品，其中水果類約占5%~10%，蔬菜類能量比可忽略）和進餐模式（少吃多餐、慢吃、先湯菜后主食）。根據(jù)每個人對食物的代謝水平選擇適合的飲食結(jié)構(gòu)比，合并高TG血癥者需控制脂肪類食物（15%~20%）攝入，高尿酸血癥者需控制高嘌呤食物攝入（蛋白質(zhì)20%~25%），分配三大供能營養(yǎng)素所占比例，通過等能量（90kcal/份，1kcal=4.184kJ）食物換算表折算具體谷薯類、蛋白質(zhì)類和脂肪類食物的實重量并給出三餐分配建議。六、老年糖尿病的飲食管理推薦健康老年人蛋白質(zhì)攝入量1.0~1.3g·kg-1·d-1（理想體重，后同），患有急性或慢性疾病的患者1.2~1.5g·kg-1·d-1。對于尚未透析的老年慢性腎臟疾?。–KD）患者，建議為0.6~0.8g·kg-1·d-1。有嚴重疾病或顯著營養(yǎng)不良的老年人可能需要2.0g·kg-1·d-1蛋白質(zhì)。具體的配置要因人而異，適合老年人個體差異大的需求。用大豆蛋白替代某些動物蛋白可能會改善某些CVD危險因素，而腎功能沒有變化。與酪蛋白或大豆蛋白相比，乳清蛋白有更高的食物熱效應，更強的飽腹感并有益于降低餐后血糖。七、老年糖尿病的運動治療運動治療需要兼顧有助于血糖控制和保持良好的身體素質(zhì)（體質(zhì)量和靈活性）兩方面，適度的運動（兼顧工作、運動和休閑）較單純飲食控制更有益于老年人代謝和心理平衡的調(diào)整。老年患者的運動管理更需個體化。體能和智能水平正常者，選擇能進行、容易堅持的全身或肢體運動方式（快走、游泳、乒乓球、羽毛球、門球、廣播操、運動器械等）。結(jié)合輕、中度運動消耗量安排時間，提倡每日三餐后適量的近距離輕度活動，有利于緩解餐后高血糖。七、老年糖尿病的運動治療結(jié)合每周3~5次的體能和素質(zhì)鍛煉，增強體質(zhì)并保持人體靈活性，注意頸部關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕指多關(guān)節(jié)、脊柱多關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝趾多關(guān)節(jié)的適度、多方位活動，有助于防跌倒、防骨折。結(jié)合有計劃的抗阻運動，如對掌、舉重物、抬腿保持等可以幫助老年患者延緩肌肉的減少。肥胖者可通過適當增加有氧運動量消耗脂肪儲存。運動前需進行運動安全性評估，重點關(guān)注心腦血管和運動機能指標。運動前后應常規(guī)對鞋襪及足部進行檢查，應避免在高溫高濕的環(huán)境中進行運動。除急性心腦血管病、急性感染、重癥心肺肝腎功能不全、急性損傷等危重情況不宜運動外，處于疾病恢復期、慢性殘障狀態(tài)等的老年患者也鼓勵在可耐受時間段、相對固定體位進行四肢關(guān)節(jié)活動，有助于預防肌肉衰減癥及促進疾病的康復。八、老年糖尿病患者血糖的自我監(jiān)測自我血糖監(jiān)測（SMBG）是患者了解自己血糖控制狀態(tài)和提高自我血糖管理水平的必要措施，有助于促進血糖的理想控制。血糖監(jiān)測以三餐前（空腹）、餐后2h及晚睡前的7點血糖為標準模式，結(jié)合并記錄每餐攝入食物和餐后運動情況，分析血糖變化影響因素并修正不利于血糖控制的生活習慣。根據(jù)血糖控制情況和患者自我管理能力的提高，7點血糖可以根據(jù)治療對血糖監(jiān)測的需求采取多種組合（表5）。八、老年糖尿病患者血糖的自我監(jiān)測八、老年糖尿病患者血糖的自我監(jiān)測SMBG過程中需告知患者的注意事項：（1）需仔細閱讀血糖儀說明書，按照操作程序進行血糖測定。CGMS是通過葡萄糖傳感器測定皮下組織間液的葡萄糖，雖然這些檢測儀都做過系統(tǒng)校正，但與通常靜脈采血測定的血清血糖值還會有一定程度的誤差。建議在首次使用任一款血糖儀之初，有計劃地在靜脈測定血糖同時用自己的血糖儀測定血糖以做比較，了解大概的差值。（2）學習不同“點血糖”和“7點血糖”的控制標準，通過記錄自我測定的血糖數(shù)值可以計算TIR（是否>70%），了解自己血糖控制水平。（3）根據(jù)患者血糖控制水平，需要3~6個月到醫(yī)院測定HbA1c（有條件者加測糖化白蛋白），了解總體血糖控制情況，并與醫(yī)生交流，調(diào)整降糖治療方案。九、老年糖尿病的藥物治療糖尿病早期治療應以減輕胰島素抵抗為主，輔用非胰島素促泌劑降糖藥。胰島素分泌明顯不足階段，選用胰島素促分泌劑、必要時聯(lián)合基礎胰島素。胰島素缺乏為主時，以胰島素治療為主，輔用口服降糖藥。除降血糖之外有減輕體重、改善ASCVD、CKD發(fā)生和發(fā)展風險或心力衰竭需求時可優(yōu)先選擇二甲雙胍、GLP-1RA或SGLT-2i類藥物。根據(jù)患者就診時的血糖水平，以HbA1c檢測值為參考依據(jù)，建議在HbA1c<7.5%時，選擇單藥治療模式；在HbA1c≥7.5%時，選擇雙藥/三藥聯(lián)合治療模式；如HbA1c≥9.5%，需要考慮聯(lián)合胰島素治療。比較以往階梯式血糖控制模式，根據(jù)HbA1c水平分層、較早聯(lián)合治療的模式在總體血糖控制上效果更優(yōu)。（一）、降糖藥的選用原則九、老年糖尿病的藥物治療遇到新診斷或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c>9.5%，F(xiàn)PG>12mmol/L）、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術(shù)或應激狀態(tài)、應用拮抗胰島素作用的藥物（如糖皮質(zhì)激素）等特殊情況時，因存在明顯的胰島素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰島β細胞損傷的因素，需積極采用一天多次胰島素強化治療模式，解除β細胞糖毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調(diào)整或轉(zhuǎn)回常規(guī)治療模式；不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式（圖1）。（一）、降糖藥的選用原則九、老年糖尿病的藥物治療（一）、降糖藥的選用原則九、老年糖尿病的藥物治療1.二甲雙胍：二甲雙胍通過抑制肝糖原分解、增加葡萄糖無氧酵解等機制降血糖，對改善糖尿病預后也有確切效用。現(xiàn)有國內(nèi)外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥；也是老年糖尿病患者（無年齡限制）首選且可長期應用（除外腎功能不全）的降糖藥。雙胍類藥物本身沒有肝腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球濾過率（eGFR）在45~60ml·min-1·1.73m-2，則二甲雙胍應該減量，如果eGFR<45ml·min-1·1.73m-2二甲雙胍不推薦啟用，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2應停用。胃腸道反應大和體重較輕的老年患者需小劑量起步、逐漸增加至有效劑量（1000mg/d），老年患者推薦的最大劑量是2550mg/d。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療2.α-糖苷酶抑制劑：α-糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。通過抑制腸道糖苷酶的活性延緩糖類食物的吸收降低餐后血糖，單獨服用不會發(fā)生低血糖，并能改善其他降糖藥的低血糖風險，適用于以碳水化合物類食物為主要能量來源的中國老年糖尿病患者。該類藥物在餐中與第一口主食同服（或嚼服）藥效更好。伏格列波糖0.3mg、米格列醇100mg與阿卡波糖100mg，每日3次有相似的降糖效果。服藥后的胃腸道反應（腹脹、排氣增多）米格列醇和伏格列波糖較輕，采用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少胃腸道反應。有胃腸道疾病、功能障礙或手術(shù)史者不宜選用。阿卡波糖（300mg/d）和米格列醇（300mg/d）治療劑量降低體重的作用更強，可適用于需減輕體重的老年糖尿病患者。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療3.格列酮類：包括羅格列酮和吡格列酮，通過增加胰島素敏感性降血糖，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效，適用于新發(fā)、胰島素抵抗為主的老年糖尿病。單用不引發(fā)低血糖，有益于減慢心腦血管粥樣硬化性病變的進程；但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、加重骨質(zhì)疏松（骨折）的風險，應用于老年患者需評估利弊。老年糖尿病患者建議羅格列酮4~8mg/d、吡格列酮15~30mg/d。聯(lián)合二甲雙胍、GLP1-RA、SGLT-2i降糖治療，有助于增強療效、減輕格列酮類的副作用。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療4.SGLT-2i：通過抑制腎臟近曲小管鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）重吸收葡萄糖，增加尿液中葡萄糖排出，達到降低血糖的作用。SGLT-2i的降糖療效與二甲雙胍相當。抑制SGLT-2作用，在增加尿中葡萄糖排出的同時也增加水鈉和尿酸的排出，可減少人體總的葡萄糖負荷，減少內(nèi)臟脂肪（對骨骼肌影響小），減輕體重和降低血壓。我國已上市的達格列凈、恩格列凈和卡格列凈均在一系列心血管病和腎臟病結(jié)局的大型臨床研究中被證實，在具有心血管高危風險的2型糖尿病患者中可使MACE和心力衰竭住院率顯著下降。對于有糖尿病腎臟病變的患者，能減少蛋白尿的排出，使腎臟事件復合終點發(fā)生發(fā)展的風險顯著下降，已被各指南推薦為該類患者的首選用藥。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療5.GLP-1RA：GLP-1RA通過激活體內(nèi)胰高糖素樣肽-1受體（GLP-1R）發(fā)揮降糖效應，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能延緩胃排空，通過抑制食欲中樞減少進食量。GLP-1RA可降低空腹和餐后血糖，并有降低體重、血壓和TG的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者。應用于相同狀態(tài)的老年患者也有較好的療效和安全性。單獨使用GLP-1RA極少導致低血糖。目前國內(nèi)上市的GLP-1RA為艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、貝那魯肽、度拉糖肽（周制劑）和司美格魯肽（周制劑），均需皮下注射。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療6.DPP-4i：通過增加體內(nèi)自身胰高糖素樣肽-1（GLP-1）的水平改善糖代謝。降糖機制同GLP-1RA，降糖療效略弱于之。單獨應用不增加低血糖風險，對體重影響小，耐受性和安全性比較好，用于老年患者，甚至伴有輕度認知障礙的老年患者均有較多獲益，住院患者與胰島素聯(lián)合治療能進一步穩(wěn)定血糖并能減少胰島素用量。目前在國內(nèi)上市的DPP-4i為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀，降血糖效應相近。DPP-4i通過增加餐時胰島素分泌、延緩胃排空降低餐后血糖，近期研究未見胰腺炎風險增加。心血管安全性研究未見心血管事件和相關(guān)死亡的風險增加，仍需注意因心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療7.磺酰脲類：通過促進胰島β細胞釋放胰島素降低血糖，降糖效果較強，與藥物有劑量相關(guān)效應，也受胰島β細胞功能的影響，在β細胞功能殆盡時會有繼發(fā)性藥物失效。已有研究發(fā)現(xiàn)，格列美脲等通過與胰島素靶細胞膜的糖基化磷脂酰肌醇（GPI）-蛋白結(jié)合，側(cè)路調(diào)節(jié)胰島素受體后效應，改善胰島素的效用，與胰島素聯(lián)合應用可減少胰島素用量并有利于血糖控制。如果服藥劑量與飲食量不匹配，會引發(fā)低血糖甚至嚴重低血糖昏迷。對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對更大，其中格列本脲的低血糖風險最大，加之對心臟缺血預適應作用的影響，不宜用于老年患者。除低血糖外，磺酰脲類藥物有增加體重的副作用。對于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺酰脲類藥物，或根據(jù)血糖譜的特點選擇中短效的磺酰脲類藥物。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療8.格列奈類：為非磺酰脲類短效胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期較短，需餐前服用。在相同降糖效力的前提下，格列奈類藥物低血糖的風險較磺酰脲類藥物低。我國上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。瑞格列奈（從膽汁排出）和那格列奈在慢性腎功能不全的患者不用減量，米格列奈不用于eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的患者。該類藥物的副作用主要是進餐后或下餐前低血糖、體重增加，需注意防范。在合并用藥時需注意藥物相互影響。瑞格列奈、那格列奈主要通過細胞色素酶P450系列酶代謝，如同時應用CYP2C8和CYP3A4抑制劑（氯吡格雷、吉非貝齊、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素等）或誘導劑（利福平等）可增強（引發(fā)低血糖）或抑制（促發(fā)高血糖）瑞格列奈的作用，臨床需關(guān)注血糖監(jiān)測。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療9、胰島素：胰島素是最強效的降血糖藥物，為嚴重高血糖患者挽救生命的必需品，但其引發(fā)低血糖和長期過量應用增加體重的副作用在降糖治療中必須關(guān)注。老年人在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險。自我管理水平較好、胰島素治療模式簡化（單用長效）可降低老年患者低血糖風險。與人胰島素相比，胰島素類似物發(fā)生低血糖的風險性相對低，尤其是基礎（地特胰島素、甘精胰島素、德谷胰島素）胰島素。開始胰島素治療時務必對患者進行胰島素注射方法和低血糖防治的宣教，完善血糖自我監(jiān)測的管理計劃。發(fā)生低血糖多是飲食量、運動量和胰島素用量三點的平衡被打亂。胰島素治療中注意體重控制，劑量不宜>50U/d。（二）、各類降糖藥物應用注意點九、老年糖尿病的藥物治療選擇治療方案后，療效觀察和后續(xù)的治療調(diào)整是重要的環(huán)節(jié)。制定進一步的隨診觀察計劃、注重患者的實效教育、改進與患者和/或家屬溝通方式、了解患者生活方式（飲食、運動）、SMBG情況、用藥依從性等。根據(jù)病情變化每3~12個月檢測HbA1c和需觀測的代謝指標，到相對固定的診所復診（定期定點），及時調(diào)整治療、不斷優(yōu)化管理水平，是提高總體血糖控制達標率的有效措施。（三）、降糖藥物應用后的療效評估和劑量調(diào)整十、老年糖尿病心血管危險因素的防治采用合格的上臂式家用自動電子血壓計，結(jié)合家庭、診室坐位血壓測量獲取2次以上血壓值進行評估，老年高血壓的診斷標準與中青年相同（表6）。（一）、合并高血壓的管理十、老年糖尿病心血管危險因素的防治一般情況下，老年糖尿病合并高血壓的血壓控制目標為<140/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），已有糖尿病腎臟病變（DKD）或合并腎損傷者血壓控制標準調(diào)整到<130/80mmHg，但血壓不宜低于110/60mmHg，有腦梗死、長期血壓控制不良的老年患者血壓<150/80mmHg即可。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥是老年糖尿病患者首選和基礎用降壓藥。（一）、合并高血壓的管理十、老年糖尿病心血管危險因素的防治高TG血癥和低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥是糖尿病最常見的血脂異常類型，血清LDL-C和非HDL-C與動脈粥樣硬化關(guān)聯(lián)更多。對合并ASCVD相關(guān)疾病或檢測指標異常的糖尿病患者，LDL-C需要降低至<2.6mmol/L（100mg/dl），有其他心腦血管病變因素存在者（高危）LDL-C應<1.8mmol/L（70mg/dl），未能達此標準者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應該長期服用他汀類藥物。如他汀類單藥不能使LDL-C達標時，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑依折麥布5~10mg/d。（二）、血脂異常的管理十、老年糖尿病心血管危險因素的防治單純糖尿病合并高尿酸血癥，血尿酸控制在正常（<420μmol/L）即可，如合并心血管和腎臟病變，血尿酸需降至<360μmol/L（對于有痛風發(fā)作的患者，血尿酸<300μmol/L）。老年糖尿病患者血尿酸干預治療切點：血尿酸>420μmol/L，生活方式（低嘌呤飲食、戒煙酒、多飲水）未能控制達標者，應該服用降尿酸藥物。老年人推薦服用抑制嘌呤合成類藥物（別嘌呤醇、非布司他），小劑量起始，逐步降低血尿酸水平至目標值。如用促尿酸排出的藥物苯溴馬隆，需注意關(guān)注腎功能的變化和堿化尿液。（三）、控制高尿酸血癥十、老年糖尿病心血管危險因素的防治50%以上的老年糖尿病患者超重或肥胖，體重的管理以適中為好（BMI20~<25kg/m2），老年糖尿病患者的腰圍測量較BMI更能反映體脂沉積和胰島素抵抗情況。老年2型糖尿病患者高血壓及其他代謝異常的控制標準見表7。（四）、體重管理十一、糖尿病急性并發(fā)癥DKA是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，老年糖尿病患者發(fā)病后病死率高（5%~16%）。DKA常呈急性發(fā)病。疑有DKA的患者要進行血糖、尿素氮/肌酐、血清酮體、電解質(zhì)、血滲透壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿酮體、血氣分析、心電圖等檢查。DKA的治療原則為盡快糾正酮癥/酸中毒和水電解質(zhì)失衡，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。治療時糾正糖毒性（終止酮體生成），大多數(shù)DKA患者需要接受靜脈胰島素治療，直到酮癥糾正。糾正容量缺失需靜脈補給生理鹽水，補液過程中要注意對患者心臟、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)狀況進行評估以防止補液過多。DKA患者常有嚴重鉀缺乏，需要適度補鉀治療。根據(jù)酸中毒情況酌情小劑量靜脈給予5%碳酸氫鈉液，維持pH在7.0以上。（一）、DKA十一、糖尿病急性并發(fā)癥HHS是老年糖尿病的嚴重急性并發(fā)癥之一，其病死率高達50%，高老齡重癥患者可達67%，遠高于DKA。大多數(shù)HHS患者有多尿、煩渴、虛弱、視物模糊和精神狀態(tài)進行性下降病史。病情加重后主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀和體征，如淡漠、嗜睡、定向力障礙、幻覺、昏迷和病理征陽性。HHS的實驗室診斷參考標準：（1）血糖≥33.3mmol/L；（2）有效血漿滲透壓≥320mmol/L；（3）血清HCO3-≥18mmol/L或動脈血pH≥7.30；（4）尿糖呈強陽性，而血清酮體及尿酮體陰性或為弱陽性；（5）陰離子間隙<12mmol/L。（二）、HHS十一、糖尿病急性并發(fā)癥HHS的治療主要包括糾正脫水和降低血糖，同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以及去除誘因和治療并發(fā)癥。糾正脫水時補液速度先快后緩（1h輸入生理鹽水1~1.5L，速度為15~20ml·kg-1·h-1），避免引發(fā)腦水腫和心力衰竭而增加死亡風險。與靜脈補液同時應用胰島素治療。使用原則與治療DKA大致相同，降糖速度不宜過快，當血糖降至16.7mmol/L時，應減慢胰島素的滴注速度同時續(xù)以葡萄糖溶液靜脈滴注，并不斷調(diào)整胰島素用量和葡萄糖濃度，使血糖維持在13.9~16.7mmoL/L，直至HHS高血糖危象的表現(xiàn)消失。（二）、HHS十一、糖尿病急性并發(fā)癥老年糖尿病患者都應進行低血糖風險評估，制定個體化的治療方案，將低血糖風險降至最低。糖尿病前期發(fā)生的反應性低血糖，以飲食結(jié)構(gòu)、分餐調(diào)整為主，必要時輔用糖苷酶抑制劑。對應用有發(fā)生低血糖傾向降糖藥的老年糖尿病患者和陪伴，需進行預防和處理低血糖的知識宣教，鼓勵SMBG，爭取早發(fā)現(xiàn)、早處置，避免嚴重低血糖的傷害。有中重度低血糖發(fā)生、糖尿病病程長且并發(fā)癥和合并癥多、臟器功能不全、自理能力差、預期壽命有限的老年患者血糖控制標準需放寬，嚴防低血糖再發(fā)。（三）、糖尿病相關(guān)低血糖十一、糖尿病急性并發(fā)癥（三）、糖尿病相關(guān)低血糖十二、糖尿病慢性并發(fā)癥1.老年2型糖尿病心腦血管病變的綜合防治：多重心血管危險因素共存，加之增齡效應，缺血性心腦血管病變是老年2型糖尿病患者的主要致亡原因，在我國，卒中比冠心病危害更大。美國10年預防研究和瑞典研究結(jié)果分別顯示，多因素綜合優(yōu)質(zhì)管理可以降低心腦血管病變的死亡率，甚至獲得與正常人群相似的死亡、心肌梗死及卒中風險。國內(nèi)外指南將動脈粥樣硬化性腦心血管?。ˋSCCVD）的防治策略定義為：一級預防為預防發(fā)生ASCCVD；二級預防為防止已發(fā)生的臨床ASCCVD事件再發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量。（一）、糖尿病大血管病變十二、糖尿病慢性并發(fā)癥（1）老年糖尿病合并CVD的綜合管理：伴發(fā)高血壓、高LDL-C血癥者可加重CVD的發(fā)生和發(fā)展。應每年評估CVD的風險因素。多因素綜合優(yōu)質(zhì)管理（控制“四高”及抗血小板聚集治療）可顯著改善CVD和死亡風險。伴有多支冠狀動脈（冠脈）病變者，可出現(xiàn)無癥狀心肌梗死、非典型心力衰竭、心源性猝死等嚴重心血管事件。合并ASCCVD者，或無禁忌證時優(yōu)先選擇聯(lián)合GLP-1RA、SGLT-2i類降糖藥。（一）、糖尿病大血管病變十二、糖尿病慢性并發(fā)癥（2）老年糖尿病合并腦血管病的綜合防治：確診糖尿病的老年患者均需對腦血管病變的風險因素進行評估。腦梗死的一級預防包括生活方式管理和戒煙，控制血壓、血糖、LDL-C在理想水平。腦梗死二級預防，LDL-C需控制在<1.8mmol/L。血壓不宜控制過嚴，<150/85mmHg亦為可接受標準，待病情穩(wěn)定后逐步調(diào)整血壓到<140/80mmHg。在飲食管理的基礎上，單藥或聯(lián)合兩種以上非胰島素促泌劑治療的老年患者，力爭HbA1c<7.0%